64層容積CT在直接性肝內(nèi)門腔分流術(shù)穿刺定位中的應(yīng)用

王劍華,周庭永,呂發(fā)金,張本斯,王 勇,張 慧,許 偉

(1.大理學院解剖學教研室,云南大理 671000;2.重慶醫(yī)科大學解剖學教研室 400016;3.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院放射科 400016）

直接性肝內(nèi)門腔分流術(shù)(direct intrahepatic portacaval shunt,DIPS)是在肝后下腔靜脈與門靜脈之間建立肝內(nèi)分流,將部分門靜脈血液直接分流入粗大的下腔靜脈。它擴大了介入性門腔分流的適應(yīng)證,可使部分難以進行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔分流術(shù)(transjugu lar intrahepatic portosystem ic shunt,TIPS)的患者也能接受介入性門腔分流[1-2],并成為介入性門腔分流的新熱點[3-4]。而如何進一步提高DIPS穿刺準確性,減少肝內(nèi)膽管損傷將成為今后的研究方向[5]?，F(xiàn)利用64層容積CT(64-slice vo lume CT,64-VCT)對 DIPS術(shù)中穿刺定位進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇因各種原因在重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院放射科行上腹部64-VCT掃描檢查的60例患者,其中男26例,女34例;年齡 81～21歲。將其分為非肝病組(n=43,非肝病患者)與肝硬化組(n=17,肝硬化患者)。非肝病組納入標準:無嚴重心、肝、肺疾病,肝功能正常,肝臟單發(fā)小囊腫直徑不超過2 cm,腎功能正常,能持續(xù)屏氣6～8 s,并能反復(fù)屏氣;精神無異常。肝硬化組納入標準:無嚴重心、肺疾病,腎功能尚可,無其它嚴重內(nèi)科疾病;臨床確診為肝硬化或肝臟平掃具有肝硬化影像學表現(xiàn),而肝臟無囊腫等占位性病變;臨床資料完整,能進行肝功能Child-Pugh分級。上述患者均碘過敏試驗陰性,上腹部無外傷或手術(shù)史,簽署增強掃描知情同意書。

1.2 檢查設(shè)備及材料 采用美國GE公司64-VCT掃描儀(Light Speed VCT),日本Nemoto雙筒CT專用高壓注射器進行檢查操作,并將所得數(shù)據(jù)在GE ADW 4.2工作站進行圖像處理。用高壓注射器經(jīng)右肘正中靜脈注射對比劑碘普羅胺注射液(370 mg/m L),注射總量為 90～100 m L,注射速率為 3～4 m L/s。

1.3 CT平掃及增強掃描參數(shù) 全視野軸位螺旋式掃描,旋轉(zhuǎn)速度為每轉(zhuǎn)0.5 s,Pitch值為0.984,X線管每旋轉(zhuǎn)1周沿Z軸方向覆蓋范圍為 40 mm,電壓120 kV,電流 300～350 m A,實時顯示的軸位圖像重建層厚和層間距均為5mm。掃描圖像矩陣為512×512。所有被檢查者均使用智能追蹤技術(shù)(Smart Prep)啟動肝動脈期(hepatic arterial phase,HAP)掃描。肝門靜脈和肝靜脈期掃描間隔時間為35～40 s。

1.4 測量表示方法 (1)以肝后下腔靜脈上、下邊界為基準,通過上、下等分線將其3等分;(2)連接2條等分線與肝后下腔靜脈前壁交匯處到門靜脈左、右支1、2 cm間的模擬穿刺途徑;(3)分別測量模擬穿刺途徑與肝后下腔靜脈間的順行角度(經(jīng)股靜脈穿刺途徑)與逆行角度(經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺途徑);(4)分別測量模擬穿刺途徑與門靜脈左、右支間的角度;(5)分別測量肝后下腔靜脈上、下等分線穿刺點的入口角度,門靜脈穿刺點的出口角度。

表1 非肝病組與肝硬化組模擬穿刺途徑的入口順、逆行角度(±s,度)

