全身炎癥反應(yīng)綜合征患者營養(yǎng)支持療效的M eta分析

史 松,易金玲,張瑾瑜

(1.新疆醫(yī)科大學第五附屬醫(yī)院重癥醫(yī)療科,新疆烏魯木齊 830011;2.新疆醫(yī)科大學第五附屬醫(yī)院婦科,新疆烏魯木齊 830011;3.武警新疆總隊烏魯木齊市支隊衛(wèi)生隊 830002）

全身炎癥反應(yīng)綜合征(systematic inflammatory response syndrome,SIRS)是機體對感染、創(chuàng)傷、缺氧及壞死等各種刺激所產(chǎn)生的全身失控性炎癥免疫反應(yīng)[1],其所導(dǎo)致的多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)是患者死亡的重要原因,故及時預(yù)防和治療SIRS可防止MODS的發(fā)生[1]。由于SIRS患者的機體處于應(yīng)激狀態(tài),能量大量消耗,及時給予能量補充有助于促進蛋白質(zhì)合成和增強免疫功能,改善患者預(yù)后。但如何進行營養(yǎng)支持是近年來研究的熱點。本文對國內(nèi)、外發(fā)表的有關(guān)隨機對照試驗(random ized controlled trial,RCT)進行系統(tǒng)評價,以為臨床實踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略 本研究檢索Cochrane臨床對照試驗注冊資料庫(Cochrane Contro lled Tria ls Register,CCTR)、Cochrane圖書館(2009年第4期)、荷蘭醫(yī)學文摘數(shù)據(jù)庫(Excerpta Medica Database,EMbase)(1980～2009年)、美國醫(yī)學索引MEDLINE(1966～2009)及中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(Chinese Bio logica lMedicine on disc,CBM),共檢出符合納入標準的RCT 8篇,共455例患者。納入研究的RCT特征見表1。手檢初步入選的全文、相關(guān)文獻以及從創(chuàng)刊至2009年11月的《中華急診醫(yī)學雜志》、《中國臨床營養(yǎng)雜志》、《腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)》。中文檢索詞包括:“多臟器功能不全綜合征”、“全身炎癥反應(yīng)綜合征”、“多臟器衰竭”、“營養(yǎng)”;英文檢索詞包括:“multip le organ dysfunction synd rome”、“systematic in flammatory response synd rome” 、“ mu ltip le system organ failure” 、“Nutri*” 、“ Nutritional” 、“ Nutrition” 、“ mutip le organ failure” 等 。

1.2 納入標準 (1)研究類型:對已查閱到的文獻,按照Meta分析報告提供的標準劃分為隨機對照試驗或者臨床對照試驗。凡文獻中提到“隨機分配受試者”,則為 RCT。(2)按不同營養(yǎng)治療方案進行分組,通過比較采用不同治療方案的SIRS患者并發(fā)癥的發(fā)生率、病死率及急性生理功能和慢性健康狀況評分(acute physio logy and chronic health evaluation,APACHE)Ⅱ或Ⅲ評分進行系統(tǒng)評價的實驗。(3)各種適應(yīng)證的療效判定采用國際權(quán)威學術(shù)組織指定的最新標準。(4)國內(nèi)、外雜志公開發(fā)表的文獻。(5)觀察對象年齡大于18歲,并且其診斷符合美國胸科協(xié)會與危重病協(xié)會1992年制定的SIRS診斷標準[1],即符合以下4項中的2項或2項以上:①體溫超過38°C或低于36°C;②心率大超過 90次/m in;③呼吸超過 20次/m in,或動脈血二氧化碳分壓(arterial b lood partial p ressureo f carbon dioxide,PaCO2)＜32mm Hg;④白細胞計數(shù)低于 4.0×109/L或超過12.0×109/L,或未成熟白細胞超過0.10。(6)所有營養(yǎng)支持的干預(yù)措施包括腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng),高氮與低氮攝入,高熱卡與低熱卡供給,維生素與微量元素的補充及免疫營養(yǎng)等。

表1 納入研究的RCT特征

1.3 排除標準 (1)采用其他評價標準;(2)實驗?zāi)康牟环媳疚年P(guān)注焦點;(3)無對照臨床試驗;(4)重復(fù)發(fā)表的文獻。見表2。

表2 排除研究及排除的原因

1.4 主要結(jié)局指標 (1)病死率:治療組與對照組死亡例數(shù)與干預(yù)前各組例數(shù)的比率;(2)并發(fā)癥發(fā)生率,并發(fā)癥包括感染、多器官功能衰竭(multip le organ failure,MOF)、高血糖或肝損害等;(3)APACHEⅡ評分。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用 Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的 RevMan 4.2.7統(tǒng)計軟件。分類變量采用比值比(odds ratio,OR),均采用95%可信區(qū)間(confidence interval,C I)表示療效效應(yīng)量。對檢測結(jié)果度量衡單位相同的連續(xù)變量運用加權(quán)均數(shù)差值(w eightedmean difference,WMD),不同時,則采用標化均數(shù)差值(standardized mean difference,SMD)。合并采用M eta前,先行異質(zhì)性檢測,以P＜0.1為檢驗水準,對無異質(zhì)性存在的用法采用固定效應(yīng)模型進行合并分析;如存在異質(zhì)性,則對異質(zhì)性產(chǎn)生的原因進行分析,并對資料單獨分析。上述結(jié)果均用95%CI表示。

