20例急性重癥胰腺炎的內(nèi)科治療分析

鄭彥彥 張瑤 矯秀紅 齊國娟 邵艷艷 田國利 董來春

急性重癥胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)起病急，病情兇險(xiǎn)，進(jìn)展快，容易發(fā)生局部或全身性的并發(fā)癥，應(yīng)及時(shí)采取有效的治療措施。我們對(duì)20例該病患者進(jìn)行了內(nèi)科綜合治療，經(jīng)觀察療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 20例SAP患者，男12例、女8例，年齡29～72歲，均以上腹痛伴嘔吐入院，查體有不同程度的上腹痛、上腹壓痛、反跳痛等腹膜刺激征表現(xiàn);血、尿淀粉酶升高超過500IU，入院后24 h內(nèi)行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)造影CT(DCT)檢查，符合《中國急性胰腺炎診治指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.2 治療方法 早期給予吸氧、禁食、胃腸減壓，硫酸鎂及柴芍承氣湯導(dǎo)瀉;采用低分子肝素鈣皮下注射，低分子右旋糖酐靜脈滴注，復(fù)方丹參注射液靜脈滴注等方法抗凝、改善微循環(huán);應(yīng)用白蛋白、鮮血或血漿維持機(jī)體有效血容量;選用奧曲肽、烏司他丁、西咪替丁、洛賽克等抑制胰腺外分泌，降低胃酸保護(hù)胃黏膜;應(yīng)用地塞米松和甘露醇等抑制炎癥遞質(zhì)及清除氧自由基;早期選擇高效廣譜能透過血胰屏障的抗生素，之后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果使用有效抗生素預(yù)防感染;營養(yǎng)支持采用三階段序貫性營養(yǎng)支持療法。對(duì)于內(nèi)科治療無好轉(zhuǎn)者中轉(zhuǎn)手術(shù)治療。

2 結(jié)果

本組20例SAP患者經(jīng)上述內(nèi)科綜合治療后，治愈17例，治愈率85%;死亡3例，其中死于急性呼吸困難綜合征1例，多器官功能衰竭1例，中毒性休克1例?；颊咧斡鲈汉蠼?jīng)隨訪1～3年，均未發(fā)生胰腺炎復(fù)發(fā)。

3 討論

對(duì)于早期急性重癥胰腺炎(SAP)，以往多主張采用手術(shù)治療，但療效很不理想。1994年第十屆國際消化病會(huì)議提出SAP早期應(yīng)進(jìn)行積極的內(nèi)科綜合治療。因?yàn)槭澄镏兴嵝允趁舆M(jìn)入十二指腸促進(jìn)胰腺的分泌，腸管內(nèi)壓力增高，加重胰腺的病變。所以，SAP患者必須禁食，胃腸減壓，使胰腺處于“休息狀態(tài)”。在SAP的病理過程中，存在以缺血為特征的胰腺微循環(huán)障礙，故改善微循環(huán)對(duì)SAP有一定治療作用。使用生長抑素能減少胰腺的內(nèi)外分泌，降低胰管內(nèi)壓力，還能清除壞死性毒物，保護(hù)胰腺細(xì)胞。明顯減少內(nèi)臟器官的血流量，而又不引起體循環(huán)動(dòng)脈血壓顯著變化，是治療急性重癥胰腺炎的較重要的措施[2]。SAP合并感染是導(dǎo)致重癥胰腺炎病程遷延、并發(fā)癥頻發(fā)和死亡率增加的主要原因之一，一般選用易通過血胰屏障的抗生素，如頭孢類、喹諾酮類等。由于大量使用廣譜抗生素，容易造成菌群失調(diào)，引起真菌感染。所以，在使用抗生素的同時(shí)，可聯(lián)合應(yīng)用抗真菌的藥物。SAP病程長，機(jī)體消耗大，長期處于高分解代謝、負(fù)氮平衡和低蛋白血癥狀態(tài)，應(yīng)行營養(yǎng)治療。營養(yǎng)治療的目的要在不刺激胰酶分泌和加劇胰腺自身消化的基礎(chǔ)上，滿足新陳代謝增高的需要，提高機(jī)體對(duì)多因素刺激的耐受性。在SAP初期應(yīng)以全腸外營養(yǎng)支持治療為主，待患者無明顯腹脹，腸蠕動(dòng)恢復(fù)且肛門排氣后逐漸過度到腸內(nèi)營養(yǎng)。進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，應(yīng)密切觀察患者有無發(fā)熱、腹瀉、心慌及惡心、嘔吐、腹痛、腹脹加重等情況，評(píng)估營養(yǎng)狀況，監(jiān)測(cè)患者體重、電解質(zhì)、肝腎功能、血常規(guī)、血淀粉酶，及時(shí)調(diào)整營養(yǎng)液的成份和量[3]。筆者對(duì)20例SAP患者采用了禁食、胃腸減壓、補(bǔ)充血容量、改善微循環(huán)、抑制胃酸和胰腺分泌、抗感染、營養(yǎng)支持療法等內(nèi)科綜合治療措施。結(jié)果表明，本組治愈17例，治愈率85%;患者出院后經(jīng)隨訪1～3年，均未發(fā)生胰腺炎復(fù)發(fā)，療效滿意。為了提高SAP的臨床療效，降低患者死亡率，我們體會(huì)診治時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①及時(shí)準(zhǔn)確診斷，盡早采取治療措施。②禁食、胃腸減壓、營養(yǎng)支持等基礎(chǔ)治療是SAP內(nèi)科綜合治療的基礎(chǔ)和關(guān)鍵之一。③盡早應(yīng)用生長抑素，保護(hù)胰細(xì)胞，抑制炎性介質(zhì)釋放，防止全身炎癥反應(yīng)綜合征的發(fā)生。④早期預(yù)防性使用對(duì)胰腺組織穿透性強(qiáng)的廣譜、耐酶、低不良反應(yīng)的抗生素，能有效降低SAP患者的死亡率。⑤采用中西醫(yī)結(jié)合療法治療急性重癥胰腺炎，可明顯縮短病程，提高治愈率，降低嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率。

總之，早期正確診斷并及時(shí)采取有效的內(nèi)科綜合治療措施，可以提高療效，降低SAP患者并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率。

[1]王興鵬.中國急性胰腺炎診治指南.中華消化雜志，2004，24(3):190-192.

[2]李兆申.急性胰腺炎藥物治療進(jìn)展.中國處方藥，2007，60(3):43-45.

[3]李金留.急性重癥胰腺炎早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的療效及護(hù)理.中國誤診學(xué)雜志，2011，11(2):286.