心肌聲學(xué)造影與心肌造影負(fù)荷超聲心動(dòng)圖在冠心病的研究進(jìn)展

朱娜，陳立斌，王勝煌

心肌聲學(xué)造影(myocardial contrast echocardiography，MCE)是診斷微循環(huán)水平心肌灌注的新技術(shù)，利用聲學(xué)微氣泡作為造影劑經(jīng)冠狀動(dòng)脈或周?chē)o脈注入，應(yīng)用超聲技術(shù)接收聲學(xué)微氣泡的背向散射信號(hào)而實(shí)現(xiàn)心肌灌注顯像。負(fù)荷超聲心動(dòng)圖(stress echocardiography，SE)是在運(yùn)動(dòng)、藥物、電生理負(fù)荷條件下，運(yùn)用超聲手段觀察室壁運(yùn)動(dòng)變化，評(píng)價(jià)正常人和各種心臟病患者的心臟功能，判斷心肌缺血，檢測(cè)存活心肌，并對(duì)疾病進(jìn)行危險(xiǎn)分層的一種無(wú)創(chuàng)檢查方法。隨著MCE和SE技術(shù)的發(fā)展與成熟，許多研究者將兩者相結(jié)合即心肌造影負(fù)荷超聲心動(dòng)圖(myocardial contrast stress echocardiography，MCSE)，其能夠更為準(zhǔn)確的觀察心內(nèi)膜邊界、室壁運(yùn)動(dòng)，并能同時(shí)評(píng)估心肌灌注，還可評(píng)估存活心肌的收縮功能及血流儲(chǔ)備情況［1］?，F(xiàn)就MCE與MCSE在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)的研究及應(yīng)用進(jìn)展綜述如下。

1 MCE的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀

1.1 早期識(shí)別心肌危險(xiǎn)區(qū)與評(píng)估心肌梗死的范圍急性心肌梗死時(shí)，含有微泡的血液不能進(jìn)入閉塞血管灌注區(qū)域的微循環(huán)，MCE表現(xiàn)為局部超聲反射強(qiáng)度降低，出現(xiàn)造影劑充盈缺損，此區(qū)域稱為危險(xiǎn)區(qū)。危險(xiǎn)區(qū)代表心肌缺血，而真正的心肌梗死范圍常常比危險(xiǎn)區(qū)小。MCE在急性心肌梗死的極早期就可準(zhǔn)確的識(shí)別局部的心肌灌注異常，確定危險(xiǎn)區(qū)面積［2］，還能有效顯示危險(xiǎn)心肌的部位、范圍及梗死心肌的范圍與透壁程度［3］，故對(duì)臨床診療的決策有著重要意義。研究表明MCE與SPECT相比，兩者判斷梗死心肌節(jié)段的一致性達(dá)83%，對(duì)SPECT檢測(cè)出有血流灌注異常的心肌節(jié)段，MCE檢出的敏感性和特異性分別為87%和91%［4］。

1.2 評(píng)估冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán) 心肌缺血時(shí)，若能及時(shí)建立充分的側(cè)支循環(huán)供血，缺血心肌則可部分或完全避免壞死。因此，對(duì)冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)的評(píng)估，有利于判斷心肌的存活性及功能恢復(fù)之可能性。冠狀動(dòng)脈造影只能顯示血管內(nèi)徑＞200 μm的血管，而MCE可評(píng)價(jià)血管內(nèi)徑＜100 μm的側(cè)支循環(huán)血管，故MCE對(duì)側(cè)支循環(huán)的評(píng)價(jià)可能優(yōu)于冠狀動(dòng)脈造影［5］。

