不同早期營(yíng)養(yǎng)支持療法治療重癥急性胰腺炎的療效比較

吳 丹,戴洪銀,汪小燕

(九江學(xué)院:1.護(hù)理學(xué)院臨床護(hù)理教研室;2.附屬醫(yī)院兒科,江西九江 332000）

重癥急性胰腺炎(severeacute pancreatitis,SAP)是肝膽外科常見的危重癥,極易導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良,合理的營(yíng)養(yǎng)支持至關(guān)重要[1]。傳統(tǒng)的完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(total parenteral nutrition,TPN)能為患者提供足夠的熱量,還可使胰腺得到充分休息,但人們發(fā)現(xiàn)TPN 1周即可引起腸屏障功能障礙,并可誘發(fā)或加重全身炎癥反應(yīng)和多器官功能障礙[2-3]。大量研究表明腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteral nutrition,EN)更接近生理情況,有利于患者病情的恢復(fù)[4-6]。雖然SAP早期有腹膜炎、腸麻痹的發(fā)生,但在急性炎癥得到控制后,上述并發(fā)癥癥狀可迅速減輕或消退,為EN的使用提供了條件,且經(jīng)鼻將導(dǎo)管插入屈氏韌帶遠(yuǎn)端的空腸實(shí)施EN,能夠避免刺激胰腺的外分泌[7]。本研究針對(duì)SAP患者早期(入院3 d內(nèi))實(shí)施添加谷氨酰胺的免疫EN及標(biāo)準(zhǔn)EN,觀察其對(duì)患者預(yù)后的影響,從而探索一種能改善SAP患者預(yù)后的營(yíng)養(yǎng)支持療法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年4月至2009年10月在九江學(xué)院附屬醫(yī)院消化科、普外科住院的SAP患者45例,其中男27例,女18例;年齡20～55歲;均在發(fā)病 2 d內(nèi)入院,符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺學(xué)組的SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)。按入院順序隨機(jī)將其分為標(biāo)準(zhǔn)EN組(n=15,早期實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)EN)、免疫 EN組(n=15,早期實(shí)施免疫 EN)和 TPN組(n=15,作為對(duì)照,實(shí)施TPN)。3組患者在病情危重程度、性別、年齡、入院時(shí)發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)短方面無明顯差異。

1.2 營(yíng)養(yǎng)方式 3組患者入院后均予禁食、胃腸減壓,采用抑制胰酶、鎮(zhèn)痛、解痙及抗感染等治療[8],在嘔吐基本控制后,通過胃管注入復(fù)方清胰湯導(dǎo)瀉。標(biāo)準(zhǔn)EN組及免疫EN組患者入院后第2～3天,無休克、消化道出血、腸梗阻及腸麻痹等情況發(fā)生即開始實(shí)施EN,經(jīng)鼻安置空腸營(yíng)養(yǎng)管,營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)入空腸,超過屈氏韌帶40 cm,攝X線片以確認(rèn)營(yíng)養(yǎng)管位置。滴入EN液時(shí)患者取半臥位,床頭抬高30～45°,防止液體返流;每次鼻飼前、后或連續(xù)滴注3～4 h用30m L溫生理鹽水沖洗管腔,防止鼻腸管沉淀、堵塞。TPN組患者確定了所需補(bǔ)充的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及需要量后,將所需的各種物質(zhì)用三升袋配制成全營(yíng)養(yǎng)混合液,從深靜脈或外周靜脈輸入,使用時(shí)間根據(jù)病情,2周后,逐漸改為TPN聯(lián)合EN的營(yíng)養(yǎng)方式。

1.3 營(yíng)養(yǎng)液選擇 標(biāo)準(zhǔn)EN組患者采用標(biāo)準(zhǔn)EN液,置管后第1天先滴人少量5%葡萄糖鹽水,第2天開始由少到多,由慢到快,濃度由低到高逐漸滴入EN液。免疫EN組患者采用加入谷氨酰胺(0.1～0.3 g?kg-1?d-1,3次/d)的免疫EN液,給予方法與標(biāo)準(zhǔn)EN組相同;根據(jù)患者的耐受情況,經(jīng)鼻空腸管24 h緩慢滴注,逐漸過渡到正常飲食。

表1 營(yíng)養(yǎng)支持前、后各組APACHEⅡ評(píng)分、Ranson評(píng)分比較(±s,分)

表1 營(yíng)養(yǎng)支持前、后各組APACHEⅡ評(píng)分、Ranson評(píng)分比較(±s,分)

*:P＜0.05,與同組治療前比較。

APACHEⅡ評(píng)分組別 n Ranson評(píng)分治療前 治療第14天 治療前 治療第14天標(biāo)準(zhǔn)EN組 15 7.07±2.74 6.27±1.39* 4.13±0.74 1.73±0.80*免疫EN組 15 8.73±2.66 5.67±1.54* 4.00±0.76 1.60±0.51*TPN 組 15 8.27±2.55 6.13±1.60* 4.07±0.80 1.53±0.52*

