經(jīng)皮椎體成形術(shù)在創(chuàng)傷性椎體壓縮骨折中的應(yīng)用

石紅春,孫曉龍,楊遠(yuǎn)利

(重慶市急救醫(yī)療中心導(dǎo)管室 400014）

外傷性椎體壓縮骨折具有發(fā)病急、活動受限及持續(xù)性疼痛的特點(diǎn),嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebrop lasty,PVP)是在影像學(xué)幫助下經(jīng)皮穿刺,向骨折的椎體內(nèi)注入Ⅲ型丙烯酸樹脂骨水泥,達(dá)到穩(wěn)定骨折、重建脊柱生物機(jī)械強(qiáng)度、防止椎體進(jìn)一步塌陷和緩解疼痛的一種手術(shù)[1]。本中心2008～2010年對25例外傷性椎體壓縮性骨折的39個椎體施行PVP,取得良好的效果,現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組25例患者中女15例,男10例;年齡36～90歲,平均61歲;車禍傷6例,跌傷19例;損傷椎體39個。損傷椎體部位:胸椎(T11～12)6個,腰椎(L1～3)33個;輕度壓縮5個椎體,中度壓縮31個椎體,重度壓縮3個椎體;患者均表現(xiàn)為不同程度的胸背部、腰腿部疼痛及生活不能自理。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)X線正側(cè)位片、CT三維重建和磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)檢查,以確定病變部位、受累程度、椎弓根及椎體后緣有無破壞及破壞程度,測量椎體中線前1/3經(jīng)椎弓根中央至體表長度及體表椎弓根軸線與正中棘突的距離,設(shè)計穿刺點(diǎn)、進(jìn)針路線及長度。

1.3 手術(shù)方法 患者俯臥于數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)手術(shù)床,頭偏向一側(cè),予心電、血壓監(jiān)護(hù),必要時給予吸氧。腰椎采用椎弓根入路,胸椎采用椎旁入路。按體表椎弓根軸線與正中棘突的距離選定穿刺點(diǎn)放置回形針,旋轉(zhuǎn)X線C臂與設(shè)計路線平行,再次X線透視下體表定位。予1%利多卡因5～8 m L局部浸潤麻醉。采用規(guī)格為13 G,長10 cm的穿刺針(美國COOK公司),按設(shè)計角度在透視下緩慢進(jìn)針,在距離椎體中線前1/3經(jīng)椎弓根至體表長度前2 cm處,利用GE 1 250 mA(DSA)C臂旋轉(zhuǎn)側(cè)位觀察針尖位置,再次緩緩進(jìn)針至椎體前1/3[2],注射造影劑并觀察造影劑彌散及靜脈回流情況。如果椎體前靜脈及椎管靜脈叢快速回流,表明穿刺針尖位于椎體內(nèi)主要靜脈處,需適當(dāng)調(diào)整穿刺針尖位置以避開主要靜脈,當(dāng)造影劑在椎體內(nèi)彌散均勻,無椎體前靜脈及椎管靜脈叢快速回流,即可注入Ⅲ型丙烯酸樹脂骨水泥,采用1 m L硬質(zhì)注射器(美國COOK公司)在 X線透視下注入調(diào)制好的骨水泥2～5m L,當(dāng)骨水泥在椎體內(nèi)彌散,并到達(dá)椎體邊緣,出現(xiàn)向椎管內(nèi)或椎體旁滲漏跡象時,立即停止注射。注射過程中嚴(yán)密觀察生命體征,注射完畢后保持原體位休息15 m in,待骨水泥固化后拔出穿刺針,局部壓迫止血后行無菌包扎。

1.4 療效評價 由于椎體的骨折和破壞常常導(dǎo)致患者疼痛和行為功能障礙,因此,臨床療效的評價方法主要針對疼痛的程度、行為能力及對日常生活的影響程度等綜合狀況而制定[3]。本研究主要采用的是行動能力的評價。分級標(biāo)準(zhǔn)見表1

表1 行動能力評價分級標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié) 果

本組25例39個椎體均行單側(cè)穿刺,術(shù)后平躺6 h即可下床逐步活動,抗感染治療1～3 d。Ⅲ型丙烯酸樹脂骨水泥用量2～5 m L,平均3.5 m L。術(shù)后X線顯示骨水泥外滲發(fā)生率為17.9%(7/39),均無明顯神經(jīng)壓迫癥狀。術(shù)后3個月隨訪效果良好,疼痛明顯緩解,生活基本自理,疼痛Ⅰ級21例(84%),疼痛Ⅱ級2例(8%),疼痛Ⅲ級2例(8%)。

3 討 論

1987年法國學(xué)者首次采用PVP治療頸椎體血管瘤[4],獲得出乎意料的療效。1994年P(guān)VP開始在美國應(yīng)用[5]。2002年該技術(shù)在國內(nèi)開始應(yīng)用[6]。通過對病變椎體注入有硬化及產(chǎn)熱作用的骨水泥而達(dá)到治療的目的。

3.1 適應(yīng)證的選擇 由于易發(fā)生骨水泥滲漏,導(dǎo)致脊髓神經(jīng)損傷并影響骨折愈合,創(chuàng)傷性椎體壓縮骨折被認(rèn)為是PVP的絕對禁忌證,尤其是椎體后緣破損的急性崩裂性骨折。但也有學(xué)者認(rèn)為亞急性和慢性創(chuàng)傷性椎體壓縮伴或不伴崩裂、骨折線未穿椎體后緣、疼痛明顯者,PVP可達(dá)到粘合骨折端、防止椎體進(jìn)一步塌陷并立即止痛的效果[7]。本組25例患者經(jīng)影像學(xué)檢查表明傷椎椎體后緣尚完整,PVP時注意穿刺針靠前、適當(dāng)調(diào)稠Ⅲ型丙烯酸樹脂骨水泥、透視下密切監(jiān)視可防止其進(jìn)入椎體后部或外漏。25例患者PVP術(shù)后疼痛明顯減輕,無嚴(yán)重并發(fā)癥,1～3 d后即可下床。較傳統(tǒng)保守治療的住院時間縮短且療效良好,本組結(jié)果證明部分創(chuàng)傷性椎體壓縮骨折經(jīng)充分的術(shù)前評估后,采用PVP治療可收到良好的臨床效果。