表1 非肝病組與肝硬化組模擬穿刺途徑的入口順、逆行角度(±s,度)

*:P＜0.05,與肝后下腔靜脈上等分線相應(yīng)途徑角度比較;#:P＜0.05,與非肝病組比較。

門靜脈左支組別門靜脈右支1 cm順行 1 cm逆行 2 cm順行 2 cm逆行1 cm順行 1 cm逆行 2 cm順行 2 cm逆行非肝病組肝后下腔靜脈上等分線 43.18±17.27 125.38±27.50 56.61±26.36 116.73±27.65 42.79±24.64 122.99±40.17 44.59±13.57 130.52±18.40肝后下腔靜脈下等分線 91.27±29.12*79.30±26.74*104.81±31.65*104.21±31.65* 77.74±26.30*95.66±30.81*80.31±22.44*90.63±24.45*肝硬化組肝后下腔靜脈上等分線 54.36±17.50#116.77±17.74 65.90±26.36 108.40±22.62 50.86±13.91 133.50±16.49 56.51±15.68#124.31±24.45肝后下腔靜脈下等分線 92.65±21.20*79.35±23.63*94.64±24.14*94.64±24.14* 86.10±13.70*88.34±14.89*85.46±13.89*90.88±18.56*

表2 非肝病組與肝硬化組模擬穿刺途徑出口角度(±s,度)

表2 非肝病組與肝硬化組模擬穿刺途徑出口角度(±s,度)

*:P＜0.05,與相應(yīng)門靜脈左、右支2 cm比較;#:P＜0.01,與相應(yīng)肝后下腔靜脈上等分線比較。

門靜脈左支組別門靜脈右支1 cm 2 cm 1 cm 2 cm非肝病組肝后下腔靜脈上等分線 112.41±32.49* 92.34±34.53 65.35±24.61* 52.62±18.05肝后下腔靜脈下等分線 61.12±29.56*# 42.51±33.35# 29.40±16.37# 28.43±24.39#肝硬化組肝后下腔靜脈上等分線 96.40±25.93* 76.21±37.27 65.34±32.05* 52.55±26.58肝后下腔靜脈下等分線 54.20±37.94*# 44.83±33.35# 34.38±36.96*# 21.19±13.01#

1.5 統(tǒng)計學處理 所有數(shù)據(jù)均用SPSS15.0統(tǒng)計軟件進行處理,所有計量資料用±s表示,采用獨立樣本t檢驗,以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 非肝病組與肝硬化組模擬穿刺途徑的入口順行角度 非肝病組或肝硬化組門靜脈支左、右支1、2 cm處與肝后下腔靜脈的模擬穿刺途徑,下等分線入口順行角度均大于上等分線相應(yīng)途徑角度(P＜0.05)。獨立樣本t檢驗結(jié)果顯示肝硬化組,門靜脈左支1 cm和右支2 cm處與上等分線間模擬途徑入口順行角度和非肝病組相應(yīng)途徑比較,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),見表 1。

2.2 非肝病組與肝硬化組模擬穿刺途徑入口逆行角度 非肝病組或肝硬化組,門靜脈左、右支靜脈1、2 cm處與肝后下腔靜脈上等分線的模擬穿刺途徑入口逆行角度大于下等分線相應(yīng)途徑角度(P＜0.05),見表1。

2.3 非肝病組與肝硬化組模擬穿刺途徑出口角度 從表2可知非肝病組與肝硬化組患者門靜脈左、右支1 cm處與肝后下腔靜脈上、下等分線間的模擬穿刺途徑出口角度大于門靜脈左、右支2 cm間相應(yīng)途徑角度(P＜0.05),且門靜脈左、右支1、2 cm與上等分線間模擬穿刺途徑出口角度均大于其與下等分線相應(yīng)途徑的出口角度(P＜0.05)。