表2 營(yíng)養(yǎng)支持前、后各組血清前清蛋白、血清清蛋白水平及體質(zhì)量比較(±s)

表2 營(yíng)養(yǎng)支持前、后各組血清前清蛋白、血清清蛋白水平及體質(zhì)量比較(±s)

*:P＜0.05,與同組治療前比較;#:P＜0.05,與免疫EN組比較。

血清前清蛋白(mg/L)組別 n血清清蛋白(g/L)體質(zhì)量(kg)治療前 治療第14天 治療前后差值 治療前 治療第14天 治療前后差值 治療前 治療第14天標(biāo)準(zhǔn)EN組 15 178.44±10.32 283.56±15.66* 105.09±12.73# 35.00±2.19 38.50±2.51* 3.50±1.84# 62.41±7.85 62.31±7.40免疫EN組 15 178.74±10.26 299.39±11.06* 120.65±10.99 34.64±2.26 40.01±2.71* 5.37±1.32 59.52±8.18 58.97±7.15 TPN組 15 185.76±9.08 287.07±19.44* 102.31±22.52# 35.58±2.16 38.61±2.57* 3.03±1.75# 63.88±6.06 62.81±5.93

1.4 觀察指標(biāo) 觀察指標(biāo)包括患者治療前、營(yíng)養(yǎng)支持14 d后的急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(acute physio logy and chronic health evaluationⅡ,APACHE Ⅱ)、Ranson評(píng)分、體質(zhì)量、血清清蛋白及血清前清蛋白、住院時(shí)間和平均住院費(fèi)用、并發(fā)癥的發(fā)生以及患者耐受情況,包括腹痛、腹脹及腹瀉等癥狀。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以±s表示,組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn),多個(gè)均數(shù)之間兩兩比較采用q檢驗(yàn),以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

標(biāo)準(zhǔn)EN組除3例有輕度腹瀉、2例輕度腹脹外,均能較好耐受EN;免疫EN組除2例有輕度腹瀉、2例輕度腹脹外,也能較好耐受EN。3組患者治療第14天的APACH EⅡ評(píng)分、Ranson評(píng)分明顯低于治療前(P＜0.05),而治療前、后的組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),見表1。3組患者治療第14天的血清前清蛋白、血清清蛋白均明顯高于治療前(P＜0.05),免疫EN組患者的血清前清蛋白、血清清蛋白的治療前、后差值明顯高于標(biāo)準(zhǔn)EN組與TPN組,后二者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表2。治療期間,TPN組患者發(fā)生并發(fā)癥者8例(多臟器功能障礙5例,腹腔及胰腺膿腫2例,肺部感染1例);標(biāo)準(zhǔn)EN組發(fā)生并發(fā)癥 5例(多臟器功能障礙2例,肺部感染1例,腹腔感染1例,上消化道出血1例);免疫 EN組發(fā)生并發(fā)癥3例(多臟器功能障礙1例,肺部感染1例,腹腔感染1例),見表3。TPN組患者的平均住院時(shí)間明顯長(zhǎng)于標(biāo)準(zhǔn)EN組與免疫EN組(P＜0.05),其平均醫(yī)療費(fèi)用也明顯高于后二者(P＜0.05),見表3。

表3 3組患者并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間及平均醫(yī)療費(fèi)用比較

3 討 論

SAP是一種病情兇險(xiǎn)的全身性疾病,常常出現(xiàn)超高代謝反應(yīng)和嚴(yán)重應(yīng)激。蛋白質(zhì)分解、糖原異生和脂肪動(dòng)員增加,導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂,免疫功能低下和營(yíng)養(yǎng)不良,營(yíng)養(yǎng)支持在SAP的治療中非常重要[9-10]。通常把營(yíng)養(yǎng)支持分為 TPN和EN,TPN由于存在導(dǎo)管并發(fā)癥,并且會(huì)削弱腸道屏障,給患者病情恢復(fù)造成不利影響,使EN逐漸被臨床重視,尤其是添加谷氨酰胺的免疫EN在改善腸道屏障功能、預(yù)防腸道細(xì)菌易位、減少多器官功能障礙等方面的作用已得到大量研究證實(shí)[11-12],本組資料表明,早期免疫EN在改善SAP患者腸道功能、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)以及降低并發(fā)癥方面較TPN有明顯的優(yōu)勢(shì)。除了相對(duì)安全和更加有效外,EN可降低患者的醫(yī)療費(fèi)用和縮短住院時(shí)間。但是并非所有SAP患者早期的營(yíng)養(yǎng)支持都能夠使用EN,對(duì)于在病程早期不宜實(shí)施EN的病例,則應(yīng)該采取TPN過渡的方式。

綜上所述,SAP患者在病情允許的情況下,實(shí)施EN是安全、有效的,尤其是添加了谷氨酰胺的免疫EN,能有效改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),減少并發(fā)癥,減少住院時(shí)間,節(jié)約住院費(fèi)用。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)[J].中華外科雜志,2006,44(17):1167-1167.

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