心房顫動(dòng)伴寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的診斷體會(huì)

陳 禺,朱軍玲

(重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院特檢科 401320）

1 臨床資料

患者女,65歲,因反復(fù)心累、氣促及雙下肢水腫1月入院。查體:血壓130 mm Hg/80 mm Hg;頸靜脈回流征陽(yáng)性,心臟聽診臨界擴(kuò)大,心尖區(qū)位于第5肋間隙左鎖骨中線外1 cm,心率120次/m in,律不齊,心音強(qiáng)弱不等,脈搏短絀,A2＞P2,心臟彩超提示:左心房及左心室增大;主動(dòng)脈硬化;主動(dòng)脈瓣及二尖瓣鈣化,中度返流;三尖瓣中度返流;輕度肺動(dòng)脈高壓;心包腔積液。入院診斷:老年性退行性心臟瓣膜病,二尖瓣及主動(dòng)脈瓣鈣化,心臟擴(kuò)大,心功能Ⅲ級(jí)。門診心電圖示(圖1):P波消失,似有大小不等、形態(tài)不同的 f波,Ⅰ、Ⅱ、aVL、V4～V6呈R型,且QRS波起部均較平緩,R-R不規(guī)則,QRS形態(tài)多變;心電圖診斷:心房顫動(dòng),B型預(yù)激綜合征。入院后用藥前12導(dǎo)聯(lián)心電圖(圖2):P波消失,有f波,心房率約500次/min,R-R不規(guī)則,QRS波時(shí)限0.14 s,V1呈 QS型,Ⅰ、Ⅱ、V4～V6呈 R型,心室率為142～250次/m in;心電圖診斷:心房顫動(dòng),B型預(yù)激綜合征。靜脈推注普羅帕酮40 mg后心電圖特點(diǎn)(圖3):P波消失,可見大小基本均勻整齊的F波,心房率為300次/m in,R-R不規(guī)則,QRS時(shí)限正常,不呈束支阻滯圖型,也未見預(yù)激波(δ波),心室率為41～55次/分,心電圖診斷:心房撲動(dòng)伴不完全性房室傳導(dǎo)阻滯。靜脈推注阿托品2 mg 5 min后心電圖特點(diǎn)(圖4):P波消失,先有基本規(guī)則的AF波,心房率為300次/m in,QRS波形態(tài)呈室上型,R-R不規(guī)則,無(wú)束支阻滯圖形改變,亦未見預(yù)激波(δ波),隨后見f波,心房率約375次/min,QRS增寬,呈左束支阻滯圖形,R-R不規(guī)則,可偶有QRS波形態(tài)正常,心電圖診斷:心房撲動(dòng)心律伴不完全性房室阻滯,心房顫動(dòng)心律,B型預(yù)激綜合征。

圖1 門診12導(dǎo)聯(lián)心電圖

圖2 入院后用藥前12導(dǎo)聯(lián)心電圖

圖3 靜脈推注普羅帕酮40mg后心電圖

圖4 靜脈推注阿托品2mg 5 min后心電圖

2 討 論

心房顫動(dòng)伴寬QRS心動(dòng)過(guò)速常見于心房顫動(dòng)伴室性心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)伴預(yù)激綜合征、心房顫動(dòng)伴心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)及束支阻滯。本例患者心電圖特點(diǎn)用Brugada四步法或Vereckei的新四步法均可排出室性心動(dòng)過(guò)速[1-2]?；颊哌@種心電圖表現(xiàn)持續(xù)3 d不變,且靜脈推注鹽酸利多卡因2.5 m L后心電圖無(wú)變化,不支持心房顫動(dòng)伴室性心動(dòng)過(guò)速;由于心房顫動(dòng)與心房撲動(dòng)發(fā)生時(shí),心房率遠(yuǎn)大于心室率,不宜診斷為時(shí)相性室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯[3],而QRS不呈右束支傳導(dǎo)阻滯(right bund le branch block,RBBB),也不支持心房顫動(dòng)伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的診斷;靜脈推注普羅帕酮能明顯減少心肌的興奮性和延長(zhǎng)房室結(jié)及旁路不應(yīng)期[5],本患者用藥后,寬QRS心動(dòng)過(guò)速終止,心律轉(zhuǎn)為心房撲動(dòng)心律,QRS正常化,并無(wú)束支阻滯的改變,所以不支持心房顫動(dòng)心律伴束支阻滯的診斷。本例心室率最高達(dá)250次/m in,應(yīng)考慮心房顫動(dòng)心律伴預(yù)激綜合征,符合Mahaim纖維前傳QRS波變異較大的特點(diǎn),Mahaim纖維位于右側(cè),其寬 QRS表現(xiàn)為左束支傳導(dǎo)阻滯(left bund le branch block,LBBB)圖形,還可見經(jīng)正常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)下傳時(shí)QRS波形態(tài)介于正常與寬QRS波之間的室性融合波[5]。另?yè)?jù)Brugada設(shè)計(jì)的室上性心動(dòng)過(guò)速伴預(yù)激綜合征與室性心動(dòng)過(guò)速的鑒別三步法[4-6],也能說(shuō)明本例為心房顫動(dòng)心律伴預(yù)激綜合征的診斷成立。

目前,寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷是一個(gè)熱點(diǎn),同時(shí)在體表心電圖的鑒別上也是一個(gè)難點(diǎn)。由于快速心室率及心室除極順序異?？擅黠@影響患者血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)指標(biāo),因此在伴有心力衰竭考慮是否使用洋地黃類藥物時(shí),快速鑒別心房顫動(dòng)伴室性心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)伴預(yù)激綜合征、心房顫動(dòng)伴心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)及束支阻滯具有非常重要的臨床意義。

[1] 林治湖.寬QRS心動(dòng)過(guò)速鑒別診斷的新流程圖[J].臨床心電學(xué)雜志.2007,16(5):321-324.

[2] 吳祥,鄭毅雄.寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速的診斷與鑒別診斷[J].心電學(xué)雜志.2000,19(2):121-126.

[3] 莊亞純.心房顫動(dòng)若干特殊心電圖表現(xiàn)與診斷[J].心電學(xué)雜志,2000,19(1):3-6.

[4] 廖進(jìn)寶,廖曉明,謝文濤.心房顫動(dòng)伴雙束支阻滯酷似室性心動(dòng)過(guò)速1例[J].臨床心電學(xué)雜志.2008,17(2):13-131.

[5] 郭繼鴻.心電圖學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)出版社,2002:746-747.

[6] 郭繼鴻,胡大一.中國(guó)心律學(xué)2010[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:135-145.