腹腔鏡治療婦科惡性腫瘤術(shù)后淋巴漏的臨床分析

梁海燕 ，房 青 ，彭 亮 ，王 揚(yáng)

（1.北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 研究生院，北京 100730；2.中日友好醫(yī)院 婦產(chǎn)科，北京 100029；3.中日友好臨床醫(yī)學(xué)研究所，北京 100029）

術(shù)后淋巴漏發(fā)生的主要原因是手術(shù)損傷淋巴管，淋巴液從淋巴管中漏出形成，多發(fā)生于頸部腫瘤、胃腸、腎臟及下肢手術(shù)后。其臨床表現(xiàn)為持續(xù)的液體滲漏，漏出液的性狀會因發(fā)生部位及淋巴液成分的不同而有所差異。長期的淋巴漏容易導(dǎo)致術(shù)后感染和營養(yǎng)物質(zhì)的丟失，其中乳糜漏含有大量脂肪、蛋白質(zhì)、維生素等，如不及時(shí)治療有生命危險(xiǎn)。淋巴漏在婦科手術(shù)中鮮有報(bào)道，近幾年來腹腔鏡手術(shù)在婦科惡性腫瘤中應(yīng)用越來越廣泛，淋巴漏時(shí)有發(fā)生，為此我們進(jìn)行了分析總結(jié)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2005年1 月～2011年5月我院腹腔鏡治療婦科惡性腫瘤手術(shù)共129例患者進(jìn)入調(diào)查，患者年齡34～69歲，平均年齡48.6歲。其中子宮內(nèi)膜癌64例，行子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)；宮頸癌患者54例，行廣泛、次廣泛子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)；卵巢癌11例，行卵巢癌分期手術(shù)。術(shù)后均留置腹腔引流管。

1.2 方法

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

臨床表現(xiàn)為手術(shù)后腹腔引流管持續(xù)流出清亮或淡黃色或乳糜樣液體，尤其是在患者進(jìn)食后引流量迅速增加，每日引流量＞200ml。實(shí)驗(yàn)室檢查：引流液行乳糜試驗(yàn)陽性、總蛋白含量約為血漿的1/2、電解質(zhì)與血漿相似、甘油三酯測定＞110mg/dl等[1～3]。

1.2.2 治療

均行保守治療，根據(jù)病情選擇不同的治療方法。對于乳糜腹水和每日引流量≥500ml的患者行禁食、靜脈營養(yǎng)；引流量＜500ml的患者，低鹽低脂飲食，支持治療。同時(shí)予抗感染治療[1]。

2 結(jié)果

2.1 淋巴漏發(fā)生情況

有7例患者發(fā)生淋巴漏 （術(shù)中均切除盆腔淋巴結(jié)）：其中2例為乳糜漏，均為宮頸癌患者，術(shù)中行腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)；5例為淡黃色腹水，其中4例為子宮內(nèi)膜癌，1例宮頸癌。癥狀出現(xiàn)于術(shù)后 3～7d，每日引流量為 300～1500ml。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

7例患者腹水檢查總蛋白均＞30g/L，甘油三酯＞110mg/dl，電解質(zhì)與血漿相似，2例乳糜腹水患者乳糜試驗(yàn)陽性。

2.3 療效

7例患者經(jīng)支持對癥保守治療后，7～18d引流量逐漸減少至無或突然消失，均未發(fā)生術(shù)后感染。

3 討論

3.1 與婦科手術(shù)相關(guān)的淋巴管解剖、生理

淋巴管是一個(gè)單向引流系統(tǒng)，從組織回收液體和蛋白入血，且具有清除碎屑和細(xì)菌的重要作用[4]。

正常人安靜時(shí)每天約生成2～4L淋巴液，約半數(shù)以上的淋巴源自腹腔內(nèi)臟。生理情況下，由于機(jī)體內(nèi)不同組織或器官的代謝和功能特征不同，其淋巴液成分及各成分的濃度存在差異。一般說來，頭頸、四肢、胸部和盆部的淋巴較清亮，呈無色透明狀；腹腔消化道的淋巴由于含有大量小腸消化吸收來的脂類常呈乳濁狀，因此，消化道的淋巴又稱乳糜[5]。

毛細(xì)淋巴管的盲端始于組織間隙，互相吻合成網(wǎng)，毛細(xì)淋巴管匯合成集合淋巴管，逐步匯合成較大的淋巴管——腸干、肝干、左右腰淋巴干，三者聯(lián)合成乳糜池，位于主動脈和下腔靜脈腰1-2椎體前方，最后聯(lián)合成胸導(dǎo)管[5]。在腰干、腸干匯合形成乳糜池前，淋巴管常在腹主動脈周圍淋巴結(jié)間形成環(huán)狀迂回通路[1]。部分婦科惡性腫瘤行根治術(shù)時(shí)，需切除腹主動脈旁淋巴結(jié)，常不可避免地?fù)p傷此處淋巴管，發(fā)生淋巴漏為乳糜樣，稱乳糜漏。本研究中有2例為乳糜漏，均發(fā)生于宮頸癌行腹主動脈旁淋巴結(jié)切除患者。

另一個(gè)與婦科手術(shù)相關(guān)的解剖區(qū)域是髂窩的淋巴。人體髂窩分布有豐富的淋巴管，主要分為內(nèi)側(cè)和外側(cè)2組，內(nèi)側(cè)組髂淋巴管分布在髂內(nèi)血管周圍，引流來自盆腔臟器、會陰及臀深部的淋巴液；外側(cè)組髂淋巴管又包括三部分：外側(cè)部、前部和內(nèi)側(cè)部淋巴管[6]。大部分婦科惡性腫瘤手術(shù)需切除髂窩的淋巴結(jié)，容易損傷此處淋巴管，引起淋巴液的滲漏，滲漏的淋巴液為清亮或淡黃色的液體。本研究中有5例為淡黃色漏出液，考慮此處淋巴管受損所致。

