臨床用藥風險分析

石壬偉(江蘇常州市第七人民醫(yī)院藥學科，常州 213011)

藥品有雙重性，一方面保障人類健康，另一方面也可導致藥品不良反應(ADR)或藥源性疾病(不合理用藥)，即存在藥品的“風險”。ADR存在已知和未知的(受臨床試驗所限上市研發(fā)階段未發(fā)現(xiàn)的新的ADR)，ADR是藥品本身存在的風險，可預知的，但同時也存在藥品的外在風險［1］，包括不合理用藥、用藥差錯、認知局限、藥品質(zhì)量問題等。國家在法律上對控制用藥風險予以規(guī)定，《藥品管理法》指出:“保障人體用藥安全，維護人民身體健康和用藥的合法權(quán)益”?！夺t(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》指出:“促進臨床科學、合理用藥的藥學技術(shù)服務”，“開展合理用藥為核心的臨床藥學工作”。有關(guān)文獻報道［2］，據(jù)WHO統(tǒng)計在發(fā)展中國家進行的調(diào)查顯示，住院患者藥品不良反應的發(fā)生率為10%～20%，有5%的患者是因藥品不良反應而住院，全世界三分之一死亡病例的死因不是疾病本身而是不合理用藥造成的。因此，促進合理用藥，消除用藥隱患關(guān)系到患者的切身利益，是每個醫(yī)務人員的職責?，F(xiàn)就我院臨床用藥過程中存在的風險進行分析，以期引起臨床重視。

1 資料與方法

1.1 資料來源

收集我院出院病歷和處方分析中存在的各類用藥風險隱患，查閱藥品質(zhì)量管理規(guī)范差錯記錄和臨床藥師相關(guān)查房記錄。

1.2 方法

依據(jù)《臨床用藥須知》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、藥品說明書及有關(guān)文獻報道;結(jié)合臨床診斷，對用藥全過程予以藥學評價，包括醫(yī)生開方(不合理用藥、書寫錯誤)、藥師配方發(fā)藥(審方、取藥、寫用法、告知患者)、護士給藥(溶媒、藥液濃度、給藥途徑、給藥速度)及醫(yī)務人員和患者的安全用藥意識。

2 結(jié)果

用藥風險存在于醫(yī)師處方、藥師配方、護士給藥、患者自身用藥等多個環(huán)節(jié)，部分醫(yī)務人員及患者的用藥安全意識亟待加強。

3 分析和討論

3.1 處方因素

3.1.1 不合理使用抗生素:(1)濫用抗生素:患者，男，64歲，肺膿腫，住院65 d。反復更換并重復使用抗生素品種達8種，涉及品種為頭孢他定、阿奇霉素、頭孢吡肟、依替米星、氟康唑、洛美沙星、頭孢美唑、替硝唑。整個抗生素用藥過程長達2個月，未根據(jù)藥敏選用抗生素，長期無原則使用多個品種的抗生素，致使患者先后分別對阿奇霉素、頭孢他定產(chǎn)生耐藥性，并導致先后發(fā)生二次霉菌感染，即使藥敏顯示對阿奇霉素耐藥，也未及時停藥，且停藥數(shù)日后又再使用。臨床濫用抗生素，加重了患者的病情，延長了病程。(2)違反抗生素使用原則:患者，男，46歲，左尺骨骨折，術(shù)前予5%葡萄糖注射液500 mL+頭孢哌酮/舒巴坦鈉4.0 g靜脈滴注預防感染，術(shù)后繼續(xù)給藥。圍手術(shù)期給藥，預防感染骨科手術(shù)應針對革蘭陽性菌應選擇第1代頭孢菌素。頭孢哌酮/舒巴坦鈉有可能引起維生素K的缺乏，致凝血障礙，手術(shù)后有出血傾向的患者應盡量避免應用，且患者閉合性骨折屬無菌性炎癥，無使用抗生素指征。(3)抗生素劑量過大，療程過長易導致 ADR:患者，男，81歲，予0.9%氯化鈉注射液250 mL+頭孢他定3.0 g靜脈滴注。給藥劑量明顯偏大，為防止發(fā)生ADR，建議臨床改為頭孢他定2.0 g給藥。老年人肝腎功能減退，65歲以上老年患者應減至正常劑量的2/3～1/2。又如患者，男，86歲，膽道感染，三聯(lián)使用抗生素頭孢吡肟、依替沙星、替硝唑。其中頭孢吡肟、依替沙星給藥時間分別長達26 d和16 d。頭孢吡肟為廣譜抗生素，長期應用易引起菌群失調(diào)，導致霉菌感染;而依替沙星長時間使用對老年人的腎功能損害更大。

