青光眼濾過術(shù)后濾過泡的形態(tài)觀察

嚴(yán)冬 張寶瑩 劉宏偉

青光眼濾過術(shù)是臨床常見的抗青光眼手術(shù)方式之一。目前常選擇傳統(tǒng)的小梁切除術(shù)和非穿透小梁手術(shù)。術(shù)后眼壓的控制均依賴于建立和長期維持有功能的外流濾過道，濾過道既包括結(jié)膜下的濾過泡，也包括淺層鞏膜瓣下的引流通道內(nèi)口。濾過泡是濾過道的重要組成部分，是臨床上最直觀的體征，會直接影響手術(shù)的成敗。在濾過手術(shù)早期，術(shù)眼的眼壓一般處于正常范圍內(nèi)，僅靠眼壓不能很好預(yù)測術(shù)眼的濾過功能，需要同時(shí)分析各種不同形態(tài)的濾過泡，利于臨床醫(yī)師對手術(shù)效果作出準(zhǔn)確的判斷，給予相應(yīng)處理。筆者就目前國內(nèi)外有關(guān)活體濾過泡的觀察方法的文獻(xiàn)資料供同行參考［3］。

1 共焦顯微鏡活體觀察濾過泡組織學(xué)演變過程

青光眼濾過術(shù)后濾過道的維持實(shí)際就是傷口的修復(fù)過程，但與其他手術(shù)后盡一切方法促進(jìn)傷口盡快愈合不同，青光眼濾過手術(shù)的失敗源于手術(shù)切口的修復(fù)過程。共焦顯微鏡引用到對濾過泡組織的觀察中，將濾過泡分為有功能組、無功能組。術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用絲裂霉素的有功能組利用共焦顯微鏡對患者濾過泡區(qū)的結(jié)膜上皮和上皮下纖維結(jié)締組織進(jìn)行對比觀察。研究結(jié)果顯示，有功能組濾過泡的結(jié)膜和角膜上皮完整。在這完整的上皮細(xì)胞間，存在著許多與裂隙燈顯微鏡下觀察到的微囊結(jié)構(gòu)相對應(yīng)的充滿液體的光學(xué)透亮區(qū)，而無功能組濾過泡，雖然其結(jié)膜和角膜上皮結(jié)構(gòu)也接近正常組織，但很少能在其上皮細(xì)胞間發(fā)現(xiàn)液性光學(xué)透亮區(qū)，即使在裂隙燈顯微鏡下可見到微囊狀組織，其圖像也均呈現(xiàn)致密結(jié)構(gòu)，這些致密纖維組織激發(fā)了濾過泡的包裹化過程。術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用絲裂霉素的有功能組患者，其結(jié)膜上皮間微囊的表面上皮層中出現(xiàn)一些小點(diǎn)狀高反光結(jié)構(gòu)，而結(jié)膜下組織疏松，出現(xiàn)更大范圍的光亮區(qū)。

共焦顯微鏡觀察活體濾過泡組織結(jié)構(gòu)與眼壓狀態(tài)和裂隙燈顯微鏡下所見濾過泡形態(tài)的相互關(guān)系。不同功能狀態(tài)的濾過泡，與其上皮間及基質(zhì)內(nèi)均可發(fā)現(xiàn)微囊結(jié)構(gòu)，且在晚期成功濾過泡中表現(xiàn)更為明顯。相關(guān)的組織病理學(xué)研究結(jié)果證實(shí)這種上皮間微囊結(jié)構(gòu)主要出現(xiàn)在濾過泡功能過強(qiáng)的泡組織中。術(shù)后早期小梁狀的基質(zhì)結(jié)構(gòu)?？深A(yù)示較好的濾過功能，此種結(jié)構(gòu)多出現(xiàn)在術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用絲裂霉素的患眼中，晚期濾過泡表現(xiàn)為網(wǎng)狀基質(zhì)結(jié)構(gòu)，這可能是切口修復(fù)過程中的共同表現(xiàn)。

2 裂隙燈顯微鏡觀察

早期濾過泡形態(tài)與術(shù)后中期(1～12個(gè)月)眼壓水平顯著相關(guān)，早期結(jié)膜上皮下的微囊結(jié)構(gòu)預(yù)示較好的手術(shù)效果，螺旋狀血管的出現(xiàn)預(yù)示濾過泡的包裹化和較高的眼壓水平。螺旋狀血管是一種侵襲性的傷口愈合過程，術(shù)后早期出現(xiàn)螺旋狀血管預(yù)示濾過泡的包裹現(xiàn)象且再次證明為成纖維細(xì)胞在泡包裹化過程中的重要作用。

3 超聲活體顯微鏡(UBM)觀察

John等根據(jù)UBM圖像將小梁切除術(shù)后濾過泡分為三型，功能良好的濾過泡:圖像中可以呈現(xiàn)由濾過泡至前房的房水通路和濾過泡腔;無功能濾過泡:濾過道內(nèi)口阻塞，無濾過泡腔;功能尚可的濾過泡:處于兩型間狀態(tài)的濾過泡，利用此種分類法可使86%的患者眼壓控制狀態(tài)與濾過泡圖像一致，對濾過泡功能的判斷有較高的敏感性和特異性［1］。

4 相干光斷層掃描成像技術(shù)(OCT)

最近，Singh等首次報(bào)道應(yīng)用OCT對青光眼小梁切除術(shù)后濾過泡的形態(tài)進(jìn)行定性分析，以增強(qiáng)對濾過泡動能的理解和指導(dǎo)臨床醫(yī)師根據(jù)OCT圖像了解濾過泡狀態(tài)，從而及時(shí)作出相應(yīng)的處理。觀察的指標(biāo)包括濾過泡高度、壁的厚度、壁內(nèi)是否存在囊狀空隙、是否存在微囊結(jié)構(gòu)、表層鞏膜瓣下與其下鞏膜組織的貼附情況及外流通道的內(nèi)口狀態(tài)。分析結(jié)果顯示，由OCT監(jiān)測所確定的濾過泡高度與裂隙燈顯微鏡觀察的分類系統(tǒng)中對泡的高度的分類有較好的一致性。成功濾過泡腔多呈小的低回聲區(qū)，而包裹的濾過泡則多表現(xiàn)為較大的低回聲區(qū)。通過對濾過道內(nèi)口的觀察，可以明確地分析出手術(shù)失敗的原因［2］。

綜上所述，目前有多種方法對濾過泡進(jìn)行觀察，每種方法都有其特點(diǎn)及弊端，因此仍需學(xué)者深入研究。

［1］張揚(yáng)，趙家良，楊淵筌.明暗光線下超聲活體顯微鏡檢查在發(fā)現(xiàn)前房角關(guān)閉中的的作用.中華眼科雜志，2009，45(12):8-13.

［2］朱丹，梁遠(yuǎn)波，段室初，等.GDx、Vcc、HRT-Ⅱ及 Stratus OCT 在青光眼診斷與隨訪中的應(yīng)用.中國實(shí)用眼科雜志，2008，26(2):126-131.

［3］葛堅(jiān).我國近五年青光眼臨床與基礎(chǔ)研究進(jìn)展.中華眼科雜志，2005，41(12):710-716.