超早期微創(chuàng)穿刺碎吸引流術(shù)治療小量基底節(jié)區(qū)腦出血的療效觀察

王 亮,陳治強

(重慶市第五人民醫(yī)院神經(jīng)外科 400062）

出血性腦卒中約占腦卒中總數(shù)的20%～30%,是嚴重危害人類健康的常見病、多發(fā)病,其發(fā)病率、致殘率、病死率和復(fù)發(fā)率高。本科應(yīng)用YL-1型顱內(nèi)血腫粉碎微創(chuàng)穿刺針行超早期顱內(nèi)血腫碎吸引流術(shù)治療小量基底節(jié)區(qū)腦出血,取得較好效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2003年6月至2010年12月本科收治的腦卒中患者63例,按其治療方式分為手術(shù)組(n=36,行超早期微創(chuàng)穿刺碎吸引流術(shù))與對照組(n=27,予內(nèi)科保守治療)。手術(shù)組患者中男 24例,女 12例;年齡 39～83歲,平均60.3歲。對照組患者中男18例,女9例,年齡41～77歲,平均58.7歲。病例入選標(biāo)準(zhǔn):(1)全部患者發(fā)病前均有高血壓史;(2)CT掃描結(jié)果示血腫均位于基底節(jié)區(qū),血腫體積為15～30 m L,未破入腦室,血腫所致中線結(jié)構(gòu)移位不超過5 mm;(3)發(fā)病至入院時間不超過7 h。病例排除標(biāo)準(zhǔn):(1)癱瘓側(cè)存在影響神經(jīng)功能評定的肢體先天畸形或功能障礙;(2)先天或后天性智力障礙不能配合完成評定者。

1.2 治療方法 對照組入院后常規(guī)給予脫水劑、降壓藥、止血劑及神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療,同時在發(fā)病第7天開始給予針灸及理療。手術(shù)組患者除采取上述與對照組患者相同的治療外,還同時于發(fā)病7 h內(nèi)行微創(chuàng)穿刺碎吸引流術(shù)[1]。手術(shù)步驟:選取CT掃描血腫最大層面的血腫中心為靶點,根據(jù)體表標(biāo)志物CT定位法確定穿刺點、穿刺方向及穿刺針長度。采用電鉆驅(qū)動YL-1型穿刺針進入血腫中心,拔出針芯,加密封帽,接側(cè)管,弱負壓緩慢抽吸血腫,邊吸邊轉(zhuǎn)動針體,至無法抽出血凝塊為止,向血腫腔注入尿激酶2萬U[2],夾管4 h后開放引流,每日重復(fù)1次,每天復(fù)查頭顱CT以了解血腫引流情況,至90%左右的血腫被引流后拔除穿刺針。

1.3 療效評價 動態(tài)CT掃描觀察血腫清除情況,采用歐洲腦卒中量表評分法評定患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況,治療 1、2、4周各評定1次。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理,計數(shù)資料以±s表示,組間比較采用t檢驗,以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

手術(shù)組術(shù)后7～12 d血腫接近完全吸收或全部吸收,比對照組提前14～21 d。手術(shù)組患者均一次性穿刺成功,治療過程中均未出現(xiàn)再出血、顱內(nèi)感染、氣顱及腦脊液漏等并發(fā)癥。兩組患者腦卒中量表評分情況比較見表1。

表1 兩組患者腦卒中量表評分比較(±s,分)

表1 兩組患者腦卒中量表評分比較(±s,分)

*:P＜0.05,與對照組比較。

組別 n 術(shù)后1周 術(shù)后2周 術(shù)后4周對照組 27 45.75±6.31 63.91±4.84 70.89±5.09手術(shù)組 36 61.39±5.97* 75.33±7.10* 89.76±5.47*

3 討 論

大量研究表明,高血壓腦出血多于出血后20～30 m in停止并形成血腫,部分血壓較高或經(jīng)降壓治療血壓波動較大的患者可持續(xù)出血至病后3～5 h,病后6 h再出血患者一般較少。高血壓腦出血對腦的損害主要有兩個方面:(1)血腫對周圍腦組織的壓迫效應(yīng);(2)血腫分解產(chǎn)物對周圍腦組織的毒性作用,這種作用在病后6～7 h即可發(fā)生,病后8 h至2 d為加重期,發(fā)病3 d后周圍腦組織出現(xiàn)海綿狀變性、壞死、出血等繼發(fā)損害,且逐漸加重。此時,腦功能的恢復(fù)極難,多遺留較嚴重后遺癥。從理論上講,再小的基底節(jié)區(qū)血腫都會對周圍腦組織形成壓迫,其分解產(chǎn)物對周圍腦組織具有毒性作用,因此,即使血腫很小,都應(yīng)予以清除。同時,因腦神經(jīng)元為不可再生細胞,故減少腦出血后神經(jīng)元細胞的死亡成為治療腦出血的關(guān)鍵。腦出血后6～7 h以內(nèi)清除血腫,在減輕血腫對腦組織的壓迫及血腫分解產(chǎn)物對腦組織的毒性作用方面至關(guān)重要[3]。