3.2 骨水泥作用機(jī)制 幾乎所有的臨床結(jié)果均顯示PVP有顯著的止痛效果,但止痛機(jī)制尚未完全明確,目前認(rèn)為可能與以下因素有關(guān):(1)增強(qiáng)椎體強(qiáng)度,對椎體起穩(wěn)定作用。骨水泥注入后在短時間內(nèi)凝固成團(tuán)塊,能阻抗創(chuàng)傷造成的椎體支撐力下降,固定微小骨折,使其活動時不刺激痛覺神經(jīng)末梢,避免引起疼痛。(2)骨水泥在固化過程中產(chǎn)生熱效應(yīng),熱能峰值溫度為52～93℃,局部高溫可滅活病變細(xì)胞和神經(jīng)細(xì)胞,使其敏感性降低而緩解疼痛。(3)骨水泥單體對神經(jīng)細(xì)胞具有毒性作用。

3.3 注射骨水泥劑量 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為注入骨水泥的多少與疼痛緩解無明顯關(guān)系,而過多的骨水泥卻與并發(fā)癥的發(fā)生相關(guān)[8]。王振堂等[9]報道胸椎注入骨水泥2～4 m L,平均3.1 m L;腰椎注入 3～8 m L,平均4.85 m L;骶椎 1例注入 4 m L。余宏建等[10]報道胸椎用量 2.8 m L,腰椎4.0 m L。Jensen等[11]報道每個椎體平均注入7.1 m L均取得較好的止痛效果。本組患者骨水泥平均注入3.5 m L,亦取得了較好的療效。

3.4 并發(fā)癥及預(yù)防 PVP最嚴(yán)重的并發(fā)癥為骨水泥滲漏到硬膜外或椎間孔,引起脊髓、神經(jīng)根及椎體前方結(jié)構(gòu)的壓迫,導(dǎo)致根性疼痛或神經(jīng)損傷,這些并發(fā)癥的發(fā)生率高低與術(shù)中穿刺針的定位精確度有關(guān)。臨床骨水泥滲漏包括滲出到硬膜外、椎間孔、椎間隙、腰旁或腰大肌等,它們極少壓迫神經(jīng)引起癥狀,一般滲漏不嚴(yán)重,不需外科處理。骨水泥沿針道滲漏的預(yù)防:術(shù)中應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)倪M(jìn)針點(diǎn),穿刺全程在DSA機(jī)C臂引導(dǎo)下進(jìn)行,穿刺時盡量選擇骨內(nèi)穿刺通道,避免骨道骨折,灌注時嚴(yán)密觀察骨水泥分布情況。PVP另一嚴(yán)重并發(fā)癥為肺動脈栓塞[12-14],其主要是由于注射時機(jī)過早、粘稠度較低(骨水泥可流動)、注射速度過快和注射過量而導(dǎo)致的骨水泥滲漏入椎體周圍靜脈所致。預(yù)防這一并發(fā)癥的主要措施為避免在骨水泥稀薄期注射[15];在實(shí)時透視監(jiān)視下注射,一旦發(fā)現(xiàn)嗆咳,立即停止注射;注射初期速度宜慢,當(dāng)其變粘稠時再適當(dāng)加快注射速度,椎體骨靜脈造影有助于詳細(xì)了解椎體引流靜脈的回流情況。本組骨水泥外滲發(fā)生率為17.9%(7/39),但因注入總量少,外滲量比較少,均未引起神經(jīng)壓迫癥狀和肺栓塞等并發(fā)癥。

3.5 特殊病例處理方法 本組有1例因車禍造成3個椎體損傷,患者男性,65歲,術(shù)中造影發(fā)現(xiàn)造影劑回流至椎體靜脈叢,多次調(diào)整穿刺針角度并采用對側(cè)椎弓根入路穿刺,仍回流至椎體靜脈叢,考慮此患者骨質(zhì)極度疏松,椎基靜脈叢發(fā)達(dá),造影劑可通過椎基靜脈快速回流至椎體靜脈叢,遂先行通過穿刺針注射明膠海綿大顆粒(3mm×10 mm)阻塞靜脈叢,然后,造影檢查提示造影劑無回流后,緩慢注入骨水泥,達(dá)到滿意彌散度。為避免造影劑滯留或外漏,影響骨水泥注射時的觀察,有學(xué)者建議PVP時不必行造影檢查,但該病例提示有必要在注入骨水泥前造影,稀釋造影劑不會影響注入骨水泥的觀察。

傳統(tǒng)的創(chuàng)傷性椎體壓縮骨折采用外科手術(shù)治療或保守治療,患者需要長時間臥床,容易導(dǎo)致墜積性肺炎、褥瘡、尿路感染、下肢靜脈栓塞等。而在嚴(yán)格控制適應(yīng)證的前提下,PVP治療創(chuàng)傷性椎體壓縮骨折療效顯著,操作簡便,創(chuàng)傷小,并發(fā)癥少,可明顯改善患者的生活質(zhì)量,值得在臨床推廣應(yīng)用。

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