淺析髖膝關節(jié)置換術后深靜脈血栓的預防

喬艷琴

深靜脈血栓形成(DVT)是最常見的并發(fā)癥，隨著手術技術的不斷成熟，越來越多的患者接受了髖膝關節(jié)置換術，髖膝關節(jié)置換術能夠有效緩解患者的疼痛、矯正畸形，重建一個接近正常功能的關節(jié)，改善患者的生活質量，護理人員必須了解DVT的有關知識，掌握其預防措施，更好地適應醫(yī)學的發(fā)展。

1 DVT癥狀的觀察及護理

1.1 臨床癥狀 下肢深靜脈血栓可分為遠端DVT(腓靜脈血栓形成)和近端DVT(包括腘靜脈、股靜脈和髂靜脈)，近端DVT大多由腓靜脈血栓發(fā)展而來的，臨床癥狀主要為腿疼，患肢無力、腫脹和壓痛，常見體征有下肢水腫，腫脹的平面和程度與受累靜脈、血栓大小和形成速度有關。治療DVT關鍵是早期診斷、早期治療。遠端DVT起病多隱匿，可無自覺癥狀或只有患肢輕度疼痛和沉重感，逐漸出現膝關節(jié)以下腫脹，腓腸肌深壓痛或Homan征為其重要體征。急性近端DVT可出現高熱，下肢明顯疼痛、腫脹，而且由于靜脈壓短期內明顯升高，可出現皮膚輕度發(fā)紺、皮下靜脈擴張和皮下瘀點。臨近體表的DVT，有時可捫到靜脈內的條索狀血栓。累及股髂靜脈且進展迅速的近端DVT可導致下肢靜脈回流嚴重受限，伴動脈痙攣，可出現患肢劇痛、嚴重腫脹、蒼白或發(fā)紺［1］。

1.2 臨床護理 護理人員要重視患者的主訴，注意觀察雙下肢有無色澤、溫度的改變，有無水腫、淺靜脈怒張和肌肉深壓痛，必要時測量兩下肢相應平面的周徑并記錄，若同一部位周徑之差大于0.5 cm時，應及時通知醫(yī)師;每日做1次小腿腓腸肌的捫診檢查，如有壓痛，可做腓腸肌局部壓痛(Homan)試驗或Neuhof試驗，陽性者可提示腓腸肌靜脈叢有血栓形成。注意觀察臨床癥狀，重視體檢，結合各種檢查，獲得早期診斷［2］。

2 DVT機械預防及護理

2.1 充氣壓力泵 充氣壓力泵是單室或多室纏繞在下肢的充氣壓力裝置，可分別對小腿、大腿及足部施加連續(xù)或間斷性的壓力。增加小腿肌肉固有的收縮功能，促使血液回流，刺激內源性纖溶活性，快速充氣可保證靜脈系統的最大流量和峰值。

2.2 等級彈力襪 應用彈力襪，加上適當抬高患肢，并結合預防性的藥物(如低分子肝素、腸溶阿司匹林)，能顯著減少下肢深靜脈血栓形成的機會，從而也避免了危險的肺栓塞并發(fā)癥的發(fā)生;穿著彈力襪時注意大小合適，精確的尺寸測量是使用彈力襪的先決條件，醫(yī)用彈力襪應在早晨起床后穿著，夜間休息時脫下。將醫(yī)用彈力襪外翻至腳踝處，從腳尖向腳跟依次套入，以保持腳趾良好的活動。

2.3 早期鍛煉 腿部肌肉尤其比目魚肌和腓腸肌存在許多靜脈竇，這些靜脈內的血液幾乎只有依靠肌肉泵的作用才能向心回流，仰臥時這種情況更為突出，因此易發(fā)生DVT。髖關節(jié)置換術后DVT高發(fā)期是術后1～4 d，而膝關節(jié)置換術最易在術后24 h發(fā)生。護理人員需鼓勵患者主動被動活動。術后定時更換體位，早期活動，早期進行肌肉收縮，有利于靜脈的回流。術后6 h麻醉作用消失，指導患肢行股四頭肌等長收縮鍛煉，足的背伸、足跖屈、足趾活動。術后應抬高患肢20°～30°，下肢遠端高于近端。避免膝下墊枕，過度屈髖，影響靜脈回流［3］。

3 DVT藥物預防及護理

3.1 藥物預防 常用藥物即肝素、華法林抗凝藥物，降低血液粘滯性，預防血栓形成。低分子肝素(LMWH)生物利用度高達90%以上(普通肝素為30% ～40%);與血漿蛋白、血管內皮細胞和血細胞結合少，半衰期為普通肝素的4倍，這些特性使低分子肝素使用時的個體間差異減少，對大部分患者可使用同一劑量，1～2次/d，無需實驗室監(jiān)測。在應用肝素時應監(jiān)測凝血酶原時間，嚴重肝腎功能不全者不能用，LMWH應用時要注意觀察有無過敏反應［2］。

3.2 口服藥物 最常見的藥物華法林，為維生素K拮抗藥，口服3～5 d，才可達到理想的抗凝療效。華法林最大的優(yōu)點是廉價，服用方便。缺點是起效慢，有出血傾向，須監(jiān)測血藥濃度。有學者主張應用低劑量(2.5～10 mg)至術后3 d達到治療劑量。即不影響其遲發(fā)的抗凝療效，又可減少出血并發(fā)癥。

4 小結

DVT發(fā)生的主要原因為凝血機制活化導致的血液高凝狀態(tài)、靜脈血流的瘀滯和靜脈內膜損傷。髖部損傷患者屬于高齡，常合并多系統多器官的生理性退變或器質性病變，而使血液處于高凝狀態(tài)，全麻可使紅細胞變形性減弱，血液粘稠度增高;正常的靜脈血流對活化的凝血因子起稀釋和清除作用，當下肢血流緩慢或瘀滯時，局部的凝血酶聚集，凝血酶將不溶性的纖維蛋白原變成纖維蛋白導致血栓形成，髖膝關節(jié)病損術前，下肢活動減少，心肺及血管瓣生理功能退變或器質性病變，胸腔負壓減少及心輸出量減少，靜脈回流減慢，手術中長時間仰臥，麻醉使周圍靜脈擴張，肌肉松馳，止血帶的應用引起血流緩慢、瘀滯均可使血流處于相對緩滯狀態(tài)，導致靜脈血栓形成;髖膝關節(jié)手術時，術中體位過度旋轉、屈曲、下肢過度牽拉而間接損傷血管壁，使鄰近的血管受到間接損傷，都容易導致深靜脈血栓形成。術中骨水泥的熱損害，術野炎癥刺激或高滲造影劑的直接損害血管壁均會導致下肢深靜脈血栓形成［4］。護士應熟悉DVT的發(fā)病機制、高危因素及臨床表現，通過術前評估、術后密切觀察及功能指導，可有效降低術后DVT的發(fā)生率。

［1］沈延東，高齡髖關節(jié)置換術后深靜脈血栓形成的防治.實用骨科雜志，2006，12(2):108-109.

［2］王東民，術后深靜脈血栓形成和肺栓塞的防治.中華骨科雜志，2005，25(7):418-419.

［3］張春梅，人工全髖關節(jié)置換術后下肢深靜脈血栓形成的預防及護理.護理研究，2005，19(8):1619-1620.

［4］王映潔，髖膝關節(jié)置換術后深靜脈血栓形成的預防及護理進展，護理實踐與研究，2010，7(3):98-101.