病人自控鎮(zhèn)痛的安全與差錯研究

吳涯雯 ，趙 妍 ，李步龍 ，張雙全 ，肖生紅 ，譚秀華

（1.廣州醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院 麻醉科，廣州 510150；2.廣州醫(yī)學(xué)院第三臨床學(xué)院 學(xué)生科，廣州 510150）

對于某些患者來說，手術(shù)后疼痛是他們一生中經(jīng)歷的最嚴重的疼痛[1]。傳統(tǒng)的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法是根據(jù)患者需要間斷肌注鎮(zhèn)痛藥，它的缺點包括：（1）鎮(zhèn)痛藥的血藥濃度波動大；（2）由于不同患者對鎮(zhèn)痛藥需求差異大，故肌注鎮(zhèn)痛藥通常無法滿足個體差異。為此，近年來使用“病人自控鎮(zhèn)痛”（patient controlled analgesia，PCA）給藥裝置，不僅克服了上述的缺陷，而且患者無需求助他人而自行緩解疼痛，現(xiàn)已廣泛用于各科臨床鎮(zhèn)痛[2]。我們對本院近2年術(shù)后采用PCA的5686例患者進行了回顧性調(diào)查，對PCA應(yīng)用的安全性進行分析。

1 資料與方法

2009年3 月～2011年3月，我院外科、婦科共5686例手術(shù)患者術(shù)后使用PCA，其中男2748例、女2938例；年齡13～86歲，平均38.62±8.6歲。均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。其中靜脈給藥（PCIA）2935例（51.62%）；硬膜外給藥（PCEA）2751例（48.38%）。 PCA 用藥有芬太尼、嗎啡、氟哌利多、羅哌卡因及咪唑安定。

查閱5686例術(shù)后使用PCA患者的病歷、PCA登記表及麻醉醫(yī)師填寫的藥物不良反應(yīng)（adverse drug reaction，ADR）登記表，對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 PCA差錯情況

5686例病例中發(fā)現(xiàn)了36例PCA差錯，差錯率0.63%。其中24例（66.7%）為設(shè)備操作錯誤，12例（33.3%）是編程錯誤。

設(shè)備操作錯誤導(dǎo)致劑量過量14例（38.9%），劑量不足10例（27.8%）。

編程錯誤包括：濃度錯誤5例（41.7%）、劑量錯誤 1例 （8.3%）、劑量和濃度均錯誤 2例（16.7%）、錯誤鎖定 2例（16.7%）、無停止輸液命令 2例（16.7%）。

36例PCA差錯，由護士發(fā)現(xiàn)23例（63.9%）、患者本人發(fā)現(xiàn) 9例 （25.0%）、家屬發(fā)現(xiàn) 4例（11.1%）。

2.2 ADR情況

本研究調(diào)查中，共發(fā)生363例次ADR，無PCA相關(guān)的死亡病例。表1示，ADR主要涉及消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)和皮膚，主要癥狀為惡心嘔吐、呼吸抑制、頭痛、眩暈、嗜睡、血壓升高、心率加快、心律不齊、尿潴留、皮膚瘙癢。其中消化系統(tǒng)表現(xiàn)共168例次，占46.3%。

3 討論

PCA是一種有效、實用、簡便、損傷小的新型鎮(zhèn)痛方法，其特點是鎮(zhèn)痛藥物血藥濃度穩(wěn)定、持續(xù)效果好、給藥準確迅速，臨床鎮(zhèn)痛效果確切。術(shù)后應(yīng)用PCA既可以減輕和緩解患者的痛苦，又可以減少術(shù)后并發(fā)癥，有利于提高手術(shù)成功率[3，4]，目前已廣泛應(yīng)用于臨床。然而，隨著PCA的廣泛應(yīng)用，與之相關(guān)的差錯和不良反應(yīng)也逐漸增加，提示我們在日常工作中要重視并實施PCA相關(guān)的安全性干預(yù)。值得注意的是，藥物濃度編程錯誤是最常見的PCA差錯，PCA泵安裝錯誤是另一個常見的PCA差錯。藥物過量可引起患者呼吸抑制，所以不能掉以輕心。在本項研究中，未發(fā)現(xiàn)因PCA差錯引起的死亡報告。Vicente等[5]估計，因PCA編程錯誤引起的死亡率在 1/33，000～1/338，800之間。如果估計準確的話，那么死亡風(fēng)險的測算需要更大的樣本量。

表1 不良反應(yīng)統(tǒng)計

本研究中，PCA差錯由護士發(fā)現(xiàn)的比例只有63.9%，提示需要對護士進行規(guī)范化培訓(xùn)和教育。包括講解鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)痛泵的應(yīng)用過程以及異常事件的發(fā)生前兆和應(yīng)對措施；對護士進行疼痛管理理論知識的培訓(xùn)，尤其是術(shù)后鎮(zhèn)痛的新觀點、新方法等。另外，本研究結(jié)果中PCA差錯由患者本人或家屬發(fā)現(xiàn)的占36.1%，提示對患者及家屬進行宣教，可以提高PCA的有效性和安全性。術(shù)前可讓患者及家屬了解使用PCA泵可能出現(xiàn)鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)、鎮(zhèn)痛效果等，解除患者及家屬的顧慮，提高術(shù)后鎮(zhèn)痛的滿意度。

由于PCA采用的藥物主要是藥理效應(yīng)較強的阿片類藥、麻醉藥及苯二氮卓類藥如芬太尼、嗎啡及咪唑安定等，這些藥物具有很強的藥理活性與毒副作用，其中阿片類藥物術(shù)后鎮(zhèn)痛效果確切，此類藥物在鎮(zhèn)痛同時興奮迷走神經(jīng)，容易引起患者惡心嘔吐、便秘、眩暈、嗜睡、尿潴留、皮膚瘙癢、呼吸抑制等副作用[6]。可采取預(yù)防措施：如使用適量氟哌利多或昂丹司瓊可減少惡心嘔吐的發(fā)生率。另外，使用納洛酮等可減輕患者的皮膚瘙癢等癥狀[7]。值得注意的是，本研究結(jié)果所發(fā)現(xiàn)的不良反應(yīng)中，如血壓升高、心率加快、心律不齊等，考慮多數(shù)是由于PCA用藥量不夠?qū)е绿弁炊穑慌懦捎谕饪频钠渌闆r或患者本身合并心血管疾病而引起，臨床工作中需仔細鑒別。

為減少PCA差錯，防范潛在的不安全因素，我們建議：（1）在PCA泵上設(shè)置編碼，指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員正確PCA泵操作；（2）囑患者家屬不要隨意給藥，需要止痛時才給藥；（3）注意藥物劑量的輸注。

總之，本研究資料有限，還欠完善，在調(diào)查過程中可能出現(xiàn)PCA差錯遺漏記錄的情況，今后尚需進行更多的研究來進一步深入探討。

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