鼻內(nèi)鏡下鼻淚管阻塞激光疏通術(shù)的遠(yuǎn)期療效觀察

劉文祥 楊華 彭濤 何明 謝川

·臨床研究·

鼻內(nèi)鏡下鼻淚管阻塞激光疏通術(shù)的遠(yuǎn)期療效觀察

劉文祥 楊華 彭濤＊何明 謝川

目的探討鼻內(nèi)鏡下鼻淚管阻塞的有效治療方法。方法用帶針芯的淚道套管針按常規(guī)淚道插管術(shù)，自上淚點插至鼻淚管阻塞處，拔出針芯，輸入磷酸鈦氧鉀激光導(dǎo)光纖維，發(fā)射激光，氣化疏通淚道。鼻內(nèi)鏡直視下，同期處理引起鼻淚管阻塞的鼻腔、鼻竇原發(fā)病變。結(jié)果各種原因所致的鼻淚管阻塞139例(158只眼)，其中單純淚管阻塞96例(107只眼)、慢性淚囊炎33例(39只眼)、淚道置管術(shù)后再阻塞10例(12只眼)。一次性手術(shù)成功137只眼，治愈率86.7%。結(jié)論鼻內(nèi)鏡下激光淚道疏通術(shù)治療鼻淚管阻塞，可同期處理引起鼻淚管阻塞的鼻腔、鼻竇原發(fā)疾病。對提高遠(yuǎn)期療效有獨特優(yōu)點，方法簡便，適應(yīng)證廣，組織損傷小，面部無瘢痕，有推廣運用價值。(中國眼耳鼻喉科雜志，2011，11：39-41)

鼻內(nèi)鏡； 鼻淚管阻塞； 激光疏通

淚道激光疏通術(shù)是20世紀(jì)90年代運用于治療鼻淚管阻塞的新方法，具有手術(shù)成功率高、簡單易行、患者痛苦小、術(shù)后不留瘢痕等優(yōu)點，已在國內(nèi)外眼科臨床推廣運用；但由于遠(yuǎn)期療效不確定，復(fù)發(fā)率高，不容易被患者及眼科醫(yī)師所接受。用鼻內(nèi)鏡技術(shù)單純處理引起鼻淚管阻塞的鼻腔、鼻竇原發(fā)病變，也不能徹底解決鼻淚管阻塞。只有先處理鼻腔、鼻竇病變，接著行激光淚道疏通術(shù)，二者結(jié)合，對提高遠(yuǎn)期療效，降低復(fù)發(fā)率具有重要意義。我科采用鼻內(nèi)鏡下鼻淚管阻塞激光疏通術(shù)治療鼻淚管阻塞139例，取得滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2005年9月至2009年5月門診、住院共收治鼻淚管阻塞患者139例(158只眼)，其中男性17例(21只眼)、女性122例(137只眼)；年齡7～85歲，平均48歲；病程3個月至51年。單純鼻淚管阻塞96例(107只眼)，慢性淚囊炎33例(39只眼)，淚道置管術(shù)后再阻塞10例(12只眼)。術(shù)前常規(guī)鼻內(nèi)鏡檢查,能發(fā)現(xiàn)影響淚道生理引流功能的鼻腔、鼻竇明顯病變。對鼻內(nèi)鏡下無陽性體征者，詳細(xì)詢問既往有鼻病或鼻部手術(shù)史者，酌情行鼻冠狀位CT掃描，發(fā)現(xiàn)鼻腔、鼻竇隱蔽病變。無鼻病或鼻病史21例；有鼻病或鼻病史118例，其中各種類型鼻炎76例，病理性鼻中隔偏曲15例，各型鼻竇炎27例。鼻源性因素造成的鼻淚管阻塞占84.8%。