3.1.2 安全給藥意識薄弱，隱含用藥風險:(1)忽視藥品不良反應:盡管我院開展 ADR監(jiān)測工作已有5年之久，但臨床對ADR防范意識仍有待加強。臨床藥師在臨床查房中發(fā)現(xiàn)，1例患者使用抗感染藥物后出現(xiàn)體溫升高，而撤藥后體溫恢復正常，疑是藥物熱反應，但臨床未予報告?；純?，11月，因喘息性支氣管炎入院，予5%葡萄糖注射液250 mL+頭孢他定0.5 g靜脈滴注，1日2次，用藥期間患兒出現(xiàn)大便次頻、黃稀水樣等腹瀉癥狀。經(jīng)臨床分析上述不良反應癥狀和頭孢他定有關(guān)聯(lián)，即更換抗生素為頭孢呋辛鈉。頭孢呋辛鈉屬頭孢菌素類抗生素，同樣也可引起腹瀉，藥品對患兒造成危害并未消除。(2)忽略過敏史:患者對青霉素、左氧氟沙星、阿奇霉素、對乙酰氨基酚過敏，但臨床在治療過程中卻忽略患者過敏史，予葡萄糖氯化鈉注射液250 mL+左氧氟沙星0.3 g靜脈滴注，導致患者出現(xiàn)胸悶、氣喘等ADR癥狀，危害到患者的安全。(3)特殊人群使用禁用藥品，兒童激素使用比例高:調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，有妊娠期婦女在產(chǎn)前分別使用了左氧氟沙星和地西泮的現(xiàn)象，會對胎兒造成潛在的危害。左氧氟沙星影響兒童骨骼發(fā)育，地西泮有致新生兒窒息、抑制代謝的損害。1例哺乳期婦女，分別予頭孢他定、甲硝唑預防感染，甲硝唑說明書提示本品動物實驗有致突變作用，可通過乳汁影響嬰兒，哺乳期應禁用。在門診兒科兒童上呼吸道感染處方中存在著突出問題，患兒較多使用糖皮質(zhì)激素，達73%，有過度使用的趨勢。兒童大腦皮層未發(fā)育成熟，易在患病時出現(xiàn)高熱，患者希望盡快退熱，醫(yī)生為了控制體溫，有時就盲目使用了激素。但糖皮質(zhì)激素對病原菌并無控制作用，由于其能降低機體的防御功能，反而使?jié)撛诟腥静≡顢U散，以致增加治療難度，甚至造成嚴重后果［3］。(4)隨意改變給藥途徑:慶大霉素注射液霧化吸入，慶大霉素注射液應只限于肌內(nèi)注射和靜脈注射。慶大霉素有耳腎毒性，改變用藥途徑，一旦發(fā)生ADR，易發(fā)生糾紛，給患者造成損害，也給醫(yī)院帶來損失。有報道案例，患者［4］被診斷為卡他性中耳炎，醫(yī)師用慶大霉素注射液8萬U+地塞米松注射液5 mg+注射用糜蛋白酶800 U滴耳，后出現(xiàn)頭暈、頭重腳輕癥狀。后經(jīng)判決構(gòu)成三級醫(yī)療技術(shù)事故，構(gòu)成十級傷殘。藥品說明書是經(jīng)國家批準的法律文書［5］，包含有藥品安全性、有效性的重要科學依據(jù)、結(jié)論和信息，用以指導安全合理使用藥品，負有法律責任。超過說明書規(guī)定用藥，隱含的風險不可忽視，醫(yī)療事故鑒定是以說明書為準，法院按說明書判案，患者依據(jù)說明書投訴，臨床在超越說明書給藥時，要權(quán)衡利弊，同時給予患者必要的知情權(quán)，以降低用藥風險。

3.1.3 不合理的藥物配伍:藥物的相互作用:患者，男，62歲，哮喘，予5%葡萄糖注射液500 mL+左氧氟沙星0.4 g;5%葡萄糖注射液250 mL+氨茶堿0.5 g靜脈滴注。氨茶堿給藥劑量個體差異大，需監(jiān)測血藥濃度，以調(diào)整氨茶堿劑量。但我院限于條件限制，尚不能開展此項工作，2藥應避免配伍，因左氧氟沙星屬氟喹諾酮類藥物，對肝細胞色素P450酶系統(tǒng)有抑制作用，合用左氧氟沙星影響氨茶堿的代謝，使氨茶堿血藥濃度增加，增加氨茶堿的心臟毒性，易發(fā)生ADR。

