104例兒童重癥手足口病的臨床特征分析

楊文升

(百色市人民醫(yī)院兒科,廣西百色 533000）

自2007年以來,中國(guó)多次發(fā)生手足口病(hand,foot and mouth disease,HFMD)疫情的全國(guó)流行,少數(shù)患者病情進(jìn)展迅速,病死率高。2008年5月2日衛(wèi)生部將HFMD列入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的丙類傳染病進(jìn)行管理。2009年6月百色市爆發(fā)HFMD流行,12個(gè)縣(區(qū))均被波及,總數(shù)超過 4 000例。本院自2009年 7月至 2010年 7月收治H FMD1 676例,有104例為重癥患兒。本研究總結(jié)其臨床特征,以期發(fā)現(xiàn)重癥病例的早期臨床特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 104例重癥病例,男69例,女35例;年齡9個(gè)月至6歲,平均2.08歲;＜3歲85例(81.73%)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 參照衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手足口病診療技術(shù)指南(試行)》的診斷標(biāo)準(zhǔn),凡HFMD患兒伴有下列表現(xiàn)之一者,即可臨床診斷為重癥 HFMD:(1)持續(xù)高熱不退;(2)精神萎靡、嗜睡、嘔吐、易驚、譫妄、頭痛、肢體抖動(dòng)、肌陣攣、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、無力或急性弛緩性麻痹及驚厥,查體示腦膜刺激征、腱反射減弱或消失;(3)呼吸頻率及心率增快;(4)盜汗、末梢循環(huán)不良;(5)高血壓;(6)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高(＞15×109/L)或明顯降低(＜2×109/L);(7)血糖明顯升高。所有重癥病例需經(jīng)醫(yī)院HFMD診療專家小組審定。出現(xiàn)下列情況之一者視為危重病例:(1)頻繁抽搐、昏迷及腦疝;(2)呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰及肺部啰音等;(3)循環(huán)功能不全表現(xiàn),如休克等。危重癥者統(tǒng)計(jì)在重癥病例中分析。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)及分組方案

1.3.1 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 入選病例均進(jìn)行血、小便及大便三大常規(guī)檢查,同時(shí)進(jìn)行以下實(shí)驗(yàn)室檢查:血清電解質(zhì)、血糖、心肌酶譜、凝血酶四項(xiàng)、肝腎功能、C-反應(yīng)蛋白及動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z查,心電圖、X線胸片及頭顱CT檢查,咽拭子及肛拭子的腸道病毒71型(enterovirus 71,EV71)及柯薩奇A16型病毒(coxsackievirus 16,CA 16)的RT-PCR檢測(cè);有中樞神經(jīng)系統(tǒng)(central nervous system,CNS)表現(xiàn)者行腰椎穿刺腦脊液檢查;常規(guī)監(jiān)測(cè)心率、呼吸、血壓、瞳孔狀態(tài)及神志,記24 h出入量,密切觀察周圍循環(huán)情況。

1.3.2 分組方案 據(jù)不同臨床癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室結(jié)果,將重癥病例分4組:A組(n=13),無 CNS癥狀及體征,符合診斷標(biāo)準(zhǔn)第1項(xiàng)和(或)第5項(xiàng);B組(n=49),有 CNS癥狀或體征,無CNS以外表現(xiàn),無意識(shí)障礙,符合診斷標(biāo)準(zhǔn)第2項(xiàng),可同時(shí)出現(xiàn)第1項(xiàng)或第5項(xiàng);C組(n=29),有CNS癥狀、體征及CNS以外表現(xiàn),伴嗜睡,同時(shí)符合標(biāo)準(zhǔn)中的第2、3項(xiàng),可出現(xiàn)第 1、5、6、7項(xiàng)中的1項(xiàng)或幾項(xiàng);D組(n=13),有 CNS癥狀及體征,伴昏睡或昏迷,有不規(guī)則呼吸、肺水腫及休克等,同時(shí)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)中的第2、3、4項(xiàng),也可出現(xiàn)其他各項(xiàng)或符合危重病例3項(xiàng)中的1項(xiàng),D組患兒轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit,ICU)進(jìn)行治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。組間皮疹、高血糖和CNS病變發(fā)生率的比較采用行×列表分類資料的χ2檢驗(yàn);各組病例的腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)的比較采用單因素方差分析,而對(duì)于兩兩比較則采用q檢驗(yàn);對(duì)CNS病變組與非CNS病變組的外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)的比較采用兩組獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床特征

2.1.1 年齡及發(fā)熱 104例重癥HFM D患兒年齡小于3歲85例(81.73%)。出現(xiàn)發(fā)熱 103例(99.04%),其中,83例發(fā)熱始于病程第1天,熱程中位數(shù)為4 d。熱峰中位數(shù)為39℃,熱型多為稽留熱。