1.2 設(shè)備與材料 國產(chǎn)磷酸鈦氧鉀(kalium tilaryl phosphate, KTP)淚道激光治療機(jī)、治療杯、無菌棉球、一次性5 mL及1 mL注射器、消毒計量金屬米尺、淚點擴(kuò)張器、7號淚道沖洗針、9號空心淚道激光套針、史托斯鼻內(nèi)鏡及全套攝錄顯示系統(tǒng)、配套手術(shù)器械、動力系統(tǒng)等。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前充分掌握手術(shù)適應(yīng)證，排除影響手術(shù)療效的眼部、眼周急性炎性反應(yīng)、占位病變及全身疾病。常規(guī)沖洗淚道，排除上淚道阻塞病變，確定是單純鼻淚管阻塞或是慢性淚囊炎。對于慢性淚囊炎患者，術(shù)前用新鮮自制術(shù)前沖洗液(生理鹽水10 mL、0.2%甲硝唑5 mL、慶大霉素8萬U、地塞米松5 mg)行上淚道沖洗至無膿性分泌物后再行激光手術(shù)[1]。術(shù)前3 d常規(guī)滴妥布霉素眼液。有鼻病者術(shù)側(cè)鼻腔噴霧曲安奈德噴鼻劑，必要時請鼻科、呼吸內(nèi)科會診，用藥物充分控制單純性鼻炎、變應(yīng)性鼻炎、化膿性鼻竇炎等可逆性鼻腔鼻竇病變。對影響淚道生理引流功能的鼻腔、鼻竇不可逆病變，先在鼻內(nèi)鏡下予以處理,如行下鼻甲黏骨膜下剝離術(shù)、等離子消融術(shù)、鼻中隔偏曲矯正術(shù)、鼻竇開放術(shù)等，接著行鼻內(nèi)鏡下激光淚道疏通術(shù)。

1.4 手術(shù)方法 患者仰臥位，以1%丁卡因滴術(shù)眼做結(jié)膜淚道黏膜表面麻醉，間隔5 min 1次,共2次。用1%丁卡因1 mL做淚道沖洗，并保留其在內(nèi)起表麻作用，以減輕淚道插管時所引起的疼痛。特別敏感者可用1%利多卡因做滑車下神經(jīng)及眶下神經(jīng)麻醉。術(shù)側(cè)鼻腔交替噴霧1%麻黃堿、丁卡因，間隙5 min,共3次。淚道擴(kuò)張器擴(kuò)張上淚小點，然后用帶針芯的淚道探針采用常規(guī)淚道插管術(shù)[2]的方法，從上淚小點插入至鼻淚管阻塞處，測量套針露出淚小點以上的垂直距離并用黑絲線打結(jié)標(biāo)記。拔出針芯，插入激光導(dǎo)光纖維，以輸出功率5～8 W進(jìn)行連續(xù)擊射。同時輕輕推進(jìn)探針，激光發(fā)射至阻力消除并有落空感后，抽出導(dǎo)光纖維。再插入針芯，在鼻內(nèi)鏡下清晰可見套針垂直下行于鼻淚管開口處，拔出針芯。用10 mL生理鹽水沖洗淚道，確認(rèn)淚道通暢后，將配好的0.2 mg/mL絲裂霉素C 2 mL注入探針，邊注射邊緩慢抽出套針到阻塞部位以上2 mm處，再下行探針至下鼻道頂端鼻淚管開口處。留置探針20 min。邊退針，邊用新鮮自制術(shù)后沖洗液(生理鹽水10 mL、慶大霉素8萬單位、地塞米松5 mg、α-糜蛋白酶5 mg)沖洗淚道。針退至阻塞部位以上2 mm處，再下行套針至鼻淚管開口處。鼻內(nèi)鏡直視下見套針剛退出鼻淚管下口0.5 mm以上，于下鼻道側(cè)壁前中部嵌緊含四環(huán)素可的松眼膏的明膠海綿，邊退針，邊注入加熱而不燙(加熱的眼膏先滴于手背感溫)的四環(huán)素可的松眼膏于整個淚道。術(shù)后口服抗生素及糖皮質(zhì)激素3 d。術(shù)后第3天抽出明膠海綿，沖洗淚道。鼻腔使用減充血劑和含激素的噴鼻劑[3]，術(shù)眼滴妥布霉素或地塞米松眼液。定期鼻腔清理，沖洗淚道。此后每隔5 d沖洗淚道1次，連續(xù)3～5次。再囑患者每半月復(fù)查1次，隨訪半年至1年。對術(shù)后沖洗不通暢或通而不暢者可用淚道擴(kuò)張法擴(kuò)張淚道后，淚道內(nèi)注入四環(huán)素可的松眼膏，直到痊愈。未愈病例酌情重復(fù)激光治療或做淚囊摘除或淚囊-鼻腔吻合術(shù)。