3.2 藥師配方發(fā)藥

藥師發(fā)藥環(huán)節(jié)包括了審方、取藥、寫用法、告知患者等多個環(huán)節(jié)，藥師作為為患者服務的最終環(huán)節(jié)，如果只是照方發(fā)藥，不考慮藥品的劑量、禁忌、不良反應，也不考慮患者的個體情況，就有可能導致調(diào)劑風險。如因藥品擺放位置改變，藥師粗心大意，憑習慣印象按原位置取藥;藥名或患者名字相似的情況下，取錯藥、交待不清，造成誤服誤用，給患者帶來危害。因此，培養(yǎng)藥師良好的工作習慣、衛(wèi)生習慣、學習習慣和交流習慣，是提高藥學人員綜合素質(zhì)的重要手段［6］。

3.3 護士給藥

護士直接照顧患者，幫助患者用藥，護士給藥過程的正確與否，關(guān)系到患者的用藥安全。其中，靜脈給藥方式要予特別注意，據(jù)統(tǒng)計［7］，臨床上輸液不良反應較多發(fā)生在2種藥物交替使用過程中。某患者在連續(xù)靜脈滴注頭孢哌酮/舒巴坦鈉和依替米星時，臨床藥師發(fā)現(xiàn)護士在操作過程中有誤，說明書寫明頭孢哌酮/舒巴坦鈉與氨基糖苷類(依替米星)有物理配伍禁忌，應使用不同的靜脈輸液管或先于0.9%氯化鈉注射液沖洗，同時2種藥物給藥間隔盡可能長些。但護士往往忽視了這個環(huán)節(jié)，臨床藥師及時進行藥學干預，防止可能產(chǎn)生的用藥風險。護士在給藥前應仔細閱讀藥品說明書，防止用藥錯誤，關(guān)注是否有過敏史，關(guān)注患者的既往病史，護士在減少用藥錯誤中應起到重要作用。患者，女，66歲，有高血壓、2型糖尿病史，因肺部感染予5%葡萄糖注射液100 mL+頭孢美唑1.5 g靜脈滴注，1日2次。結(jié)果因使用溶媒不當致患者血糖升高，查患者并沒有使用胰島素導致的低血糖出現(xiàn);護士未嚴格查對患者的原患疾病狀況，使患者受到危害。

3.4 患者自身用藥誤區(qū)

有很多患者認為“好藥”就是貴藥，“補藥”多吃也無害;事實上“好藥”應是對病情有最佳療效的藥物，大劑量的“補藥”也可引起不良反應。有的患者自行增減藥物，加大劑量，造成不良反應。門診1例男性患者，72歲，曾因上呼吸道感染服用頭孢拉定膠囊，服藥2日后看效果不明顯，自行加倍劑量，造成急性腎小管壞死。此外醫(yī)藥廣告的宣傳也往往導致患者接受錯誤的藥物信息，造成對患者的用藥誤導。

4 對策

為降低用藥風險，有必要對藥品予以風險管理。通過對藥品的風險管理，進一步促進臨床合理用藥，開展臨床藥學服務是一個切入點。

4.1 開展藥學監(jiān)護，通過藥學干預提高藥物治療效果

我院血液透析患者80%接受抗高血壓藥治療，但僅有20%的患者血壓得到控制，仍有大部分患者收縮壓大于140 mmHg，舒張壓大于90 mmHg。主要原因是選擇藥物不合理、藥物配伍不合理、重復用藥。曾有1例女性血液透析伴高血壓患者(有心律不齊)一次性服用7種抗高血壓藥，其中包括對心臟有抑制作用的酒石酸美托洛爾片(倍他樂克)，導致心力衰竭來院搶救。部分血液透析患者往往對透析比較重視，而忽視控制血壓，用藥依從性差。用藥依從性包括劑量依從性和給藥次數(shù)依從性，其好與差直接影響治療效果［8］。我院臨床藥師與血液透析科醫(yī)師合作，開展藥學監(jiān)護對終末期腎病血液透析伴高血壓患者降壓效果觀察。藥學干預前對影響患者高血壓的因素進行分析，評估藥物治療存在的問題，從藥學角度參與降血壓用藥方案的討論，將醫(yī)學知識和藥學知識有機結(jié)合，選擇針對患者個體的給藥方案。同時通過藥學監(jiān)護建立藥師和血液透析患者的聯(lián)系，與患者接觸承擔指導患者安全合理用藥的義務。通過藥學監(jiān)護提高了藥學監(jiān)護組的降壓效果，減少腦心血管疾病的發(fā)生，提高血液透析患者的生存率。經(jīng)統(tǒng)計藥學監(jiān)護組治療3個月后，患者血壓(平均值)收縮壓由158 mmHg下降至139 mmHg，舒張壓由95 mmHg下降至84 mmHg;非藥學監(jiān)護組患者血壓(平均值)收縮壓由156 mmHg下降至 152 mmHg，舒張壓由 96 mmHg下降至 93 mmHg。藥學監(jiān)護組和非藥學監(jiān)護組比較，有顯著性差異(P＜0.05)。