2 結(jié) 果

2.1 檢索結(jié)果與質(zhì)量評價 按文獻檢索策略和資料收集方法,共檢索到相關(guān)文獻 223篇,發(fā)表時間為1998～2009年,其中204篇為非RCT而剔除出本研究,通過閱讀標題及摘要后,19篇RCT符合初選標準。閱讀全文后,進一步剔除11篇不符合標準的文獻(其中1篇為納入對象不嚴格[6],4篇納入對象未滿足納入標準[3-5],3篇為半隨機對照試驗、3篇為重復(fù)納入),最終僅納入 8篇,其中西班牙文 1篇,英文2篇,中文 5篇。在會議論文、Ongoing Contro lled Trial等數(shù)據(jù)庫中未檢索到相關(guān)文獻。

2.2 療效及安全性 各研究對治療組與對照組患者年齡、性別、原發(fā)病及干預(yù)前APACHEⅡ評分的分布基線均進行統(tǒng)計分析,基線基本一致。各研究結(jié)果均建立在小樣本基礎(chǔ)上。

2.2.1 病死率 2項研究報道了SIRS患者病死率[2,16],由于干預(yù)措施不同而未對其進行合并分析。其中1項研究采用常規(guī)營養(yǎng)與谷氨酰胺聯(lián)合常規(guī)營養(yǎng)進行比較[16],1項研究采用非硒治療組與硒治療組比較[2],SIRS患者病死率的差異均無統(tǒng)計學意義,但非硒治療組與高危硒治療組比較,差異有統(tǒng)計學意義(OR值 0.07,95%CI為 0.01～0.80),提示硒可降低高危SIRS患者的病死率。

2.2.2 并發(fā)癥發(fā)生率 3項研究報道了并發(fā)癥的發(fā)生[3,5,8],由于干預(yù)措施不同而未對其進行合并分析。其中1項研究采用常規(guī)營養(yǎng)與富含魚油脂肪乳聯(lián)合常規(guī)營養(yǎng)進行比較[8],2組SIRS患者院內(nèi)感染發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(OR值0.33,95%C I為0.09～1.27);1項研究采用高熱卡與低熱卡進行比較[5],2組患者MODS的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義;1項研究采用常規(guī)營養(yǎng)與谷氨酰胺聯(lián)合常規(guī)營養(yǎng)進行比較[3],2組SIRS患者院內(nèi)感染、M ODS發(fā)生率差異均有統(tǒng)計學意義(OR值分別為 0.32、1.74,95%CI分別為 0.12～ 0.85、0.58～5.27),表明谷氨酰胺可改善營養(yǎng)狀態(tài),提高機體抗感染能力。

2.3 APACH E II分數(shù)降低值的比較 2項研究采用谷氨酰胺進行干預(yù)[2,4],無臨床與方法學異質(zhì)性,進行Meta分析,無統(tǒng)計學異質(zhì)性(異質(zhì)性檢驗P=0.77),采用固定效應(yīng)模型進行合并,結(jié)果顯示治療組與對照組APACHEⅡ分數(shù)降低值差異有統(tǒng)計學意義(WMD 4.0,95%CI為 2.36～5.64),這表明谷氨酰胺的攝入可提高患者免疫力;有4項研究在干預(yù)前、后分別檢測APACHEⅡ分值[2,4-5,9],并進行干預(yù)前基線比較,每項研究的治療組與對照組基線差異均無統(tǒng)計學意義,低熱卡與高熱卡干預(yù)的APACHEⅡ降低值比較[5],差異有統(tǒng)計學意義(WMD 4.9,95%CI為1.76～8.04)。這表明谷氨酰胺與較低熱卡攝入可提高患者免疫力,達到控制感染,緩解病情的目的。

3 討 論

SIRS患者病情重,病死率高,但如果能得到及時正規(guī)的診治,可以明顯降低病死率。營養(yǎng)支持可能在改善患者營養(yǎng)狀況,提高機體免疫力,緩解或治愈SIRS方面發(fā)揮重要作用。營養(yǎng)支持應(yīng)按照早期、低熱量、低氮量和低脂肪的原則提供以葡萄糖和脂肪乳劑為主的營養(yǎng)素,輔以適量的維生素、微量元素及適當?shù)乃幚砻庖郀I養(yǎng)支持等。

