對(duì)1例支氣管擴(kuò)張癥患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

劉康 蔣旭梅 匡衛(wèi)江 王元春

（贛州市第五人民醫(yī)院藥劑科，江西 贛州 341000）

為了深入貫徹落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配備適當(dāng)數(shù)量的臨床藥師，臨床藥師應(yīng)當(dāng)全職參與臨床藥物治療工作，對(duì)患者進(jìn)行用藥教育，指導(dǎo)患者安全用藥。我院通過規(guī)范化培訓(xùn)的臨床藥師于2011年5月開始深入臨床，加入由醫(yī)師和護(hù)士組成的臨床治療團(tuán)隊(duì)，開展臨床合理用藥工作，為醫(yī)護(hù)人員和患者提供用藥咨詢，受到醫(yī)師和患者的好評(píng)。本文是臨床藥師參與一例支氣管擴(kuò)張癥患者治療的實(shí)踐，主要對(duì)患者進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)、用藥教育等，供廣大臨床藥師共同探討、交流，以達(dá)到互相提高、合理用藥的目的。

1 病例資料

患者，男，58歲，因“咳嗽，咳黃膿痰，咯血5天”入院。3個(gè)月前出現(xiàn)咳嗽，咳黃痰，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行抗感染治療后好轉(zhuǎn)（用藥不詳），此次于5天前開始咳嗽，咳黃膿痰，突發(fā)大咯血，為鮮紅色，約200 mL，乏力，伴胸悶，無胸痛、發(fā)熱，為明確診斷，進(jìn)一步治療，求治我院。既往無高血壓、冠心病、糖尿病、結(jié)核病史，否認(rèn)藥物過敏和藥物不良反應(yīng)史。入院查體：體溫36.7℃，呼吸22次/min，脈搏80次/min，血壓126/89 mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，慢性消瘦病容，神志淡漠，雙肺呼吸音弱，聽診雙肺可聞及干濕性啰音，杵狀指(+)，雙下肢輕度凹陷性水腫。輔助檢查：CT顯示，右下及左肺野見斑片狀、磨玻璃樣模糊影，肺紋理粗亂，肺野透亮度增高，考慮支氣管擴(kuò)張并感染；心電圖示，竇性心動(dòng)過速，肺型P波(右房大)，ST-T改變；心臟彩超示，右房擴(kuò)大，右室肥大；血常規(guī)，中性粒細(xì)胞百分比為89.1%。入院診斷：支氣管擴(kuò)張癥并感染，慢性肺源性心臟病。

2 用藥情況

根據(jù)患者的病情變化，先后使用了注射用頭孢哌酮/他唑巴坦鈉、注射用頭孢他啶、環(huán)丙沙星注射液、硫酸阿米卡星注射液抗感染；微量泵泵入垂體后葉素注射液收縮肺小動(dòng)脈、肺毛細(xì)血管止血；在抗感染的基礎(chǔ)上靜滴氨茶堿注射液擴(kuò)張支氣管，改善氣流受限，霧化吸入氨溴索注射液清除氣道分泌物；口服氫氯噻嗪片、氨苯蝶啶片緩解心肺壓力和雙下肢水腫癥狀。

3 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

藥師通過與患者交流，結(jié)合檢查結(jié)果及病例資料、臨床診斷、初始治療方案，制訂初步藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃，主要監(jiān)護(hù)抗感染藥物、止血藥物、祛痰藥物、利尿藥等藥物間相互作用和不良反應(yīng)等。

3.1 抗感染藥物使用的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

支氣管擴(kuò)張是指感染、理化、免疫或遺傳等原因引起支氣管壁肌肉和彈力支撐組織的破壞而引起的直徑＞2 mm的近端支氣管不正常擴(kuò)張。感染被認(rèn)為是支氣管擴(kuò)張發(fā)病的最主要原因，致病菌以革蘭陰性菌為主，尤其是以銅綠假單胞菌為主[1]，所以在未獲得痰培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果前，選用了主要針對(duì)革蘭陰性菌的抗菌藥物注射用頭孢哌酮/他唑巴坦鈉2.5 g，靜滴，q8h，聯(lián)合環(huán)丙沙星注射液0.4 g，靜滴，qd，抗感染治療。臨床藥師分析認(rèn)為：患者有咯血，使用頭孢哌酮/他唑巴坦可能會(huì)減弱止血藥物的作用，加重出血。因頭孢哌酮分子結(jié)構(gòu)中有N-2甲基硫四氮唑側(cè)鏈，該側(cè)鏈在肝臟可被代謝成二聚體，從而干擾谷氨酸的代謝[2]，可引起低凝血酶原癥或血小板減少而導(dǎo)致嚴(yán)重出血[3]，同時(shí)在膽汁中濃度較高，主要經(jīng)肝膽系統(tǒng)排泄[3]，致腸道藥物濃度升高，殺死腸道大腸桿菌，減少維生素K合成，凝血因子合成受阻，造成凝血機(jī)制障礙，從而擾亂凝血機(jī)制，導(dǎo)致出血。建議停用注射用頭孢哌酮/他唑巴坦鈉，改用注射用頭孢他啶1.5 g，靜滴，q8h。醫(yī)師采用了建議。