1.5 并發(fā)癥及處理 鼻內(nèi)鏡下激光淚道疏通術(shù)無明顯并發(fā)癥。2例術(shù)中假道形成,原因為鼻淚管阻塞部位長或多次探通后探針達(dá)到該部位時引導(dǎo)光纖的探針管有可能向較軟的正常部位偏斜，因而在空心探針引導(dǎo)光纖時應(yīng)熟悉淚道探通的正確方向。用力要適當(dāng)，以剛好達(dá)到阻塞處為宜[4]。避免并發(fā)癥的發(fā)生。8例少量鼻出血多為探針損傷鼻黏膜所致，局部滴呋喃西林麻黃堿滴鼻液很快達(dá)到止血效果。6例出現(xiàn)淚小點周圍水腫，可能是淚道沖洗過多，或因激光輸出功率過大，套針未到阻塞部位啟動激光產(chǎn)生熱燒灼所致。術(shù)眼滴妥布霉素或地塞米松眼液，很快恢復(fù)正常淚道功能。

1.6 療效評定標(biāo)準(zhǔn)[5]激光疏通治療后，無溢淚、溢膿，淚道沖洗通暢無反流1個月以上和(或)連續(xù)5次淚道沖洗均通暢為治愈；溢淚癥狀有不同程度減輕，溢膿癥狀消失，淚道沖洗鼻咽部有水，仍有部分液體反流為好轉(zhuǎn)；仍溢淚、溢膿，淚道沖洗不通暢為未愈。

2 結(jié)果

本組病例一次性治愈137只眼，治愈率86.7%；9只眼(5.6%)好轉(zhuǎn)，總有效率(治愈和有效)為92.4%，未愈12只眼。未愈12只眼于手術(shù)半個月后重復(fù)激光疏通治療，其中3只眼經(jīng)再次激光疏通痊愈。多次激光疏通治療無效9只眼為70歲以上老年，病史超過10年，因其淚囊擴(kuò)張、彈性差，淚囊功能遲緩，影響排淚或淚囊黏膜增生、肥厚，勸其做淚囊鼻腔吻合或淚囊摘除術(shù)。

3 討論

鼻淚管阻塞是眼科常見病，雖不嚴(yán)重，但長期溢淚、溢膿給患者帶來極大不便，影響生活質(zhì)量，給內(nèi)眼手術(shù)造成潛在威脅。鼻外徑路淚囊-鼻腔吻合術(shù)，效果肯定，但手術(shù)過程復(fù)雜，組織損傷大；改道后的淚液引流于中鼻道，不符合淚液生理引流通道，且顏面留有瘢痕；淚點可能移位，內(nèi)眥韌帶被切斷以及眼輪匝肌部分損傷[6]，無法同期處理影響淚液生理引流的鼻腔、鼻竇病變；術(shù)后無法徹底清理造孔吻合處血痂、囊泡、新生肉芽等增生組織，影響遠(yuǎn)期療效，且單純鼻淚管阻塞及小淚囊、高齡老年淚囊炎患者無法手術(shù)。

