重度顱腦損傷48例急救及護理

張建平 (杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院 310015)

隨著我國經(jīng)濟的發(fā)展、高速交通工具的普及和建筑業(yè)的高速發(fā)展，顱腦損傷的發(fā)病率呈現(xiàn)持續(xù)增高的趨勢，居創(chuàng)傷的首位，占全身部位創(chuàng)傷的9%～21%，病死率高[1]。近年來，我院收治重度顱腦損傷患者48例，在急救護理的基礎(chǔ)上均予手術(shù)治療，獲得較滿意療效?，F(xiàn)將急救護理措施總結(jié)如下：

1 臨床資料

2008年3月至2010年5月我院收治重度顱腦損傷患者共48例，其中男32例，女16例，年齡19～72歲，平均38歲。致傷原因：交通傷33例（68.8%），高處墜落傷12例（25.0%），打擊傷3例（6.2%）。損傷部位及類型:硬膜下血腫31例（64.6%），腦挫裂傷14例（29.2%），腦內(nèi)血腫2例（4.2%），硬膜外血腫1例（2.1%）。合并傷：腹部損傷7例（14.6%），四肢骨折11例（22.9%），胸部損傷4例（8.3%），頜面部損傷3例（6.2%）。受傷至就診時間1～5h，平均3.2h。全部病例在急救護理的基礎(chǔ)上予手術(shù)治療，術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)再出血2例（4.2%），上消化道出血、泌尿系感染各1例（各2.1%）；好轉(zhuǎn)出院44例（91.7%），死亡 4例（8.3%）。

2 急救方法

2.1 保持呼吸道通暢 重型顱腦損傷患者因意識障礙，處于昏迷狀態(tài)，口腔內(nèi)分泌物、嘔吐物、外傷出血均可造成誤吸，使呼吸道梗阻窒息。同時，腦干受損的患者呼吸功能不全，甚至呼吸停止，導(dǎo)致腦部缺氧，加重腦水腫程度，形成惡性循環(huán)。首先應(yīng)清除患者口腔內(nèi)異物，對于牙關(guān)緊閉的用開口器撬開下頜，放置牙墊后清理口腔。伴呼吸暫停、鼾聲呼吸者應(yīng)注意清除氣管異物，防止舌后墜，并將其頭部偏向一側(cè)，防止嘔吐誤吸引起窒息。給予呼吸面罩加壓給氧治療，必要時放置口咽通氣管。注意觀察患者呼吸狀況，一旦發(fā)生窒息立即搶救。

2.2 建立靜脈通道 及時建立靜脈通道對挽救患者生命十分重要，也是進一步急救的基礎(chǔ)。由于重型顱腦損傷合并傷較多，病情容易惡化，此時應(yīng)注意觀察患者的生命體征，做好搶救準備。及時建立靜脈通道，維持血壓在90/60mmHg以上。

2.3 降低顱內(nèi)壓 顱內(nèi)壓升高的程度與患者預(yù)后直接相關(guān)，控制顱內(nèi)壓是腦外傷治療的關(guān)鍵性措施之一，早期采取有效的降低顱內(nèi)壓措施也為神經(jīng)外科手術(shù)成功奠定了基礎(chǔ)。無休克者應(yīng)抬高頭位15～30°，以利于靜脈回流，減輕腦水腫；對于低血壓休克患者，遵醫(yī)囑采用膠體液升壓，常用20%甘露醇，適當加用呋塞米及地塞米松。對已行氣管插管者，給予過度通氣，以降低顱內(nèi)壓[2]。

2.4 開放性傷口的處理 對于開放性顱腦外傷，頭皮存在明顯活動性出血者，應(yīng)加壓包扎止血，若存在腦組織外溢，須先用無菌治療碗蓋住外溢的腦組織再行包扎。出現(xiàn)抽搐時及時處理，否則早期癲癇可導(dǎo)致血壓和顱內(nèi)壓的激烈波動、呼吸異常及腦內(nèi)各種神經(jīng)遞質(zhì)的異常釋放，從而加重腦損傷。在嚴密觀察呼吸的情況下，遵醫(yī)囑視病情可將地西泮加入10%葡萄糖注射液500ml中靜脈滴注維持，并使用約束帶固定，抽搐可在短時間內(nèi)得到控制。

2.5 合并傷的處理 對活動性出血病灶，采用加壓包扎，減少血容量繼續(xù)丟失。對耳鼻漏者，用無菌棉球擦拭，保持周圍清潔，避免堵塞和逆流。對長骨骨折者予超關(guān)節(jié)固定，疑頸椎骨折者用頸托固定，開放性傷口用局部無菌敷料包扎等。