治療第3天，患者咳嗽，咳痰，咯血癥狀明顯好轉(zhuǎn)；血常規(guī)：中性粒細(xì)胞百分比為86.2%；痰培養(yǎng)提示：銅綠假單胞菌，同時(shí)藥敏試驗(yàn)提示對(duì)頭孢哌酮/他唑巴坦鈉、頭孢吡肟、頭孢他啶、環(huán)丙沙星、美洛西林、哌拉西林、阿米卡星、卡那霉素敏感。

第5天，患者咳嗽，痰量減少，無黃膿痰；血常規(guī)：中性粒細(xì)胞百分比為78.1%，但出現(xiàn)夜間興奮、失眠等中樞神經(jīng)癥狀。臨床藥師認(rèn)為：出現(xiàn)興奮、失眠等，可能與環(huán)丙沙星有關(guān)。環(huán)丙沙星為氟喹諾酮類抗菌藥物，據(jù)報(bào)道，氟喹諾酮類藥物對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）的γ-氨基丁酸（GABA）和N-甲基D-天冬氨酸（NMDA）受體有直接作用，氟喹諾酮類藥物與腦內(nèi)GABAA受體結(jié)合，從而阻滯抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，導(dǎo)致CNS興奮[4]。抗菌藥物治療3～5天后，根據(jù)治療效果再評(píng)價(jià)，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，建議停用環(huán)丙沙星注射液，改用阿米卡星注射液(患者腎功能正常)降階梯繼續(xù)抗感染治療，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)患者聽力和腎功能。最終醫(yī)師采納了建議，改用阿米卡星注射液0.4 g，靜滴，qd。

第7天，患者偶有咳嗽，咳白痰，無夜間興奮、失眠等中樞神經(jīng)癥狀。

3.2 止血藥物使用的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

咯血是支氣管擴(kuò)張常見的癥狀，50%～70%有不等程度的咯血，除行支氣管動(dòng)脈栓塞（BAE）治療肯定有效外，垂體后葉素縮血管藥物亦為理想的止血藥物[5-6]。臨床醫(yī)師選用垂體后葉素8 U，加入5%葡萄糖注射液500 mL中靜滴，bid。臨床藥師認(rèn)為：垂體后葉素止血效果呈劑量依賴性，若應(yīng)用劑量過小、速度過慢，則達(dá)不到有效血藥濃度，不能發(fā)揮應(yīng)有的治療作用，若速度過快、劑量過大則會(huì)引起不良反應(yīng)[7]?；颊哂懈哐獕汉吐苑卧葱孕呐K病病史，大劑量使用會(huì)增加心肌梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，使血壓升高，不利于止血，同時(shí)對(duì)胃腸道平滑肌的作用會(huì)引起腹痛、便意等不適。建議使用微量泵輸注垂體后葉素。微量泵可滿足不同輸液對(duì)壓力的要求，不會(huì)因患者姿勢(shì)、體位的變換及情緒的變化而影響輸液速度致有效濃度的變化，使給藥始終維持在設(shè)定的速度，保持恒定的治療效果，避免了因藥物濃度改變產(chǎn)生不良反應(yīng)，且減少了靜脈穿刺的次數(shù)，減輕了對(duì)機(jī)體的刺激[8]，減少了輸液量也減輕了患者的心肺負(fù)擔(dān)。醫(yī)師采納了藥師的建議，給予垂體后葉素8U，加入5%葡萄糖液注射液20 mL中，以4 mL/h的速度持續(xù)靜脈泵入。同時(shí)藥師向患者及家屬說明方法及目的，交待注意事項(xiàng)，消除緊張、焦慮、恐懼等負(fù)面情緒，以積極的態(tài)度接受治療，防止自行調(diào)節(jié)。并建議護(hù)士，在治療中經(jīng)常巡視病房、觀察患者病情及微量泵工作情況，詳細(xì)記錄在應(yīng)用垂體后葉素期間的不良反應(yīng)。

3.3 擴(kuò)張支氣管及祛痰藥物的用藥監(jiān)護(hù)