鼻內(nèi)徑路激光淚道疏通術(shù)意在通過簡便、易行的微創(chuàng)手術(shù)來重建鼻淚管通道，恢復(fù)淚道生理功能。磷酸鈦氧鉀激光具有很窄的激光脈沖寬度和極高的功率密度，在手術(shù)時熱擴(kuò)散效應(yīng)極小，對組織無明顯熱效應(yīng)及凝固作用，周圍組織損傷小，易于恢復(fù)淚道的管狀結(jié)構(gòu)，具有很強(qiáng)的汽化組織能力；穿通組織較淺，切割速度快，使阻塞部位組織汽化成通道而消除鼻淚管腔內(nèi)阻塞物，恢復(fù)淚道通暢。由于基本上無熱能造成的焦痂，因此術(shù)后反應(yīng)輕、愈合快，無皮膚切口，不影響美觀；局部損傷小，基本不出血；費用低；手術(shù)適應(yīng)證擴(kuò)大，失敗病例可重復(fù)治療；術(shù)后不留置義管，既有利于引流，又方便淚道給藥，減少繼發(fā)感染的機(jī)會，避免淚道支撐物不良反應(yīng)。術(shù)后在鼻內(nèi)鏡下人為準(zhǔn)確阻塞鼻淚管開口，使藥物留置于淚道的時間可控，為淚道修復(fù)提供時間、空間。四環(huán)素可的松眼膏附著于淚道起到抗炎，保護(hù)創(chuàng)面，促進(jìn)黏膜上皮生長，潤滑組織，防止粘連作用，從而減少了置義管等引起的異物刺激、炎性反應(yīng)、肉芽組織增生、拔管后再阻塞等并發(fā)癥。絲裂霉素C較顯著抑制成纖維細(xì)胞增生效應(yīng)，阻止瘢痕形成[7]；慶大霉素具有抗菌，預(yù)防感染作用；地塞米松有消炎，消除水腫和抑制瘢痕作用；α-糜蛋白酶有消除血塊，保持淚道通暢作用。

鼻腔、鼻竇炎癥逆行感染沿鼻淚管開口蔓延到淚道產(chǎn)生阻塞；鼻腔、鼻竇變態(tài)反應(yīng)波及鼻淚管，產(chǎn)生水腫、阻塞，淚道阻塞又加重淚道炎性反應(yīng)，產(chǎn)生惡性循環(huán)，使淚液長流不止，久治不愈。鼻腔、鼻竇疾病也可導(dǎo)致手術(shù)失敗,術(shù)中應(yīng)同時矯正引起鼻淚管阻塞的各種鼻腔、鼻竇疾病[8]。但同步處理鼻腔、鼻竇病變，可能影響淚道手術(shù)。這不僅需要既有嫻熟的鼻內(nèi)鏡手術(shù)經(jīng)驗，同時需要術(shù)者有較高的鼻內(nèi)外徑路淚道手術(shù)技巧。本文手術(shù)主刀醫(yī)師是具有上千例淚道手術(shù)和鼻內(nèi)鏡手術(shù)經(jīng)驗的資深醫(yī)師，所以同步處理，操作較易，能把同步處理鼻腔、鼻竇病變對淚道手術(shù)的影響降到最低。具體影響程度及防范措施尚需更多臨床病例做對比、分析、研究和總結(jié)。

鼻內(nèi)鏡下處理鼻腔、鼻竇病變，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)不足總費用的1/3。由于該術(shù)式具有遠(yuǎn)期效果好、面部無瘢痕等優(yōu)點，同時治療了鼻患，患者樂意接受，值得推廣應(yīng)用。

鼻淚管阻塞屬下淚道病變，在沙眼等感染性眼病引起的上淚道阻塞得到良好控制、變應(yīng)性鼻炎等呼吸道疾病發(fā)病率呈逐年上升的今天，鼻源性因素造成的下淚道阻塞應(yīng)引起眼科醫(yī)師的高度重視。國內(nèi)現(xiàn)狀是，眼科醫(yī)師往往只重視處理淚道阻塞，忽略了同期發(fā)現(xiàn)并處理鼻源性因素對淚道手術(shù)療效的重要作用。本文中涉及的患者均為慢性，鼻淚管阻塞時間長，僅治療鼻源性疾病后不可能徹底解決鼻淚管阻塞。只有激光淚道疏通結(jié)合，同時處理造成鼻淚管阻塞的鼻腔、鼻竇原發(fā)疾病以及術(shù)后藥物(激素、抗生素、縮血管藥物)的綜合治療[9]，才能達(dá)到標(biāo)本兼治，獲得可靠的遠(yuǎn)期療效。

人體排淚過程中，約70%淚液流入下淚小管，其余流經(jīng)上淚小管，經(jīng)淚囊、鼻淚管流入鼻腔[10]。對上淚道無病變鼻淚管阻塞的激光淚道疏通術(shù)，激光套針從上淚小點進(jìn)針可保證承擔(dān)主要導(dǎo)淚功能的下淚小點、淚小管無機(jī)械及激光損傷，對提高遠(yuǎn)期療效，防止新的阻塞具有重要意義。

[1]劉文祥，謝川，蒲魁，等.鼻內(nèi)鏡下微波淚囊鼻腔造孔術(shù)遠(yuǎn)期療效觀察[J].海南醫(yī)學(xué)，2005，16(8)：15.