3 急救護理

3.1 臥位及飲食護理 重癥顱腦損傷致休克者應(yīng)取平臥位，如無休克應(yīng)取頭高臥位?；杳曰颊咭詡?cè)臥位或側(cè)俯臥位較好，便于口腔及鼻腔分泌物體位引流。經(jīng)常予以翻身叩背，保持口腔清潔，防止誤吸。意識清楚者可進食，但應(yīng)限制飲水量及食鹽量，每日總?cè)肓?000～1500ml，保持尿量在500～800ml，預(yù)防腦水腫。對嘔吐頻繁或昏迷者應(yīng)禁食，由靜脈輸液維持營養(yǎng)和水、電解質(zhì)平衡，總量不超過2000ml，盡量不給鹽水，且滴入速度要慢而均勻，每分鐘15～30滴，以防加重腦水腫。

3.2 嚴密觀察生命體征變化 顱腦損傷患者的傷情輕或重，有時在受傷短時間內(nèi)難以判斷，加上腦損傷后的病理變化多樣，癥狀與體征也隨之演變。因此，應(yīng)加強生命體征的觀察，傷后1～3d內(nèi)每0.5～2.0h監(jiān)測1次，觀察患者的意識狀態(tài)、呼吸、脈搏、血壓、瞳孔及肢體活動等項的變化，并列表記錄。注意癥狀的發(fā)展動態(tài)，以便早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)并發(fā)癥，如血腫、腦水腫、急性顱內(nèi)壓增高等?；颊咴谠l(fā)昏迷后多有頭痛劇烈、嘔吐頻繁、躁動，有中間清醒及昏迷進行性加重的動向時，應(yīng)警惕顱內(nèi)血腫的存在，并注意有無嚴重的周身器質(zhì)性病變。需要進行緊急手術(shù)的患者，做好配血、剃頭等術(shù)前準備，按醫(yī)囑術(shù)前用藥。

3.3 呼吸道護理 昏迷患者宜平臥，適當調(diào)整體位，使呼吸道通暢。每1～2h翻身、叩背及吸痰1次。及時清除口腔、鼻咽腔、氣管內(nèi)分泌物及血液、嘔吐物等，利于保持呼吸道通暢和預(yù)防肺炎。深昏迷或長期昏迷、舌后墜影響呼吸通暢者，常不能主動排痰，需行氣管切開術(shù)；有頜面部損傷、胸部損傷等患者也需行早期氣管切開術(shù)。術(shù)后24h嚴密觀察切口滲血情況，血外滲應(yīng)及時更換V形或開口紗布，每半小時1次抽吸痰液，觀察有無內(nèi)出血，高度警惕窒息。術(shù)后3d內(nèi)觀察有無皮下氣腫或血腫壓迫氣管，影響呼吸功能[3]。

3.4 高熱的護理 高熱可使腦損害加重，危及患者生命，護理過程中要給予足夠的重視。中樞性高熱為丘腦下部體溫中樞受累所致，體溫達39～40℃以上，遵醫(yī)囑予冬眠藥物和物理降溫，加用糖皮質(zhì)激素。對于感染性發(fā)熱者，予抗生素治療，輔以物理降溫。對于煩躁者，可加床檔，防止墜床。

3.5 五官的護理 昏迷、顱底骨折引起周圍性面神經(jīng)癱瘓及三叉神經(jīng)第一支受損的患者，因眼瞼閉合不全，角膜感覺減退，角膜暴露，易于干燥、壞死或并發(fā)角膜潰瘍，嚴重者甚至失明。應(yīng)戴眼罩，涂眼藥膏，用膠布粘貼使上下眼瞼閉合，定時滴抗生素眼液，必要時暫縫合上下眼瞼。腦脊液鼻漏及耳漏者，宜將鼻、耳血跡擦除，不用水沖洗，也不加紗條、棉球填塞，只需在鼻道、耳道外置消毒棉球或紗布，浸濕后及時更換，取半臥或平臥位，多能自愈。

[1] 茍金鳳.顱腦損傷病人的急救與護理研究[J].護理實踐與研究，2011，8（2）：23-24.

[2] 石崛.ICU重癥顱腦損傷患者氣管切開呼吸道護理體會[J].右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，18（1）：124-125.

[3] 凌娟娟，段梅花.31例重型顱腦損傷患者的院前急救護理體會[J].吉林醫(yī)學(xué)，2011，32（2）：359-360.