開展處方點(diǎn)評工作的實(shí)踐與意義

牟修紅，何文富，張 磊

(四川省宜賓市第一人民醫(yī)院藥劑科，四川 宜賓 644000)

根據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)》要求，處方點(diǎn)評工作是依據(jù)相關(guān)法規(guī)和技術(shù)規(guī)范，對處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性，如用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等進(jìn)行評價(jià)，以發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制訂并實(shí)施干預(yù)和改進(jìn)措施，促進(jìn)臨床藥物合理應(yīng)用的過程。2007年5月1日起正式頒布實(shí)施的《處方管理辦法》第六章第四十四條對醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方點(diǎn)評工作有明確要求。2010年3月衛(wèi)生部《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)》(以下簡稱《規(guī)范》)，讓處方點(diǎn)評工作的開展有了具體的技術(shù)規(guī)范。建立健全處方點(diǎn)評制度對于規(guī)范處方管理、提高

處方質(zhì)量、促進(jìn)合理用藥以及保障醫(yī)療安全具有非常重要的意義。筆者在此介紹我院處方點(diǎn)評工作的具體實(shí)踐。

1 組織領(lǐng)導(dǎo)

我院處方點(diǎn)評工作在醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)和藥事管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、藥劑科共同組織實(shí)施。處方點(diǎn)評工作小組成員主要由臨床醫(yī)學(xué)專家和臨床藥學(xué)專家組成，日常工作由質(zhì)控辦和藥劑科共同負(fù)責(zé);工作職責(zé)為按照各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院制定的系列規(guī)章制度，定期進(jìn)行處方規(guī)范的培訓(xùn)，對醫(yī)生處方質(zhì)量、處方用藥合理性、藥師調(diào)劑服務(wù)質(zhì)量等進(jìn)行分析和考評，規(guī)范醫(yī)生用藥行為和提高藥師調(diào)劑服務(wù)水平。

2 處方點(diǎn)評工作內(nèi)容與實(shí)施流程

2.1 處方書寫質(zhì)量與用藥合理性點(diǎn)評

處方點(diǎn)評以《處方管理辦法》(以下簡稱《辦法》)《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)》(以下簡稱《規(guī)范(試行)》)《藥品說明書》《麻醉

藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》《新編藥物學(xué)》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等為依據(jù)[1]。由質(zhì)控辦和藥劑科組織人員，每月定期抽查門診部和住院部的普通處方各100張，麻醉藥品和第一類精神藥品處方各100張，第二類精神藥品處方各100張，出院病歷30份。按照《規(guī)范(試行)》的有關(guān)規(guī)定，分析評價(jià)醫(yī)師處方書寫質(zhì)量，按科室名稱和醫(yī)生姓名逐一登記不合理處方，包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方，并填寫《處方點(diǎn)評工作表》，匯總到質(zhì)控辦。

2.2 處方專項(xiàng)點(diǎn)評

醫(yī)院根據(jù)藥事管理和藥物臨床應(yīng)用管理的現(xiàn)狀和存在的問題，確定點(diǎn)評的范圍和內(nèi)容，對特定的藥物或特定疾病的藥物如國家基本藥物、血液制品、中藥注射劑、腸外營養(yǎng)制劑、抗菌藥物、輔助治療藥物、激素等臨床使用及超說明書用藥、腫瘤患者和圍手術(shù)期用藥等使用情況進(jìn)行處方點(diǎn)評。

2.3 激勵(lì)與處罰

醫(yī)院定期進(jìn)行處方展示，將高質(zhì)量處方和典型的不合理處方以展板形式公示，要求全員醫(yī)護(hù)藥劑人員分批前往觀摩并簽署觀后感。對書寫高質(zhì)量處方的醫(yī)師予以適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì);對不合理處方，質(zhì)控辦將按我院“醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)”的相關(guān)條款對其相關(guān)科室和醫(yī)師予以扣分扣款等處理;對屢次存在處方缺陷的醫(yī)生，醫(yī)院將按照《辦法》和《規(guī)范(試行)》的有關(guān)規(guī)定對當(dāng)事人予以處罰。

2.4 持續(xù)改進(jìn)處方質(zhì)量

在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視下，處方點(diǎn)評工作小組根據(jù)實(shí)際情況，不斷研究制訂有針對性的處方質(zhì)量管理改進(jìn)措施，院領(lǐng)導(dǎo)在每月的“醫(yī)院管理報(bào)告”中以幻燈片的形式向全院通報(bào)處方質(zhì)量改進(jìn)情況，并責(zé)成相關(guān)職能部門和臨床科室落實(shí)改進(jìn)措施。醫(yī)院還將處方點(diǎn)評結(jié)果納入科室績效考核中，促進(jìn)整改措施落到實(shí)處。