2.1.2 皮疹及口腔潰瘍 除3例全身未見皮疹外,其余101例出現(xiàn)充血性皮疹或皰疹。其中,手部皮疹99例(95.19%),足部皮疹 101例(97.12%),口腔皰疹70例(67.31%)。各組病例的皮疹情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01),病情較重者皮疹較少,見表1。

2.1.3 CNS癥狀與體征 出現(xiàn)CNS病變91例(87.50%),其中,無菌性腦膜炎27例(25.96%),腦炎42例(40.38%),腦干腦炎12例(11.54%),弛緩性麻痹 4例(3.85%),腦脊髓炎 5例(4.80%),神經(jīng)源性肺水腫7例(6.73%)。出現(xiàn)精神萎靡69例(66.35%),嗜睡38例(36.54%),昏睡或昏迷 14例(13.46%),煩躁不安 17例(16.35%),四肢抖動(dòng)和(或)驚跳87例(83.65%),抽搐 12例(11.54%),尿潴留2例(1.92%);感覺過敏或減退 7例(6.73%),四肢肌力下降22例(21.15%),頸抵抗38例(36.54%),腹壁反射消失或減弱12例(11.54%),膝反射亢進(jìn)12例(11.54%),膝反射減弱或消失16例(15.38%)。

2.1.4 呼吸系統(tǒng)癥狀與體征 呼吸急促52例(50.00%),咳嗽16例(15.38%),支氣管炎10例(9.62%),支氣管肺炎4例(3.85%),肺水腫 7例(6.73%)。

2.1.5 消化系統(tǒng)癥狀及體征 患兒嘔吐38例(36.54%),腹瀉6例(5.77%),腹痛 5例(4.81%)。

2.1.6 心血管系統(tǒng)癥狀及體征 患兒心動(dòng)過速84例(80.76%),心律不齊8例(7.69%),恢復(fù)期出現(xiàn)心動(dòng)過緩26例(25.00%),頻發(fā)心室顫動(dòng)2例(1.92%),血壓升高18例(17.30%),血壓下降8例(7.69%),末梢循環(huán)不良39例(37.50%),主要表現(xiàn)為皮膚青紫或蒼白、四肢厥冷及毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)。

表1 104例重癥HFMD患兒的口腔皰疹及皮疹情況(n)

2.2 輔助檢查特征

2.2.1 血液檢查 外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)波動(dòng)在3.5×109/L～23.5×109/L,其中,＞3.5×109/L～ 4×109/L者2例,＞12×109/L～23.5×109/L者42例,伴與不伴CNS病變患兒的外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.416);C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)波動(dòng)在1～155mg/L,＞1 mg/L～10mg/L者 21例;血糖波動(dòng)在3.2～17.7 mmo l/L,＞5.6 mmol/L者 53例(50.91%),A、B、C及D組出現(xiàn)高血糖的病例數(shù)分別為3、12、25及13例,組間高血糖發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01),病情重者高血糖發(fā)生概率大;血清電解質(zhì)檢查示3例血清K+降低,5例血清Na+降低,余未見異常;心肌酶譜檢查示23例肌酸激酶(creatinekinase,CK)升高,66例肌酸激酶同工酶 MB(creatine kinase isoenzyme MB,CKMB)升高,CK-MB的升高與病情輕重有一定關(guān)系;肝腎功能檢查均未見明顯異常。

2.2.2 腦脊液檢查 合并CNS病變的患兒均行腦脊液檢查。白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常3例,其余88例白細(xì)胞計(jì)數(shù)均有不同程度升高,波動(dòng)于(10～398)×106/L,平均 108×106/L,以單核細(xì)胞升高為主,B、C、D組腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)分別為:(58.53±108.68)×106/L、(118.24±135.77)×106/L及(198±326.4)×106/L。組間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);除4例有蛋白輕度升高,其余未見異常;革蘭染色未找到細(xì)菌、真菌孢子或菌叢;細(xì)菌培養(yǎng)未見異常。

2.2.3 螺旋CT檢查 對(duì)28例合并CNS病變者行螺旋CT頭顱平掃,未見異常。

2.2.4 X線檢查 X線胸片提示肺炎12例,肺水腫7例。

2.2.5 心電圖檢查 88例行心電圖檢查,竇性心動(dòng)過速28例,竇性心律不齊12例,竇性心動(dòng)過緩5例,不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯3例,完全性右束支傳導(dǎo)阻滯3例,Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯1例、偶發(fā)室性早搏2例、部分ST段改變8例、T波高大10例、心室顫動(dòng)2例。