3.2 淋巴漏的診斷

淋巴漏臨床發(fā)生率很低，多發(fā)生于頸部腫瘤、胃腸、腎臟及下肢手術(shù)后，在婦科手術(shù)中無論是開腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)中均鮮有報(bào)道，僅張巖報(bào)道在開腹宮頸癌根治術(shù)中發(fā)生乳糜腹1例[7]。我科開展腹腔鏡治療惡性腫瘤后淋巴漏卻時(shí)有發(fā)生。綜合相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道，其診斷標(biāo)準(zhǔn)主要依賴于臨床表現(xiàn)和引流液的實(shí)驗(yàn)室檢查。①臨床癥狀較典型，通常在術(shù)后3～7d發(fā)生大量腹水的滲漏，乳白色、淡黃色或清亮液體，尤其在進(jìn)食后引流量增加，通過禁食可明顯減少引流量；②實(shí)驗(yàn)室檢查提示蛋白、脂肪含量高，乳糜腹水的患者乳糜試驗(yàn)陽性，電解質(zhì)與血漿相似；③為了進(jìn)一步尋找病因，可做放射性核素顯像（將99mTc硫膠體和葡聚糖注入指間蹼以顯示淋巴管）或淋巴管造影，以了解淋巴液轉(zhuǎn)運(yùn)情況和梗阻部位[4]，為進(jìn)一步的手術(shù)治療提供依據(jù)。

3.3 淋巴漏的治療

如果發(fā)生淋巴漏，應(yīng)采用個(gè)體化的治療原則，分保守治療和手術(shù)治療。保守治療包括禁食或限制飲食，營養(yǎng)支持治療和抗感染治療，對于乳糜漏患者還需要給予生長抑素及其類似物的治療。大多數(shù)患者可通過保守治療治愈，本研究7例均保守治療成功。

對于保守治療無效的患者 （如淋巴漏持續(xù)存在且淋巴引流量較大者）需手術(shù)治療，手術(shù)治療的關(guān)鍵是找到準(zhǔn)確的淋巴管損傷位置。手術(shù)方法包括：①切除含有淋巴管外溢的病變腸段及腸系膜；②結(jié)扎病變的淋巴管或縫合淋巴管漏口；③如患者情況欠佳，或淋巴管漏未能找到時(shí)，則作Denver腹腔靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)等。

3.4 淋巴漏的預(yù)防

降低淋巴漏的發(fā)生率重點(diǎn)在于預(yù)防。手術(shù)解剖中損傷或橫斷淋巴管是術(shù)后發(fā)生淋巴漏的必要條件，但通常情況下淋巴管損傷或橫斷后24～48h就有淋巴管再生，很少出現(xiàn)淋巴漏[2]。陸信武等[3]報(bào)道，淋巴漏的發(fā)生與受損的淋巴管數(shù)量、管徑、感染、炎癥、淋巴液回流量、廣泛的組織損傷和手術(shù)技巧等有關(guān)。作者總結(jié)在手術(shù)過程中分離解剖創(chuàng)面大、手法粗暴、管徑大的淋巴管未結(jié)扎、關(guān)閉創(chuàng)面時(shí)未細(xì)致逐層關(guān)閉等，均可導(dǎo)致術(shù)后淋巴漏的發(fā)生。尤其是淋巴結(jié)腫大轉(zhuǎn)移患者，腫大的淋巴結(jié)被橫斷時(shí)如不封閉斷端很容易發(fā)生淋巴漏[8]，本研究7例中有5例為淋巴結(jié)腫大患者。本研究6例淋巴漏發(fā)生于開展腹腔鏡治療婦科惡性腫瘤手術(shù)較早期，近年來由于對該并發(fā)癥的認(rèn)識更加深刻及手術(shù)技巧的提高，最近1年的48例腹腔鏡手術(shù)患者中僅發(fā)生淋巴漏1例。

除了淋巴管受損、淋巴液回流增多，淋巴管內(nèi)壓增高也是淋巴漏形成的重要原因。淋巴液形成的量與飲食和脂肪攝入量密切相關(guān)，腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，胃腸刺激小，術(shù)后恢復(fù)正常飲食時(shí)間短，在破損的淋巴管修復(fù)前即形成大量淋巴液，淋巴管內(nèi)壓增高，因此腹腔鏡手術(shù)發(fā)生淋巴漏遠(yuǎn)比開腹手術(shù)發(fā)生幾率大。

作者體會有以下措施可預(yù)防和減少淋巴漏的發(fā)生：①腹腔鏡術(shù)中仔細(xì)輕柔分離組織，對于管徑大的淋巴管和淋巴管豐富的區(qū)域選擇合適器械逐一閉合離斷的淋巴管，尤其是淋巴結(jié)腫大的患者；②術(shù)后在這些區(qū)域放置生物蛋白膠等幫助閉合創(chuàng)面，細(xì)致縫合打開的后腹膜，減少死腔的發(fā)生；③對于所有淋巴結(jié)切除的患者術(shù)后預(yù)防性的減少脂肪類飲食的攝入，高危的患者禁食4d以上，同時(shí)靜脈支持治療，給破損的淋巴管充分的修復(fù)時(shí)間。

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