3 處方點(diǎn)評中發(fā)現(xiàn)的問題及其典型案例

3.1 處方書寫字跡潦草

處方書寫的字跡在一定程度上反映了醫(yī)師的責(zé)任心。對于草率從事、書寫字跡難以辨認(rèn)甚至容易混淆的處方，將判為不合格處方。

3.2 “臨床診斷”的規(guī)范書寫

處方書寫中臨床診斷不規(guī)范的情況較多，可能與部分醫(yī)師書寫時(shí)偷懶有關(guān)。五花八門的不規(guī)范診斷書寫如“心臟病”“皮膚病”“婦科病”“黃疸”“高處墜落”“COPD”“CRF”等。臨床診斷書寫的不規(guī)范和嚴(yán)重缺失往往使處方的審核難以進(jìn)行。

3.3 臨床診斷與處方用藥不符

臨床診斷不規(guī)范、臨床診斷與處方用藥不符等情形，按《規(guī)范(試行)》的相關(guān)規(guī)定都屬于不合理處方范疇。實(shí)際工作中，這方面的問題較為突出，直接影響各類處方的合格率。如“COPD，嗎啡針”“胎兒宮內(nèi)窘迫，芬太尼針”“心臟病，頭孢克肟分散片”“黃疸，普通胰島素注射液”。

3.4 不規(guī)范縮寫

如用“NS”表示0.9%氯化鈉注射液，5%或10%“GS”表示5%或10%葡萄糖注射液等;注射劑藥品劑型“針”和“粉針”不分，均籠統(tǒng)書寫為“針”;片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑等固體劑型相對應(yīng)的數(shù)量單位書寫不規(guī)范，部分醫(yī)生處方時(shí)以“盒”或“瓶”作為該類劑型藥品的數(shù)量單位;藥品名稱中漏寫劑型等。

3.5 用藥不當(dāng)

包括用法用量不當(dāng)、溶劑選擇不當(dāng)。如鹽酸嗎啡緩釋片不按2次/d定時(shí)給藥，而是隨意的3次/d或4次/d給藥，如時(shí)間依賴性抗生素青霉素1次/d用藥。使用培氟沙星時(shí)用0.9%氯化鈉注射液等含氯離子的溶液稀釋會(huì)產(chǎn)生白色絮狀沉淀，屬于溶劑選用不當(dāng)，正確用法為葡萄糖注射液稀釋使用。中成藥注射劑臨床使用過程中不按藥品說明書的要求選擇溶劑較為突出。

3.6 不合理聯(lián)用

阿米卡星與克林霉素聯(lián)用會(huì)導(dǎo)致不良反應(yīng)增加，因?yàn)槎呔猩窠?jīng)肌肉阻滯作用。氨基苷類抗生素與第1代頭孢菌素聯(lián)用，明顯增大腎臟的毒性。

4 效果

為促進(jìn)合理用藥，世界衛(wèi)生組織(WHO)提出的3種策略分別是教育策略、管理策略和法規(guī)策略。處方點(diǎn)評是發(fā)現(xiàn)臨床不合理用藥的重要手段之一。醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方點(diǎn)評工作應(yīng)該是依據(jù)科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，對臨床用藥指征、藥物選用、用藥劑量、聯(lián)合用藥、重復(fù)用藥、藥物不良反應(yīng)的預(yù)防和處理，甚至中藥和西藥聯(lián)用及其辨證施治，藥物應(yīng)用的經(jīng)濟(jì)學(xué)等進(jìn)行全面點(diǎn)評。規(guī)范的處方書寫和用藥的安全合理，是提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全的重要手段之一。我院從2007年開始實(shí)施處方點(diǎn)評制度，通過不斷實(shí)踐和持續(xù)改進(jìn)，處方質(zhì)量有了較大提高。普通處方合格率由50%左右提高到95%以上，麻醉藥品和第一類精神藥品處方合格率由70%左右提高到99%以上，有效促進(jìn)了臨床合理用藥。

[1]盧海波，戴德銀，劉 英，等.3年來處方點(diǎn)評的實(shí)踐與總結(jié)[J].中國藥業(yè)，2008，17(12):70.