微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血65例臨床觀察

魏文化

河南駐馬店市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科一區(qū) 駐馬店 463000

2009-06以來(lái)我科采用2 mm直徑Y(jié)L-1型顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針治療顱內(nèi)血腫,通過(guò)對(duì)血腫碎吸沖洗、血腫液化引流逐步清除,取得較好效果?，F(xiàn)將應(yīng)用該微創(chuàng)清除術(shù)治療65例高血壓性腦出血臨床療效報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組65例患者全部經(jīng)CT檢查確診,男39例,女26例,年齡最小 35歲,最大 82歲。出血量 30～100 mL,上述病例發(fā)生腦疝早期者4例。

1.2 臨床表現(xiàn) 患者均有不同程度顱內(nèi)壓增高表現(xiàn),如頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、共濟(jì)失調(diào)、言語(yǔ)不清、四肢乏力或偏癱等。

1.3 手術(shù)方法 所有病例均在CT引導(dǎo)下確定頭皮穿刺點(diǎn),根據(jù)CT掃描所示的血腫最大層面,選擇距血腫中心最近的頭皮部位為穿刺點(diǎn)(注意避開(kāi)重要血管及功能區(qū))。測(cè)量穿刺點(diǎn)到血腫中心的距離確定相應(yīng)長(zhǎng)度的穿刺針。手術(shù)均在CT室進(jìn)行,局部麻醉穿刺點(diǎn),安裝好相應(yīng)長(zhǎng)度的YL-1型顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針,在電鉆驅(qū)動(dòng)下將穿刺針鉆入顱腔,取下電鉆和鉆頭,套入針芯緩慢推進(jìn)至血腫中心位置。再行頭部CT掃描確定穿刺針在血腫中心后,取下針芯,蓋緊帽蓋,連接側(cè)引流管,用5～10 mL注射器緩慢抽吸出液態(tài)和半液態(tài)血腫部分,然后插入針形血腫粉碎器,用3～5 mL生理鹽水通過(guò)粉碎器反復(fù)快速?zèng)_洗血腫腔,使部分半固態(tài)和固態(tài)血液逐步粉碎從側(cè)管流出,最后向血腫腔注入尿激酶2萬(wàn)～5萬(wàn)U,并關(guān)閉4 h后開(kāi)放側(cè)管引流,根據(jù)血腫大小和引流多少可反復(fù)進(jìn)行沖洗、液化、引流,直到血腫清除滿(mǎn)意。血腫破入腦室的患者行腦室穿刺沖洗引流。經(jīng)CT復(fù)查,見(jiàn)血腫基本清除時(shí)即可拔針,一般拔針時(shí)間為術(shù)后2～5 d,同時(shí)給予脫水、抗感染、護(hù)腦等對(duì)癥治療。

2 結(jié)果

多數(shù)病例在5 d內(nèi)拔針,腦室引流針則保留10～14 d,顱內(nèi)血腫清除率80%以上。療效評(píng)價(jià):治療1個(gè)月后,功能恢復(fù)程度按日常生活A(yù)DL評(píng)判分為5級(jí):Ⅰ級(jí):日常生活獨(dú)立完成,歸為恢復(fù)良好;Ⅱ級(jí):日常生活大部分恢復(fù),歸為輕殘;Ⅲ級(jí):日常生活需幫助下才能完成,歸為中殘;Ⅳ級(jí):意識(shí)清楚,基本臥床,歸為重殘;Ⅴ級(jí):植物生存。Ⅰ～Ⅲ級(jí)為效果良好,Ⅳ、Ⅴ級(jí)效果不良。根據(jù)上述分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)判定結(jié)果為:Ⅰ級(jí)29例,Ⅱ級(jí) 14例,Ⅲ級(jí) 7例,Ⅳ級(jí)4例,Ⅴ級(jí)2例,良好率76.9%。死亡9例,病死率13.8%。