1.3 評(píng)價(jià)介入治療或冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的療效 在血運(yùn)重建手術(shù)前應(yīng)用MCE可以判斷心肌梗死的部位、范圍，有無(wú)存活心肌，有助于選擇手術(shù)方案;血運(yùn)重建手術(shù)中根據(jù)MCE顯示的心肌灌注情況判斷手術(shù)是否成功。若血運(yùn)重建手術(shù)后MCE顯示毛細(xì)血管容積、局部血流速度、局部心肌血流量均明顯增加，則表明該手術(shù)治療確實(shí)已改善微血管水平的心肌灌注。MCE是目前評(píng)價(jià)AMI再灌注后微血管復(fù)流的最理想的方法［6］。

1.4 評(píng)價(jià)左室功能的恢復(fù) 心肌梗死復(fù)流后，室壁運(yùn)動(dòng)減弱或消失的局部心肌應(yīng)用MCE技術(shù)評(píng)估，若心肌節(jié)段有造影劑充盈，則室壁運(yùn)動(dòng)恢復(fù)較快且比例高;而造影劑充盈缺損的節(jié)段幾乎不能恢復(fù);故MCE能可靠的預(yù)測(cè)急性心肌梗死后左室功能的恢復(fù)［7］。姚桂華等［8］研究表明，MCE 技術(shù)可以獲得充分的心肌濁化和清晰的左室心內(nèi)膜輪廓，并能同時(shí)顯示心肌增厚率和室壁運(yùn)動(dòng)，不僅能夠定量評(píng)價(jià)心肌灌注，而且可以同時(shí)評(píng)價(jià)心肌功能。

1.5 評(píng)估冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮功能 冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮功能障礙早于冠狀動(dòng)脈硬化的出現(xiàn)，是冠狀動(dòng)脈早期粥樣硬化最突出的病理生理改變，并持續(xù)存在于整個(gè)病變過(guò)程。Lindner等［9］的研究報(bào)道正常的內(nèi)皮細(xì)胞表面無(wú)微泡黏附，而異常的內(nèi)皮細(xì)胞則有大量的微泡黏附;有大量微泡黏附的區(qū)域行常規(guī)病理組織學(xué)檢查無(wú)特殊變化，而在電子顯微鏡下可發(fā)現(xiàn)有超微結(jié)構(gòu)的改變，表明MCE可用于早期檢測(cè)冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮功能障礙。楊欣等［10］報(bào)道MCE可以定量分析動(dòng)脈粥樣硬化心肌微血管的內(nèi)皮依賴性舒張功能和內(nèi)皮非依賴性舒張功能。

2 MCE在冠心病治療中的實(shí)驗(yàn)性研究

2.1 血栓的定位與治療 將能與血栓成分特異性結(jié)合的抗體或配體，與造影劑微泡表面的蛋白質(zhì)或脂質(zhì)體相結(jié)合，微泡經(jīng)靜脈進(jìn)入人體后，其表面攜帶的特異性抗體或配體與血栓結(jié)合，達(dá)到顯示血栓部位的目的。在高頻超聲波的照射下，微泡造影劑可增強(qiáng)超聲波的空化效應(yīng)，以增強(qiáng)超聲誘導(dǎo)的血栓溶解［11］。

2.2 MCE介導(dǎo)基因轉(zhuǎn)染 隨著分子生物學(xué)及超聲醫(yī)學(xué)的發(fā)展，將靶基因黏附于造影劑微泡上，經(jīng)靜脈注入人體，在體外進(jìn)行適量的超聲輻照，則可以明顯提高基因的轉(zhuǎn)移和轉(zhuǎn)染，以達(dá)到治療的目的。超聲介導(dǎo)基因轉(zhuǎn)染的機(jī)制目前尚不清楚，Juffermans等［12］認(rèn)為超聲聯(lián)合微泡能夠增加細(xì)胞內(nèi)過(guò)氧化氫的生成，從而使細(xì)胞膜通透性增加，使基因等物質(zhì)進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，從而促進(jìn)基因轉(zhuǎn)染。國(guó)內(nèi)周中江等［13］的研究表明超聲介導(dǎo)微泡可向大鼠心肌靶向運(yùn)輸VEGF165基因，并可促進(jìn)缺血心肌組織的血管新生效應(yīng)。