3 討 論

64-VCT與傳統(tǒng)CT、一般容積CT相比具有掃描速度快、層面極薄及各向同性等功能特點,能夠獲取高質(zhì)量圖像[6]。64-VCT的應(yīng)用有助于改善傳統(tǒng)肝血管的解剖學資料主要來自尸體標本,所獲得的管道數(shù)據(jù)與活體肝臟管道存在差異的局面[7],采用64-VCT技術(shù)還能提供功能活體狀態(tài)下的DIPS穿刺相關(guān)解剖學數(shù)據(jù)。

DIPS的最佳穿刺點在肝后下腔靜脈中段前壁,因其緊貼于下腔靜脈溝內(nèi),是門靜脈分叉處到肝后下腔靜脈間最短距離,沒有小分支[8],且中段有利于避開上段的肝靜脈及下段的副肝右靜脈(出現(xiàn)率為76.6%)[9],下腔靜脈肝后的上段與下段被肝實質(zhì)環(huán)抱的角度較中段小,且靜脈壁與肝實質(zhì)之間的連接亦不夠緊密,在這些區(qū)域進行經(jīng)下腔靜脈肝后的肝內(nèi)穿刺風險較大[10]。為了介入操作的安全性,將肝后下腔靜脈3等分,取上、下等分線與肝后下腔靜脈前壁交匯處為模擬穿刺點進行,見圖1～3。

圖1 肝后下腔靜脈上、下邊界及其間的上、下等分線

根據(jù)Petersen等[11]和 Gasparini等[12]的觀點,在 DIPS術(shù)中應(yīng)適當增加從肝后下腔靜脈向肝內(nèi)門靜脈進行穿刺的角度,這樣不僅便于穿刺,也利于穿刺針的固定。從表1可知肝硬化組下等分線與門靜脈左支、右支1 cm、2 cm間入口順行、逆行角度能較好的滿足上述要求。

圖2 肝后下腔靜脈上等分線與門靜脈左支1 cm處模擬穿刺途徑的出口角度

圖3 肝后下腔靜脈下等分線與門靜脈右支2 cm處穿刺途徑的入口逆行角度與出口角度

按照顏志平[4]和楊有[13]的觀點,支架與引流靜脈縱軸之間的夾角越小,越符合局部血流動力學要求,分流道越通暢,其再狹窄、閉塞的發(fā)生率就越低。從表2可知門靜脈左、右支2 cm處與肝后下腔靜脈上、下等分線間的模擬穿刺途徑的出口角度小于門靜脈左、右支1 cm相應(yīng)模擬途徑的角度。門靜脈左、右支血液分別來自脾靜脈和腸系膜上靜脈,沿門靜脈主干兩側(cè)壁流入,且血液尚未充分混勻的血流動力學現(xiàn)象[14]是介入治療所需要達到的狀態(tài)。門靜脈左支主要供應(yīng)占肝臟體積20%～25%的左葉,即便將左支血液完全性分流,也只有約1/4的肝功能受到損害[15]。從表1～2均顯示門靜脈左支模擬途徑入口及出口角度均較理想,按流體力學分析屬血流切應(yīng)力,而不是易對血管內(nèi)膜產(chǎn)生強刺激而致假性內(nèi)膜過度增生的正應(yīng)力[16]。故以門靜脈左支作為穿刺點既不會過多影響門靜脈分支血流,也不會過多增加體循環(huán)的血氨濃度和肝性腦病的發(fā)生率,還較右支能減小分流道狹窄和血栓形成風險。

以往的肝臟解剖學資料多經(jīng)尸體解剖的肝臟標本獲得。近年來,隨著影像技術(shù)的發(fā)展,64-VCT等數(shù)字醫(yī)學的興起使活體肝內(nèi)管道的研究成為可能。但肝內(nèi)Glisson系統(tǒng)還涉及肝內(nèi)膽道和肝動脈,D IPS操作時還需予以考慮。但目前要獲得正常膽道的清晰顯影、一級肝動脈、門靜脈的同期顯示在技術(shù)上還有一定難度,還需有待影像技術(shù)的進一步提高。

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