3 討論

在我國(guó)高血壓腦出血發(fā)病率、致殘率和病死率高,內(nèi)科保守治療病死率達(dá)50%～70%,外科開(kāi)顱手術(shù)治療病死率25%～30%[1],是嚴(yán)重危害人民健康的主要疾病之一。高血壓腦出血致病的主要機(jī)制是顱內(nèi)血腫的占位效應(yīng)引起顱內(nèi)高壓和周?chē)毖氚祹纬?以及血腫在吸收過(guò)程中產(chǎn)生凝血酶等有害物質(zhì)而致神經(jīng)損傷[2]。故有效降低顱內(nèi)壓,盡早清除血腫,是降低腦出血致殘、致死的關(guān)鍵。內(nèi)科治療對(duì)重型顱內(nèi)血腫療效有限,而開(kāi)顱手術(shù)需全身麻醉,對(duì)患者創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、危險(xiǎn)性高、手術(shù)適應(yīng)證受限制。近年來(lái)醫(yī)藥界采用多種錐顱穿刺的方法治療急性腦出血,取得較好的效果。其中由賈保祥等對(duì)穿刺針具進(jìn)行改良,研制成了YL-I型微創(chuàng)穿刺針,解決了部分錐顱手術(shù)中的技術(shù)問(wèn)題,使微創(chuàng)手術(shù)的效果取得很大的提高[3]。

微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)具備以下優(yōu)點(diǎn):(1)穿刺針細(xì)小,其外徑僅2 mm。(2)只需用局部麻醉,可在病房或簡(jiǎn)易手術(shù)室或CT引導(dǎo)下內(nèi)進(jìn)行,操作簡(jiǎn)單,時(shí)間一般僅需30 min～1 h即可完成。(3)穿刺針采用自鎖固定通道技術(shù),能夠靶點(diǎn)固定,且不切割神經(jīng),密閉性好,針孔無(wú)間隙,不滲漏,不易出血,不易感染。在CT引導(dǎo)下定位準(zhǔn)確,僅直徑2 mm的微創(chuàng)針進(jìn)入顱內(nèi)血腫腔,腦損傷輕微。(4)微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用流體力學(xué)原理和高效安全的血腫液化技術(shù),無(wú)需牽拉損傷腦組織,并可完整保留顱骨板障,故可大大減輕患者的痛苦,降低并發(fā)癥。(5)治療具有可靠的連續(xù)性,能最大限度清除血腫。(6)由于損傷小,操作時(shí)間短,清除血腫可靠,部分患者穿刺進(jìn)入血腫腔后一次便可抽吸出70%以上的血腫血液量,故能迅速降低顱內(nèi)壓,改善腦受壓癥狀。(7)手術(shù)費(fèi)用低,避免二期顱骨修補(bǔ)術(shù),兒童更具有極重要的價(jià)值。(8)高血壓腦出血患者由于早期改善了腦組織受壓,可縮短康復(fù)時(shí)間,降低了致殘率與病死率。適應(yīng)證與禁忌證:手術(shù)指征較寬,幕上血腫＞30 mL,丘腦出血＞20 mL,幕下血腫＞10 mL,血腫破入腦室,包括高齡、體弱、腦疝早期、進(jìn)展較快、血壓較高、全身并發(fā)癥較多者,腦出血若無(wú)繼續(xù)出血或合并出血性疾病的患者,如家屬同意,均可采用。

本研究結(jié)果顯示,患者術(shù)后生活能力良好率76.9%,病死率13.8%,昏迷時(shí)間短,恢復(fù)快,致殘率及病死率降低。因此認(rèn)為,微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)能明顯減少高血壓腦出血的致殘率和病死率,可顯著改善神經(jīng)功能,患者康復(fù)快,且方法簡(jiǎn)便易行、安全有效,值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]胡長(zhǎng)林,呂涌濤,李志超,等.顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)規(guī)范化治療指南[M].北京:協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2003:3.

[2]何效兵,姜亞軍,何勇聲.腦出血后腦水腫病理機(jī)制研究進(jìn)展[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)?腦血管疾病分冊(cè),2000,8(2):95-97.

[3]賈寶祥,孫仁泉,顧征,等.穿刺及液化技術(shù)治療高血壓腦出血的初步報(bào)道[J].中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志,1996,22(2):233.