4.2 跟蹤用藥的全過程，防范和減少藥品不良反應的發(fā)生

臨床藥師憑借自身的優(yōu)勢深入到臨床，參與藥物治療，可最大限度地發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑差錯，阻止藥物不合理使用對患者造成的可能危害，減少和預防 ADR的發(fā)生?；颊?，男，47歲，有青霉素過敏史，因上呼吸道感染予左氧氟沙星0.3 g溶于5%葡萄糖注射液250 mL中靜脈滴注，在滴注10 min時患者輸液穿刺處出現(xiàn)靜脈炎，而根據(jù)治療需要，臨床要求繼續(xù)使用左氧氟沙星。臨床藥師經(jīng)分析認為由于液體中左氧氟沙星濃度偏高，可能導致靜脈炎，建議左氧氟沙星0.3 g溶于5%葡萄糖注射液500 mL中靜脈滴注，同時注意控制滴速，結(jié)果未再有靜脈炎發(fā)生?；颊?，女，71歲，因高血壓、腦梗塞入院，有2型糖尿病史，用藥予長春西汀20 mg溶于0.9%氯化鈉注射液250 mL中靜脈滴注。臨床藥師在查房中發(fā)現(xiàn)輸液中長春西汀濃度為0.08 mg·mL-1，大于 0.06 mg·mL-1。根據(jù)長春西汀說明書當長春西汀給藥濃度大于0.06 mg·mL-1時有可能導致溶血;且長春西汀輔料里含有山梨醇，可在體內(nèi)轉(zhuǎn)換為肝糖原，影響血糖，存在用藥風險。醫(yī)師接受了臨床藥師提出的調(diào)整用藥方案的意見，避免可能發(fā)生的不良反應。

4.3 開展藥學健康教育，促進合理用藥

藥學健康教育是以傳播、教育、干預為手段，以幫助個體和群體合理用藥為目標，以保障人民健康為目的［9］。通過對患者有關(guān)合理用藥的健康教育，改變患者以往不良的用藥習慣和不正確的用藥觀念，藥師與患者共同防范，才能走出用藥誤區(qū)，使各個環(huán)節(jié)都能合理用藥。藥師在門診咨詢用藥時發(fā)現(xiàn)時常有部分糖尿病患者，雖然具有應用胰島素的指征，但其中不少患者卻認為使用胰島素會“成癮”，一旦應用終身不能停止。藥師適時向患者說明，在適當?shù)臅r候應用胰島素會使病情得到滿意的控制;即便使用胰島素，部分患者在應用一段時間后仍可改用口服降糖藥，消除了患者的疑慮，提高患者用藥的依從性，使血糖得到有效控制提高生活質(zhì)量和死亡率，避免因給藥不及時造成患者疾病的進一步發(fā)展，而給患者帶來傷害。

通過適當?shù)乃帉W干預，發(fā)現(xiàn)、解決、預防潛在或?qū)嶋H存在的用藥問題，同時向醫(yī)生、患者提供充分的藥物信息;了解患者(病情)，關(guān)注患者(病情、心情)，支持患者(參與決策、配合治療)，服務患者(個體化、個性化)，全方位降低用藥風險，最終使患者用藥安全、有效、經(jīng)濟、適當。

［1］ 陳易新.對實施藥品風險管理的思考［J］.中國藥房，2010，21(2):97.

［2］ 錢之玉.藥品不良反應概念［J］.中國執(zhí)業(yè)藥師論壇，2002，2(1):33.

［3］ 錢之玉.藥理學進展［M］.南京:東南大學出版社，2005:429.

［4］ 孫安修.用藥糾紛［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:53.

［5］ 劉麗萍，陳玉玲，謝 進，等.關(guān)于沒有經(jīng)過許可或藥品說明書以外用藥問題的探討［J］.中國藥房，2008，19(25):1935.

［6］ 李 靜，孫 偉，劉云愛，等.培養(yǎng)藥師良好藥學習慣的實踐與體會［J］.中國藥房，2008，19(2):160.

［7］ 申國慶.從我院藥品不良反應報告分析談臨床用藥監(jiān)護的重要性［J］.江蘇藥學與臨床研究，2006，14(1):50.

［8］ 李春媛.哮喘患者的藥學監(jiān)護［J］.中國醫(yī)院用藥評價與分析，2008，8(5):399.

［9］ 李 東，謝守霞，肖永新，等.藥學健康教育［J］.中國藥業(yè)，2006，15(20):1.