2.2.6 病原學(xué)檢查 所有重癥病例均行咽拭子和肛拭子EV 71和CA 16檢測(cè),結(jié)果見表2。CNS病變組EV 71的感染率明顯升高,與無CNS病變組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 轉(zhuǎn)歸 104例HFMD重癥病例經(jīng)對(duì)癥治療,6例死亡(主要死因?yàn)樯窠?jīng)源性肺水腫),其中4例小于3歲;1例出院時(shí)尚有左側(cè)上、下肢活動(dòng)障礙;其余痊愈,未遺留后遺癥。

表2 104例重癥HFMD患兒咽拭子和肛拭子病原學(xué)檢查(n)

3 討 論

H FMD由腸道病毒(如EV 71)感染引起,3歲以下小兒多見。嚴(yán)重者易致腦、心臟損害及神經(jīng)源性肺水腫。本病最早于1957年由新西蘭Seddon加以描述,當(dāng)時(shí)主要由CA16引起[1]。1997年以來,臺(tái)灣、新加坡、馬來西亞、越南及澳大利亞等地不斷有HFM D爆發(fā)流行的報(bào)道,引起世界各國(guó)關(guān)注。1998年臺(tái)灣爆發(fā)HFM D和皰疹性咽峽炎流行,住院重癥患兒405例,119例證實(shí)為EV71感染,78例死亡,71例年齡小于5歲,其中小于1歲的患兒病死率明顯高于其他年齡患兒[2]。本研究顯示重癥病例104例,＜3歲85例(81.73%),6例死亡患兒中 4例小于3歲,提示3歲以下兒童為主要發(fā)病人群。

臺(tái)灣的研究發(fā)現(xiàn)EV 71及CA 16感染是HFMD合并CNS病變的主要原因[3]。本組104例的咽拭子檢查EV 71陽性81例,CA 16陽性9例。咽拭子檢查陽性率高于肛拭子檢查,合并CNS病變的91例中,病毒檢出率更高,提示兩者高度相關(guān),EV 71是本組重癥病例的主要原因。本組病例除3例未發(fā)現(xiàn)皮疹,其余均出現(xiàn)不同程度手、足、臀及膝部皮疹,且組別與皮疹高度相關(guān),病情重者皮疹少,這與另一種出疹性疾病--麻疹的表現(xiàn)相似,因此,在HFMD診治過程中,對(duì)不出疹或出疹少、出疹不順的小兒更要警惕,對(duì)出疹不典型或不出疹患兒,立即采集咽拭子或肛拭子進(jìn)行病毒檢測(cè)以利確診或排除。Liu等[4]研究發(fā)現(xiàn),睡眠障礙伴肌陣攣是EV71感染伴CNS病變的早期最重要特征。Lu等[5]分析肢體抖動(dòng)在EV71感染者的預(yù)測(cè)意義,發(fā)現(xiàn)51%(72/140)EV 71感染者出現(xiàn)四肢抖動(dòng),僅15%(78/525)非EV 71感染者出現(xiàn)四肢抖動(dòng)。本組91例CNS病變患兒均出現(xiàn)不同程度精神萎靡或煩躁,睡眠中四肢驚跳87例(83.65%),而非CNS病變者未出現(xiàn)睡眠中四肢驚跳,提示患兒肢體抖動(dòng)和睡眠中四肢驚跳對(duì)及早識(shí)別重癥患兒有重要意義,睡眠中四肢驚跳是H FMD合并CNS病變的早期主要特征,是判斷重癥HFMD的重要指標(biāo)。

伴有CNS病變的患兒腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)均有不同程度升高,但差異并無顯著性,因此,不能依據(jù)腦脊液的白細(xì)胞計(jì)數(shù)來判斷患兒病情輕重。HFM D中,血糖升高被認(rèn)為是危重患兒的應(yīng)激表現(xiàn),而并非CNS病變直接導(dǎo)致[6]。本研究53例血糖升高,伴CNS病變和危重癥患兒的血糖升高更明顯,提示高血糖可作為臨床判斷病情輕重的一個(gè)重要指標(biāo)。有研究指出對(duì)高血糖患兒進(jìn)行強(qiáng)化胰島素治療可顯著改善炎癥反應(yīng),血糖控制在7.8 mmol/L之內(nèi)的重癥患兒的生存概率是血糖大于11.1 mmol/L的 5.52倍[7]。因此,對(duì)于 H FMD的高血糖,即使是應(yīng)激性反應(yīng),也建議給予強(qiáng)化胰島素治療。臺(tái)灣一項(xiàng)90例HFM D患兒EV 71感染的研究發(fā)現(xiàn),與無CNS病變患兒相比,伴CNS病變的患兒外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著升高[8]。新加坡研究也表明外周血白細(xì)胞數(shù)大于14×109/L對(duì)判斷HFMD并發(fā)癥有顯著意義[9]。本組104例患兒,伴CNS病變與不伴CNS病變的外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