3 MCSE在冠心病中的研究進(jìn)展

3.1 評(píng)價(jià)心肌血流儲(chǔ)備及早期診斷冠心病 冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備(coronary vasodilator reserve，CVR)是評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈微循環(huán)和冠狀動(dòng)脈狹窄后心肌血流灌注變化的敏感指標(biāo)。研究表明小劑量多巴酚丁胺藥物負(fù)荷試驗(yàn)?zāi)芴岣咝募÷晫W(xué)造影的敏感性，有利于檢出那些雖未影響靜息狀態(tài)心肌灌注但已損害了心肌血流儲(chǔ)備的冠狀動(dòng)脈病變［14］。在靜息狀態(tài)下，由于微動(dòng)脈的代償性擴(kuò)張，一定程度內(nèi)的冠狀動(dòng)脈狹窄(＜85%)其供血區(qū)的心肌血流量可保持不變，但這種代償性的擴(kuò)張部分消耗了微血管儲(chǔ)備能力，在藥物或運(yùn)動(dòng)負(fù)荷下，狹窄冠狀動(dòng)脈供血區(qū)心肌節(jié)段的心肌血流量?jī)H能輕度增加，而正常冠狀動(dòng)脈節(jié)段的心肌血流量則顯著增加，應(yīng)用MCSE分析局部心肌灌注，了解其CVR能力，可用于早期診斷冠心?。?5-16］。Malm等［17］對(duì)43例冠狀動(dòng)脈狹窄患者進(jìn)行MCSE檢查并與冠狀動(dòng)脈造影進(jìn)行比較，研究發(fā)現(xiàn)靜息狀態(tài)下無(wú)明顯狹窄區(qū)域(＜50%)與明顯狹窄區(qū)域(＞50%)的灌注量及灌注速度均無(wú)明顯差別;而負(fù)荷后明顯狹窄區(qū)域的灌注指標(biāo)明顯低于無(wú)明顯狹窄區(qū)域。Abdelmoneim等［18］用 MCSE研究冠心病，發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈狹窄的患者其毛細(xì)血管容積、局部血流速度、局部心肌血流量均低于冠狀動(dòng)脈正常者。王偉等［19］通過(guò)比較靜息與腺苷負(fù)荷后的微循環(huán)血流指標(biāo)，表明MCSE可定量的檢查心肌微血管功能，評(píng)價(jià)微循環(huán)的心肌灌注水平。Bekkers等［20］也報(bào)道了MCSE可用于研究微循環(huán)障礙，評(píng)估微循環(huán)的心肌血流儲(chǔ)備。Jeane等［21］應(yīng)用MCSE分析778例患者的心肌灌注及室壁運(yùn)動(dòng)，結(jié)果表明冠心病早期即可出現(xiàn)心肌灌注異常，MCSE可早期檢測(cè)出冠狀動(dòng)脈病變。綜上所述，MCSE是臨床上檢測(cè)心肌微循環(huán)血流灌注水平，評(píng)價(jià)心肌血流儲(chǔ)備，進(jìn)而早期診斷冠心病的理想方法。

