血管內(nèi)栓塞治療顱內(nèi)動脈瘤28例報告

張曉陽 劉德中 李改峰 韓懷彬

河南周口市中心醫(yī)院神經(jīng)外二科 周口 466000

血管內(nèi)栓塞治療顱內(nèi)動脈瘤28例報告

張曉陽 劉德中 李改峰 韓懷彬

河南周口市中心醫(yī)院神經(jīng)外二科 周口 466000

目的總結(jié)顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)栓塞治療經(jīng)驗。方法回顧分析28例經(jīng)3D-DSA確診的顱內(nèi)動脈瘤患者臨床資料,按H unt-H ess分級：0級4例,Ⅰ級8例,Ⅱ級8例,Ⅲ級4例,Ⅳ級3例,Ⅴ級1例,行血管內(nèi)栓塞治療并隨訪。結(jié)果術(shù)后恢復良好22例,重殘4例,死亡2例。術(shù)后隨訪26例行3D-DSA復查無顱內(nèi)動脈瘤顯影。術(shù)后腦積水2例行腦室-腹腔分流術(shù)后恢復正常。結(jié)論血管內(nèi)栓塞治療顱內(nèi)動脈瘤是安全有效的,病人病情、手術(shù)方式及操作技巧是影響預后的關(guān)鍵因素。

顱內(nèi)動脈瘤;栓塞術(shù)

顱內(nèi)動脈瘤是病死率、致殘率均較高的腦血管疾病,血管內(nèi)栓塞治療顱內(nèi)動脈瘤已成為治療顱內(nèi)動脈瘤的主要方法之一。現(xiàn)將我院2004-02～2009-02收治的28例血管內(nèi)栓塞治療顱內(nèi)動脈瘤患者的臨床資料進行回顧,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例男16例,女12例。年齡22～80歲,平均46歲。破裂動脈瘤28個,未破裂4個。按Hunt-Hess分級：0級4例,Ⅰ級8例,Ⅱ級 8例,Ⅲ級4例,Ⅳ級3例,Ⅴ級1例。全部以突發(fā)劇烈頭痛、惡心、嘔吐為首發(fā)癥狀,伴昏迷史6例,癲2例,動眼神經(jīng)麻痹1例。單發(fā)動脈瘤24例,多發(fā)動脈瘤4例。

1.2 影像學資料 28例均行CT掃描示蛛網(wǎng)膜下腔出血,伴腦室出血10例。所有病人均行3D-DSA檢查確診：前交通動脈瘤11個,后交通動脈瘤 9個,大腦前動脈瘤4個,大腦中動脈動脈瘤3個,小腦后下動脈瘤2個,大腦后動脈瘤2個,基底動脈末端動脈瘤1個;動脈瘤：直徑＜5mm者8個,5～10 mm者19個,10～25 mm者5個。

1.3 治療方法 20例在局麻下,8例在全麻下行經(jīng)股動脈顱內(nèi)動脈瘤栓塞治療術(shù)。術(shù)中全身肝素化抗凝,栓塞完畢后不中和肝素。術(shù)中選擇最佳的瘤頸暴露角度,使瘤體與載瘤動脈及其分支清晰顯示。根據(jù)瘤體位置及形態(tài)適度塑形微導管頭端,在路徑圖下將微導管送入動脈瘤內(nèi),微導管進入動脈瘤的深度取決于瘤體的形狀及大小。載瘤動脈血管痙攣明顯者術(shù)中以罌粟堿微導管灌注。彈簧圈的選擇根據(jù)瘤體大小、形態(tài)及彈簧圈的種類而定,寬頸動脈瘤先置入支架輔助栓塞。術(shù)畢立即行三維造影了解瘤內(nèi)染色程度。全部病例術(shù)后2 d予法舒地爾或尼莫地平預防腦血管痙攣。根據(jù)患者年齡、腦室內(nèi)出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血程度行腦脊液外引流術(shù)。

2 結(jié)果

術(shù)后恢復良好22例,包括24個動脈瘤單純栓塞,2個寬頸動脈瘤置入支架后栓塞。重殘4例,死亡2例,其中4例術(shù)中載瘤動脈嚴重痙攣、狹窄予罌粟堿解痙,栓塞后重殘3例,死亡1例;2例術(shù)中動脈瘤破裂1例重殘,1例死亡。5例年齡較大且蛛網(wǎng)膜下腔出血較重者術(shù)后3 d行腰大池持續(xù)外引流術(shù);4例腦室內(nèi)出血及腦室擴張嚴重者術(shù)后3 d行側(cè)腦室前角血腫穿刺外引流術(shù)。2例復查CT示腦積水者行腦室-腹腔分流術(shù),隨訪CT腦室形態(tài)基本正常。術(shù)后3～6月行3D-DSA隨訪26例無顱內(nèi)動脈瘤顯影。