目前臨床處理高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的方法主要有以下3種[4]:(1)開顱血腫清除術(shù);(2)立體定向血腫排空術(shù);(3)微創(chuàng)穿刺血腫碎吸引流術(shù)。開顱經(jīng)顳中回皮層或側(cè)裂入路血腫清除術(shù)一般適用于血腫體積較大,引起腦疝或中線結(jié)構(gòu)明顯移位的患者,因其創(chuàng)傷較大,術(shù)后患者并發(fā)癥較多,術(shù)后重度癱瘓率及病死率較高[5]。立體定向血腫排空術(shù)的創(chuàng)傷較小,治愈率與好轉(zhuǎn)率較高,曾廣泛應(yīng)用于臨床,但其操作較復(fù)雜,技術(shù)要求較高,需確診后帶定位框架復(fù)查CT,確定靶點后再回手術(shù)室定位穿刺,費時長,不利于基層醫(yī)院推廣應(yīng)用及急性期血腫的清除。微創(chuàng)穿刺血腫碎吸引流術(shù)依據(jù)CT定位,選用合適長度的YL-1型穿刺針,局麻下采用電鉆推送到血腫中心或其附近,10～20 m in即可完成血腫粉碎液化過程,并穿刺抽吸液態(tài)血腫,創(chuàng)傷小,痛苦輕,手術(shù)過程簡單,可在病房床邊進行,基本上能滿足超早期(發(fā)病7 h內(nèi))清除血腫的需要。基底節(jié)區(qū)聚集了機體運動及感覺傳導(dǎo)纖維束,此區(qū)腦出血后患者常留下較為嚴重的軀體感覺、運動及視野障礙。有研究顯示,中等量基底節(jié)區(qū)腦出血(30～50 m L)患者采用微創(chuàng)穿刺血腫碎吸引流術(shù)治療后,患者神經(jīng)功能障礙明顯減輕[6]。

本研究手術(shù)組患者均一次性穿刺成功,治療過程中均未出現(xiàn)再出血、顱內(nèi)感染、氣顱及腦脊液漏等并發(fā)癥。手術(shù)組患者發(fā)病后1、2、4周腦卒中量表評分均明顯高于對照組,表明超早期微創(chuàng)穿刺碎吸引流術(shù)治療小量基底節(jié)區(qū)腦出血具有操作簡單、手術(shù)風(fēng)險低、術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)點,能減輕患者病后神經(jīng)功能障礙,是治療小量基底節(jié)區(qū)腦出血的有效方法之一。

[1] W u G,Zhong W.Effec t ofm inimally invasive surgery for cerebral hematomaevacuation in different stages onmotor evoked potential and thrombin in dog model o f intracranialhemorrhage[J].Neurol Res,2010,32(2):127-133.

[2] Nasser JA,Falavigna A,Bezerra M,et al.Stereotactic fibrino lysis of spontaneous intracerebral hematoma using infusion of recombinant tissue p lasm inogen activator[J].A rq Neuropsiquiatr,2002,60(2-B):362-366.

[3] Tay lor CL,Selman WR,Ratcheson RA.Brain attack.The emergent management o f hypertensive hemorrhage[J].Neurosurg Clin N Am,1997,8(2):237-244.

[4] Zhao JZ,Zhou DB,Zhou LF,et al.The efficacy o f three different app roaches in treatment o f hypertensive intracerebral hemorrhage:a multi-center single-b lind study o f 2464 patients[J].Zhonghua YiXue Za Zhi,2005,85(32):2238-2242.

[5] Saribekian AS,Ponomarev VA,Poliakova LN,et al.Mortality after surgical treatment of patients with hypertensive intracerebralhematomas[J].Zh Vopr Neirokhir Im N N Burdenko,2009(1):3-11.

[6] Agmazov MK,Bersnev VP,Ivanova NE,et al.Minimally invasive surgery of patients with hypertensive intracerebral bleedings[J].Vestn Khir Im I IGrek,2009,168(2):78-82.