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    5例顱外段椎動脈夾層的臨床分析

    2011-02-09 07:11:30姚國恩蔣曉江張遠鳳嚴家川周紅杰
    重慶醫(yī)學(xué) 2011年18期
    關(guān)鍵詞:右耳椎動脈夾層

    鐘 華,姚國恩,蔣曉江,劉 娟,張遠鳳,嚴家川,周紅杰

    (1.重慶市南川區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 408400;2.第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所神經(jīng)三科,重慶 400042)

    動脈夾層是由于動脈內(nèi)膜破損,血液從血管內(nèi)皮破裂處流入血管內(nèi)膜-中層之間或血管中層-外膜之間所致的血管性病變。前者常見,可導(dǎo)致血管狹窄,后者導(dǎo)致夾層動脈瘤[1]。顱外段椎動脈夾層常發(fā)生在30~50歲的中、青年人群,是該年齡段后循環(huán)缺血的常見原因之一,臨床如不重視,極易造成誤診?,F(xiàn)將2008年1~11月大坪醫(yī)院神經(jīng)三科收治的曾在院外誤診的5例顱外段椎動脈夾層報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 收集2008年1月~11月大坪醫(yī)院神經(jīng)三科收治的曾在院外誤診的顱外段椎動脈夾層患者5例,其中男3例,女2例;年齡45~67歲,平均 56.2歲。患高血壓 4例,糖尿病1例。院外診斷為枕神經(jīng)痛3例,突發(fā)性耳聾1例,梅尼埃病1例。

    1.2 典型病例

    1.2.1 病例1 女,50歲,因突發(fā)頭痛3 d入院。初為左側(cè)后枕部持續(xù)性脹痛,逐漸蔓延至全頭部,服藥無效,在當?shù)蒯t(yī)院多次檢測血壓水平高,最高達200/100 mm H g,頭顱CT提示“雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)性腔隙性腦梗死”,診斷為“血管性頭痛”,給予改善循環(huán)等治療無效,遂入大坪醫(yī)院治療。入院診斷為“枕神經(jīng)痛、高血壓病”,給予肌松、止痛、降壓治療,癥狀未見明顯改善。

    1.2.2 病例2 男,69歲,因突發(fā)眩暈、右耳耳鳴 2 d,聽力喪失8 h入院?;颊哂谌朐呵? d開始出現(xiàn)視物旋轉(zhuǎn),右耳陣發(fā)性耳鳴,持續(xù)數(shù)小時緩解,入院當日突然出現(xiàn)右耳聽力喪失,遂急診入院。既往有高血壓、高血脂、高尿酸血癥病史,左耳聽力減退10余年。入院時粗測雙耳聽力下降,右側(cè)明顯,腦干聽覺誘發(fā)電位提示右耳聽性腦干反應(yīng)異常,腦干段傳導(dǎo)正常;頭顱MRI提示雙側(cè)半卵圓中心、側(cè)腦室旁、丘腦區(qū)多發(fā)腔隙性腦梗死。入院后給予抗凝、改善微循環(huán)、高壓氧等治療,效果不佳。

    1.2.3 病例3 男,68歲,因左側(cè)頭痛18年,加重2個月入院?;颊呓?8年來開始出現(xiàn)左側(cè)頭頂部、顳部及后枕部持續(xù)性脹痛,在院外間斷給予改善腦循環(huán)、止痛等治療,癥狀時輕時重。入院前2個月頭痛劇烈,為持續(xù)刀割樣疼痛,左側(cè)臥位壓迫頭部后癥狀稍減輕,行頭顱CT檢查未見異常,院外診斷為“枕神經(jīng)痛”,給予“鹽酸曲馬多、鹽酸哌替啶”等治療無效,遂入院治療。既往有糖尿病史10年,無高血壓、心臟病史。

    1.3 檢查與治療方法 完善各項術(shù)前檢查與準備后,行全腦數(shù)字減影血管造影術(shù)(digital subtraction angiography,DSA)。診斷為夾層動脈瘤形成后,給予硫酸氯吡格雷片、阿司匹林腸溶片抗血小板治療5 d后,行椎動脈支架置入血管成形術(shù)。