3 討論

3.1 病例選擇 血管內(nèi)栓塞治療動脈瘤適用于顱內(nèi)各部位的動脈瘤,特別是顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤、動脈瘤破裂后病情危重者,該法的微創(chuàng)性使其較開顱動脈瘤夾閉術(shù)有以下優(yōu)點：(1)放寬了手術(shù)適應證,對于H unt-H essⅣ～Ⅴ級病情危重者、高齡患者[1]、內(nèi)臟功能嚴重障礙者開顱夾閉動脈瘤有較大風險。(2)降低了手術(shù)及麻醉條件,絕大多數(shù)患者能夠在局麻下完成手術(shù),無需輸血。(3)手術(shù)時間相對較短,手術(shù)時間較少超過2 h。(4)術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥較少,除防止腦血管痙攣治療外,無需特殊的?？浦委煛?/p>

3.2 栓塞方式選擇 (1)窄頸囊狀動脈瘤是單純彈簧圈栓塞最佳適應證,術(shù)時選擇不同類型彈簧圈致密填塞,使瘤內(nèi)無造影劑染色,術(shù)后復查無動脈瘤復發(fā)。(2)寬頸囊狀動脈瘤可采用血管內(nèi)支架單獨或輔助栓塞。血管內(nèi)支架可促進動脈內(nèi)膜增生而使動脈瘤治愈[2],但對于直徑較大的寬頸動脈瘤仍需瘤內(nèi)栓塞彈簧圈使動脈瘤痊愈。

3.3 栓塞手術(shù)技巧 (1)窄頸囊狀動脈瘤可直接用彈簧圈栓塞。對于微型動脈瘤微導管頭端需要根據(jù)瘤體所在位置及與血管的關(guān)系進行適度塑形,以免術(shù)時刺破瘤壁。寬頸的微動脈瘤只需置入支架就能治愈[2]。(2)不規(guī)則動脈瘤需要整體致密栓塞,阻斷動脈瘤的流入道,瘤壁的微小突起可不予特殊處理,待血栓形成可自愈。(3)假性動脈瘤多位于動脈瘤的遠端,此處瘤壁較薄,栓塞時彈簧圈應塑形以免刺破造成大出血[3]。

3.4 并發(fā)癥處理 (1)術(shù)中動脈瘤破裂是最為嚴重的并發(fā)癥[4],也是栓塞治療的主要死亡原因。此時如果微導管或微導絲已經(jīng)進入瘤內(nèi)或在載瘤動脈分支內(nèi)都應降低血壓、中和肝素后繼續(xù)快速填入彈簧圈,拔出微導絲、導管完成栓塞治療,達到瘤內(nèi)止血的目的。如果不能快速栓塞應及時開顱行動脈瘤夾閉術(shù)。(2)腦血管痙攣：腦血管痙攣是顱內(nèi)動脈瘤破裂出血后最常見并發(fā)癥[5-6],是決定顱內(nèi)動脈瘤預后的一個獨立危險因素[7]。動脈瘤破裂出血、紅細胞破裂分解使動脈痙攣多發(fā)生在出血后3～14 d。盡管出血后3 d內(nèi)不是動脈痙攣的時間窗,若術(shù)者經(jīng)驗有限,在血管內(nèi)反復操作會刺激動脈內(nèi)膜引起血管痙攣[6],術(shù)中痙攣可用罌粟堿稀釋后經(jīng)造影導管或微導管灌洗,解痙后多數(shù)能夠完成手術(shù)。術(shù)中痙攣明顯而不能緩解者需要延期至14 d以后再進行栓塞治療。術(shù)后腦血管痙攣以尼莫同等鈣離子阻斷劑解痙治療效果確切。(3)血性腦脊液治療：根據(jù)血性腦脊液的程度和范圍、病人體質(zhì)及危重程度選擇合適的腦脊液外引流方式。破入腦室甚至腦室內(nèi)積血者應盡早予以腦室外引流,嚴重的蛛網(wǎng)膜下腔出血行腰大池持續(xù)外引流,以減少腦積水的發(fā)生率,提高生存質(zhì)量。

[1]馬建軍,董克辛,梁國標,等.老年性顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)治療的初步體會[J].中華神經(jīng)外科雜志,2006,22：451.

[2]劉建民,黃青海,許奕,等.血管內(nèi)支架成形術(shù)治療顱內(nèi)寬頸動脈瘤及長期隨訪結(jié)果[J].中華神經(jīng)外科雜志,2005,21：67-70.

[3]張靜波,吳中學,王忠誠,等.血管內(nèi)支架結(jié)合彈簧圈栓塞頸內(nèi)寬頸動脈瘤[J].中華神經(jīng)外科雜志,2002,18：257-258.

[4]Ross IB,Dhillon GS.Complications of endovascular treatment of cereb ral aneu ry sms[J].Surg Neu rol,2005,64：12-18.

[5]Dorsch NW.Therapeu tic approaches to vasospasm in subarachnoid hemorrhage[J].Curr Opin C rit Care,2002,8：128-133.

[6]梁國標,李志清,韓松,等.顱內(nèi)動脈瘤介入治療術(shù)中常見意外情況的預防處理[J].中華神經(jīng)外科雜志,2008,24：163-165.

[7]M ueller-K ronast N,Jah rom i BS.Endovascular treatment of ruptured aneurysm s and vasospasm[J].Cur r Treat Op tions Neu ro,2007,9：146-157.

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1673-5110(2011)08-0029-03

(收稿2011-03-11)