3.2 檢測(cè)存活心肌 存活心肌包括頓抑心肌和冬眠心肌。頓抑心肌是指心肌短暫缺血而未發(fā)生壞死，再灌注后局部心肌血流恢復(fù)至缺血前水平，但其結(jié)構(gòu)、代謝和功能的損害需數(shù)小時(shí)至數(shù)周才能恢復(fù)，在臨床上表現(xiàn)為心肌血流恢復(fù)與機(jī)械功能恢復(fù)不匹配。冬眠心肌指長(zhǎng)期低血流灌注狀態(tài)導(dǎo)致嚴(yán)重、慢性缺血，表現(xiàn)為靜息時(shí)心肌及左室功能下降，當(dāng)冠狀動(dòng)脈血流恢復(fù)后，心肌功能可延遲恢復(fù)正常。對(duì)于心肌缺血區(qū)域內(nèi)有存活心肌者再血管化后存活心肌功能恢復(fù)，心室功能改善，而無(wú)存活心肌者再血管化后心室功能不能恢復(fù)，故前瞻性地及時(shí)、準(zhǔn)確地檢測(cè)出存活心肌對(duì)冠心病患者的臨床診療決策及預(yù)后改善有著重要意義。MCE可以通過(guò)評(píng)估心肌微血管的灌注水平及血管的完整性來(lái)識(shí)別存活心?。?2］。基礎(chǔ)狀態(tài)下MCE顯示為充盈缺損的心肌階段，與負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)合后若充盈缺損能改善或消失，則提示該心肌節(jié)段為存活心肌。Korosoglou等［23］對(duì)41例射血分?jǐn)?shù)＜40%的慢性缺血性心臟病患者進(jìn)行心肌活性檢測(cè)，將實(shí)時(shí)MCE聯(lián)合低劑量多巴酚丁胺負(fù)荷試驗(yàn)與正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)(PET)相比較，發(fā)現(xiàn)定量MCSE檢測(cè)存活心肌的敏感性為96%、特異性為63%、準(zhǔn)確性為 83%，均高于 PET，認(rèn)為MCSE是一個(gè)檢測(cè)存活心肌的好方法。Rocchi等［24］對(duì)25例冠心病患者同時(shí)在雙嘧達(dá)莫負(fù)荷條件下進(jìn)行能量多普勒心肌造影、SPECT和血管造影檢查，發(fā)現(xiàn)能量多普勒心肌造影和SPECT對(duì)發(fā)現(xiàn)心肌缺血有84%的一致性，MCSE是評(píng)價(jià)心肌血流灌注較敏感和特異的方法，能更準(zhǔn)確地觀察局部室壁的血流灌注，檢測(cè)局部心肌儲(chǔ)備功能，鑒別存活心肌。定量實(shí)時(shí)心肌聲學(xué)造影與負(fù)荷試驗(yàn)相結(jié)合能提高檢測(cè)存活心肌的靈敏度，是一項(xiàng)安全、可靠的檢測(cè)存活心肌的方法，可用于存活心肌的臨床評(píng)價(jià)［14］。

4 MCSE與冠狀動(dòng)脈慢血流

冠狀動(dòng)脈慢血流是指除外嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈狹窄、冠狀動(dòng)脈成型術(shù)后、冠狀動(dòng)脈造影術(shù)中冠狀動(dòng)脈內(nèi)氣栓、冠狀動(dòng)脈痙攣、血栓、冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張、心肌橋、心臟瓣膜病、結(jié)締組織病等原因后，在冠狀動(dòng)脈造影中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈存在明顯病變，而遠(yuǎn)端血流灌注延遲的現(xiàn)象。隨著冠狀動(dòng)脈造影的普及，這種現(xiàn)象的存在則較為普遍，也越來(lái)越受到重視，已經(jīng)成為國(guó)內(nèi)、外學(xué)者研究的熱點(diǎn)課題。冠狀動(dòng)脈慢血流的發(fā)生機(jī)制尚不明確，目前認(rèn)為與冠狀動(dòng)脈微循環(huán)功能障礙有關(guān)。國(guó)內(nèi)學(xué)者王紅石等［25］研究發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈慢血流現(xiàn)象與心電圖負(fù)荷試驗(yàn)陽(yáng)性相關(guān)，陽(yáng)性率達(dá)47.6%，提示冠狀動(dòng)脈慢血流患者在負(fù)荷狀態(tài)下存在心肌缺血的可能。我們前期應(yīng)用MCE研究冠狀動(dòng)脈慢血流患者的心肌血流灌注，結(jié)果提示靜息狀態(tài)下冠狀動(dòng)脈慢血流患者的心肌血流量低于冠狀動(dòng)脈血流速度正常組。MCSE作為一種安全無(wú)創(chuàng)的檢查手段，可有效地評(píng)價(jià)微循環(huán)的完整性，彌補(bǔ)了冠狀動(dòng)脈造影只能顯示直徑較大的血管的狹窄程度、范圍而無(wú)法判定微循環(huán)心肌灌注情況的局限性，隨著近年研究的深入，有學(xué)者應(yīng)用MCSE來(lái)研究冠狀動(dòng)脈慢血流，期望通過(guò)該方法了解冠狀動(dòng)脈慢血流患者的心肌微循環(huán)灌注，進(jìn)一步研究冠狀動(dòng)脈慢血流的病理機(jī)制。但是目前僅有個(gè)別小樣本的研究報(bào)告，其研究結(jié)果尚未被廣泛認(rèn)可。如Sharman等［26］應(yīng)用MCSE評(píng)價(jià)10例冠狀動(dòng)脈慢血流患者的心肌微循環(huán)的血流儲(chǔ)備，發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈慢血流患者在負(fù)荷狀態(tài)下無(wú)明顯的血流動(dòng)力異常。