[2]劉家琦，李鳳鳴.實用眼科學(xué)[M].第2版.北京: 人民衛(wèi)生出版社，2008：762-763.

[3]黃選兆，汪潔寶，孔維佳.實用耳鼻咽喉頭頸外科[M]. 第2版.北京: 人民衛(wèi)生出版社，2008：199.

[4]宋幫偉，陳娟奇.淚道激光成形聯(lián)合置管術(shù)治療復(fù)發(fā)性淚道阻塞療效觀察[J].中國實用眼科雜志，2009，27(6)：656-658.

[5]李強(qiáng)，曹東，楊興旺，等.激光淚道成形術(shù)聯(lián)合抗代謝藥物治療復(fù)發(fā)性淚道阻塞療效分析[J]. 中國實用眼科雜志，2010，28(7)：754-756.

[6]黃陽，黃鶴群，何曉光，等.經(jīng)眼光導(dǎo)纖維引導(dǎo)鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造口術(shù)治療慢性及復(fù)發(fā)性淚囊炎的臨床研究[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，24(20)：931-934.

[7]邵杰，鐘曉東，郭桂蘭，等.YAG淚道激光聯(lián)合絲裂霉素及典必殊眼膏治療淚道阻塞89例[J].國際眼科雜志，2007，12(6)，1774.

[8]王軼，羅秀，魏蓮枝. 鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造孔術(shù)治療復(fù)發(fā)性淚囊炎[J]. 臨床耳鼻咽喉科頭頸外科雜志，2009，23(5)：229-230.

[9]丁健慧，陳秋堅，王梅，等.鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造孔術(shù)造孔的處理[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，21(19)：885-886.

[10]周太平.上淚小管移植下淚小管吻合術(shù)[J].中華眼科雜志，2007，43(11)：1039.

2010-08-11)

(本文編輯 諸靜英)

Long-termtherapeuticeffectofendoscopiclaserdeoppilationonnasolacrimalductobstruction

LIUWen-xiang,YANGHua,PENGTao＊,HEMing,XIEChuan.DepartmentofOphthalmology,People’sHospitalofGaopingDistrict,Nanchong637100,China

Corresponding author：YANG Hua，Email: yh819@yeah.net

ObjectiveTo observe the endoscopic surgery for the treatment of nasolacrimal duct obstruction.MethodsConventional method of lacrimal passage was used firstly, the needle set with core needle was then inserted into the nasallacrimal duct obstruction site and the needle core was pulled out with KTP laser optical fiber being put in. The laser light was send out and the nasolacrimal duct was dredged by vaporization. During the same period, the primary lesion in paranasal sinuses and nasal cavity was treated under transnasal endoscopy.ResultsIn 139 cases (158 eyes) with nasolacrimal duct obstruction, 96 cases (107 eyes) was duct obstruction, 33 cases (39 eyes) was chronic dacryocystitis, 7 cases (9 eyes) was obstruction after dacryocystorhinostomy. One hundred and thirty-seven patients were cured successfully at one time with the cure rate being 86.7%.ConclusionsLasertubation in treating the nasolacrimal duct obstruction under transnasal endoscopy could simultaneously deal with the nasal cavity and the primary diseases of paranasal sinuses, which was useful for improving the long-term effect. It was a simple and microinvasive method with direct approach and clear view and could be applied in clinic. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2011,11:39-41)

Transnasal endoscopy； Nasolacrimal duct obstruction； Laser deoppilation

四川省南充市高坪區(qū)人民醫(yī)院眼科 南充 637100

＊四川省南充市中心醫(yī)院耳鼻喉科 南充 637000

楊華(Email:yh819@yeah.net)