HFM D少數(shù)病例可引發(fā)心肌炎[10]。王曉華和劉維嬋[11]報(bào)道小兒HFMD合并心肌炎4例,認(rèn)為EV 71病毒有嗜神經(jīng)性,合并神經(jīng)系統(tǒng)損害多見,而合并心肌炎則少見,但也不能忽視。本研究不論是血清心肌酶譜或心電圖檢查結(jié)果都提示心肌有不同程度損害。

1998年臺(tái)灣重癥HFMD的主要死因?yàn)镃NS病變所致的神經(jīng)源性肺水腫和出血[12]。神經(jīng)源性肺水腫同樣也是本調(diào)查死亡病例的主要死因。有報(bào)道9例重癥HFMD合并神經(jīng)源性肺水腫患兒在采取降低顱內(nèi)壓,早期氣管插管機(jī)械通氣,通氣模式為同步間歇指令性通氣和呼氣末正壓通氣,缺氧癥狀和肺水腫迅速改善,無一例死亡[13]。另有報(bào)道11例HFMD合并神經(jīng)源性肺水腫患兒采用緊急氣管插管,以機(jī)械通氣為主要治療措施,采用同步間歇指令通氣-壓力支持通氣-呼氣末正壓通氣模式,搶救成功9例,死亡 2例[14]。百色市地處交通不便的貧困山區(qū),研究中死亡患兒較多,高達(dá) 6例,主要原因是由于患兒多在出現(xiàn)神經(jīng)源性肺水腫后才轉(zhuǎn)入本院,往往失去搶救時(shí)機(jī)[15],大多在入院后 2 h內(nèi)死亡。

綜上所述,104例 HFMD重癥病例多并發(fā) CNS病變,EV 71為主要病原體,精神萎靡、睡眠中四肢驚跳是重癥病例的早期臨床特征,高血糖是較有價(jià)值的病情輕重判斷指標(biāo),治療過程中需警惕并發(fā)心肌炎的可能。神經(jīng)源性肺水腫為其主要死亡原因。

[1] 李建明,謝靖婧,何顏霞,等.手足口病的臨床特征及中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥高危因素分析[J].中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué),2009,16(2):142-144.

[2] Ho M,Chen ER,Hsu KH,et al.An epidemic of enterovirus 71 infection in Taiwan.Taiw an Enterovirus Epidem ic Working G roup[J].N Engl JMed,1999,341(13):929-935.

[3] Chang LY,Lin TY,H uang YC,et al.Comparison o f enterovirus 71 and coxsackie-virus A 16 clinical illnesses during the Taiw an enterovirus epidem ic,1998[J].Pediatr In fec t Dis J,1999,18(12):1092-1096.

[4] Liu CC,T seng HW,Wang SM,et al.An outbreak o f enterovirus 71 infection in Taiwan,1998:epidem iologic and clinicalmanifestations[J].JClin Viro l,2000,17(1):23-30.

[5] Lu HK,Lin TY,H sia SH,et al.Prognostic imp lications of myoclonic jerk in child ren w ith enterovirus infection[J].JM icrobiol Immunol Infect,2004,37(2):82-87.

[6] 胡興國(guó),張?jiān)葡?曾因明.危重患者應(yīng)激性高血糖的研究進(jìn)展[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊(cè),2005,26(3):140-143.

[7] Verbruggen SC,Joosten KF,Castillo L,et al.Insu lin therapy in the pediatric intensive careunit[J].Clin Nutr,2007,26(6):677-690.

[8] Li CC,Yang M Y,Chen RF,et al.Clinicalmanifestations

and laboratory assessment in an enterovirus 71 outbreak in southern Taiw an[J].Scand J Infect Dis,2002,34(2):104-109.

[9] Shah VA,Chong CY,Chan KP,et al.Clinical characteristics ofan outbreak of hand,footandmouth disease in Singapore[J].Ann A cad M ed Singapore,2003,32(3):381-387.

[10]吳艷.1 359例手足口病流行病學(xué)分析[J].中國(guó)熱帶醫(yī)學(xué),2006,6(4):607.

[11]王曉華,劉維嬋.小兒手足口病并暴發(fā)性心肌炎4例報(bào)告[J].臨床兒科雜志,2003,21(1):9.

[12]Huang CC,Liu CC,Chang YC,et al.Neurologic comp lications in children with enterovirus 71 infection[J].N Engl JM ed,1999,341(13):936-942.

[13]蔡栩栩,尚云龍,趙永.機(jī)械通氣在重癥手足口病并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫患兒中的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué),2009,16(2):166-168.

[14]張篤,向偉.手足口病并神經(jīng)源性肺水腫的機(jī)械通氣輔助治療[J].重慶醫(yī)學(xué),2009,38(23):3003-3005.

[15]楊文升.手足口病三例死亡病例報(bào)告[J].右江醫(yī)學(xué),2010,38(2):244-246.