患者咳嗽、咳黃膿痰，除控制感染外，使用支氣管擴(kuò)張劑改善氣流受限和清除氣道分泌物也是治療支氣管擴(kuò)張癥重要的措施。醫(yī)師選用氨茶堿注射液，靜滴，臨床藥師在查房過程中密切關(guān)注氨茶堿注射液的滴注速度，因?yàn)椴鑹A的毒性常在血藥濃度達(dá)到15～20 μg/mL時(shí)出現(xiàn)，但在血清濃度并不高的用藥初期，個(gè)別患者也可出現(xiàn)惡心、嘔吐、易激動(dòng)、心律失常等癥狀，嚴(yán)重者可致休克，這種現(xiàn)象主要與給藥速度過快有關(guān)，所以要提醒護(hù)士在滴注氨茶堿時(shí)，用藥初期和末期滴速均要慢。因患者有慢性肺源性心臟病，為減少輸液量，避免增加心肺負(fù)擔(dān)，同時(shí)防止病情惡化，促使痰液清除，醫(yī)師給予黏痰溶解劑氨溴索霧化吸入，有效降低了痰液黏度，使痰液易于咳出，從而加速了患者臨床癥狀和體征的緩解以及疾病的恢復(fù)。環(huán)丙沙星與茶堿類合用，競(jìng)爭(zhēng)細(xì)胞色素P450結(jié)合部位，致使茶堿肝清除明顯減少，血藥濃度升高，出現(xiàn)茶堿中毒癥狀[9]。臨床藥師建議：必要時(shí)監(jiān)測(cè)氨茶堿的血藥濃度，使氨茶堿血藥濃度維持在治療水平，防止氨茶堿中毒。

3.4 利尿藥物的監(jiān)護(hù)

由于患者有胸悶伴乏力、雙下肢輕度凹陷性水腫等肺心病癥狀，為減輕心臟負(fù)荷，臨床醫(yī)師選擇了小劑量聯(lián)合應(yīng)用氫氯噻嗪25 mg/d和氨苯蝶啶50～100 mg/d，逐漸增加劑量直至尿量增加。臨床藥師提醒醫(yī)師，為防止電解質(zhì)紊亂，應(yīng)定期檢測(cè)電解質(zhì)。臨床藥師每日隨訪患者，觀察癥狀的改善情況，病情一旦控制，要關(guān)注患者是否停用利尿藥，防止引起不良反應(yīng)。

3.5 病程的監(jiān)護(hù)

咯血患者多心情緊張，精神壓力大，對(duì)所患的疾病產(chǎn)生恐懼，這些常可加重咯血。因此，應(yīng)多與患者溝通，消除患者的顧慮和壓力，使心情放松。同時(shí)應(yīng)絕對(duì)臥床休息，協(xié)助患者患側(cè)臥位，以壓迫止血[10]?；颊哂悬S膿痰，咳痰無力，為促進(jìn)痰液引流，控制反復(fù)感染，指導(dǎo)患者采取不同的體位引流，讓病變部位處于高位，使痰液順流至氣管，間歇做深呼吸后用力咳嗽；同時(shí)由外向內(nèi)，由下向上輕拍背部，以利引流，每日 2～4次，每次15～30 min[11]。如果引流過程中出現(xiàn)咯血、疲勞等不適感，應(yīng)立即停止。

4 出院用藥及健康教育

入院第15天，患者病情穩(wěn)定。醫(yī)師給予出院帶藥治療，出院帶藥為口服藥頭孢克肟分散片、氨溴索片。臨床藥師對(duì)患者進(jìn)行出院藥學(xué)教育，并建議患者多食蛋類、奶類、動(dòng)物內(nèi)臟、瘦肉等高蛋白食物，忌食刺激粗糙、質(zhì)硬食物，禁止吸煙，可適量鍛煉，生活要有規(guī)律，保證睡眠，以防受涼感冒等。

5 小結(jié)

通過分析臨床藥師對(duì)一例支氣管擴(kuò)張癥患者的全程藥學(xué)服務(wù)，可以認(rèn)識(shí)到臨床藥師所提供的藥學(xué)監(jiān)護(hù)主要在于如何避免藥物的相互作用、根據(jù)藥物動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)選擇合適的藥物、減少藥物不良反應(yīng)以及實(shí)現(xiàn)個(gè)體化給藥。

作為臨床藥師，應(yīng)該及時(shí)、準(zhǔn)確、全面地掌握藥學(xué)知識(shí)與信息，同時(shí)擁有良好的與醫(yī)護(hù)人員溝通的技巧，以積極的態(tài)度深入臨床參與藥物治療。臨床藥師必須提高自身的應(yīng)用藥學(xué)知識(shí)，利用文獻(xiàn)檢索，全面提高藥學(xué)新知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高對(duì)藥物信息的掌握和運(yùn)用能力。掌握各科疾病常用藥物的臨床藥理、藥動(dòng)學(xué)、生物利用度、藥物相互作用、個(gè)體用藥方案、治療藥物濃度監(jiān)測(cè)，為臨床醫(yī)師在制定治療方案時(shí)提供有利的藥學(xué)依據(jù)。

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