本研究通過比較采用不同營養(yǎng)支持治療方案的SIRS患者的并發(fā)癥發(fā)生率、病死率及APACHEⅡ或Ⅲ評分,結(jié)果顯示谷氨酰胺、硒等的干預(yù)對病死率的影響差異無統(tǒng)計學意義。谷氨酰胺可提高患者抗感染力,降低院內(nèi)感染的發(fā)生率;谷氨酰胺、富含魚油脂肪乳、低熱卡等干預(yù)措施能明顯降低SIRS評分,并且谷氨酰胺的干預(yù)減輕了負氮平衡;低熱卡攝入沒有明顯加重負氮平衡,間接提示谷氨酰胺,低熱卡等營養(yǎng)支持方式在增強患者免疫功能、改善代謝與營養(yǎng)狀態(tài)、提高患者抗感染能力方面有一定優(yōu)勢;對SIRS的病情有不同程度的改善。

根據(jù)目前有限的證據(jù)表明,谷氨酰胺、低熱卡攝入、硒和富含魚油脂肪乳等干預(yù)措施可以部分降低SIRS患者的感染并發(fā)癥或代謝并發(fā)癥,并可降低APACH EⅡ分數(shù),但尚無法得出其在降低病死率、MODS發(fā)生率上優(yōu)于對照干預(yù)措施的結(jié)論。

[1] Bone RC,Balk RA,Cerra FB,et al.Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis.The ACCP/SCCM Consensus Con ference Comm ittee.American College of Chest Physicians/Society of CriticalCare Medicine[J].Chest,1992,101(6):1644-1655.

[2] 黃武,劉幼碩.谷氨酰胺強化的營養(yǎng)支持對老年SIRS的調(diào)理作用[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2002,9(4):199-200.

[3] Conejero R,Bonet A,G rau T,et al.Effect o f a g lutam ineenriched enteral diet on intestinal permeability and infectiousmorbidity at 28 days in critically ill patients with system ic inflammatory response synd rome:a random ized,sing le-b lind,p rospective,mu lticenter study[J].Nutrition,2002,18(9):716-721.

[4] 姜海平,劉春安,王大安.谷氨酰胺強化的腸外營養(yǎng)對普外科全身炎癥反應(yīng)綜合征的影響[J].中國病理生理雜志,2003,19(6):847-848.

[5] 劉幼碩,龍利民,屈曉冰,等.不同熱能PN對老年全身炎癥反應(yīng)綜合征的治療研究[J].湖南醫(yī)科大學學報,2000,25(3):251-253.

[6] Angstw urm MW,Schottdorf J,Schopohl J,et al.Selenium rep lacement in patients with severe system ic inflammatory response syndrome improves clinical outcome[J].Crit CareM ed,1999,27(9):1807-1813.

[7] López M artínez J,Sánchez Castilla M,de Juana Velasco P,et al.Non-g lucose carbohyd rates in the parenteral nutrition of patients w ith system ic in flammatory response synd rome[J].Nutr H osp,1999,14(2):71-80.

[8] 鄒秀麗,吳鐵軍,曲愛軍,等.富含魚油脂肪乳的全胃腸外營養(yǎng)對全身炎癥反應(yīng)綜合征患者炎癥反應(yīng)的影響[J].中華急診醫(yī)學雜志,2008,17(12):1305-1307.

[9] 朱世凱,熊炯圻,周玉,等.ω-3魚油脂肪乳對重癥急性胰腺炎早期全身炎癥反應(yīng)的調(diào)控:60例隨機對照臨床研究[J].中華臨床營養(yǎng)雜志,2009,17(3):129-132.

[10]Bastian L,W eimann A,RegelG,et al.Ismodification of system ic inf lammatory response synd rome and mu ltip le organ failure by parenteral feeding possib le[J].Langenbecks A rch Chir Supp l Kongressbd,1998(115):1083-1085.

[11]吳國豪,吳肇漢.圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的選擇和應(yīng)用[J].中華普通外科雜志,2000,15(12):766-767.

[12]Bow er RH,Cerra FB,Bershadsky B,et al.Early entera l adm inistration of a formula(Impac t)supplemented w ith arginine,nucleotides,and fish oil in intensive careunit patients:results of a multicenter,prospective,random ized,clinical trial[J].CritCare Med,1995,23(3):436-449.

[13]Cerra FB,M cPherson JP,Konstantinides FN,et al.Enteral nutrition does not p revent multip le organ failure synd rome(MOFS)after sepsis[J].Surgery,1988,104(4):727-733.

[14]姜海平,劉春安,王達安.腸外營養(yǎng)聯(lián)合谷氨酰胺在普外科危重病人的應(yīng)用[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科,2004,4(1):41-43.

[15]劉幼碩,屈曉冰,龐新利,等.應(yīng)用合理熱能腸外營養(yǎng)治療高齡病人全身炎癥反應(yīng)綜合征[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2000,7(2):63-66.

[16]Weimann A,Bastian L,Bischoff WE,et al.Influence of arginine,omega-3 fatty acids and nucleotide-supp lemented enteral support on systemic inflammatory response synd rome and multiple organ failure in patients after severe trauma[J].Nutrition,1998,14(2):165-172.

[17]Bastian L,W eimann A,Bischoff W,et al.Clinical effects o f supp lemental enteral nutrition so lution in severe polytrauma[J].Unfallchirurg,1998,101(2):105-114.