    2 結(jié) 果

    病例1與2提示右側(cè)椎動脈V 2段夾層動脈瘤形成(圖1A、B);病例3提示左側(cè)椎動脈V2段夾層動脈瘤形成(見1圖C)。5例患者均給予硫酸氯吡格雷片、阿司匹林腸溶片抗血小板治療5 d后,行椎動脈支架置入血管成形術(shù)。術(shù)后患者頭痛癥狀消失,病例2右耳聽力明顯好轉(zhuǎn),眩暈消失,左耳無明顯變化,復(fù)查腦干聽覺誘發(fā)電位明顯改善。

    圖1 椎動脈術(shù)前DSA檢查結(jié)果

    3 討 論

    動脈夾層是動脈血管內(nèi)膜損害,其病因可能與梅毒性動脈炎、動脈硬化、血管壁退行性變、纖維肌肉發(fā)育不良、創(chuàng)傷及頸部手術(shù)操作有關(guān)。動脈夾層引起的癥狀通常是與夾層造成的管腔狹窄和血凝塊形成有關(guān)。向血管內(nèi)膜生長的椎動脈夾層分離可導(dǎo)致管腔狹窄,產(chǎn)生腦缺血癥狀;而向外膜生長的夾層分離可導(dǎo)致瘤樣擴張,形成夾層動脈瘤,嚴重時破裂引起出血。椎動脈夾層好發(fā)于V 2段,原因為橫突孔位置較為固定,在局部骨結(jié)構(gòu)和韌帶限制下容易受到機械損傷,產(chǎn)生內(nèi)膜撕裂。

    椎動脈夾層最常見的癥狀為一側(cè)頭痛或頸部疼痛,疼痛原因為內(nèi)膜撕裂所致。另外,眩暈、行走不穩(wěn)、吞咽困難等后循環(huán)缺血、梗死癥狀也較為常見[1],嚴重者可致死亡,臨床易誤診為血管性頭痛、枕神經(jīng)痛及腦梗死等,給予相應(yīng)治療均無效,部分患者可無癥狀。

    椎動脈夾層診斷較為困難,臨床如不重視,極易造成誤診、漏診。目前磁共振血管成像是主要檢查方法之一,但檢出率低,假陽性率高[2]。腦DSA是診斷椎動脈夾層最準確的方法,可以觀察夾層形態(tài),顯示小腦后下動脈與夾層的關(guān)系。DSA顯示動脈夾層特征性的表現(xiàn)為雙腔征,但極少見。而不規(guī)則的血管增粗與變細交替出現(xiàn)的“珠線征”是典型的夾層表現(xiàn),其擴張部分實質(zhì)是動脈外膜覆蓋的假性動脈瘤,而內(nèi)彈力層和中膜的破壞以及外膜下血腫引起中膜增厚導(dǎo)致血管線樣狹窄。

    未治療的后循環(huán)夾層動脈極易造成腦梗死,出現(xiàn)延髓背外側(cè)綜合征表現(xiàn),嚴重者危及生命,而夾層動脈瘤易破裂出血,死亡率高,應(yīng)予積極治療[3]。目前,動脈夾層的治療以抗凝為主,但部分學(xué)者主張進行積極的血管內(nèi)介入治療,如血管內(nèi)支架置入術(shù)(單純置入或聯(lián)合彈簧圈栓塞)[4-5]、單純微彈簧圈栓塞[3]、雙支架或帶膜支架[6]以及載瘤動脈閉塞術(shù)[7]等。本組5例患者曾在院內(nèi)、外誤診,經(jīng)DSA確診為顱外段(V2段)椎動脈夾層或夾層動脈瘤,采用支架(普通球擴支架或帶膜支架)置入處理,均取得滿意療效。

    [1] Hosoya T,Adachi M,Yamaguchi K,et al.Clinical and neuroradiological features of intracranial vertebrobasilar artery dissection[J].Stroke,1999,30(5):1083-1090.

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