5 MCE及MCSE的展望

近年來(lái)，隨著MCE基礎(chǔ)理論、聲學(xué)造影劑與顯像技術(shù)的迅速發(fā)展，MCE技術(shù)取得了迅速的發(fā)展，已從實(shí)驗(yàn)室研究走向臨床應(yīng)用，成為臨床上實(shí)時(shí)、安全、準(zhǔn)確評(píng)價(jià)心肌灌注的診斷技術(shù)，可用于心肌梗死的診斷，評(píng)價(jià)介入治療或冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的療效，評(píng)價(jià)側(cè)支循環(huán)，鑒別存活心肌等。研究表明MCSE評(píng)價(jià)心肌灌注水平較MCE更準(zhǔn)確，尤其對(duì)于側(cè)壁和前壁的心肌段。造影劑還能使左室腔顯影，提高靜息和峰值負(fù)荷時(shí)對(duì)心內(nèi)膜邊界的檢出，使對(duì)圖像的分析更準(zhǔn)確，同時(shí)也使負(fù)荷試驗(yàn)對(duì)觀察者的依賴程度減低［27］。由于負(fù)荷心肌聲學(xué)造影的實(shí)時(shí)、簡(jiǎn)便、無(wú)放射性損傷等優(yōu)點(diǎn)，加之造影劑的不斷改進(jìn)，超聲技術(shù)的日益發(fā)展和計(jì)算機(jī)圖像處理能力的加強(qiáng)，心肌聲學(xué)造影與負(fù)荷超聲心動(dòng)圖相結(jié)合將會(huì)給冠心病的診治帶來(lái)廣闊的前景。

［1］李東野，潘德鋒，夏勇等.急性冬眠心肌動(dòng)物模型的制備及多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動(dòng)圖的檢測(cè)價(jià)值［J］.中華超聲影像學(xué)雜志，2002，11(6):361-364.

［2］ Villanueva F，Glasheen W，Sklenar J，et al.Characterization of spatial patterns of flow within the reperfused myocardium by myocardial contrast echocardiography.Implications in determining extent of myocardial salvage［J］.Circulation，1993，88(6):2596-2606.

［3］ Moir S，Haluska B，Leung D，et al.Quantitative myocardial contrast echocardiography for prediction of thrombolysis In Myocardial Infarction flow in acute myocardial infarction［J］.Am J Cardiol，2004，93(10):1212-1217.

［4］ Tousek P，Orban M，Martinoff S，et al.Assessment of infarcted myocardium with real time myocardial contrast echocardiography:comparison with technetium-99m sestamibi single photon emission computed tomography［J］.Heart，2005，91(12):1568-1572.

［5］ Marcus M.The coronary circulation in health and disease［M］.New York:McGraw-Hill Book Company，1983:200-210.

［6］ Greaves K，Dixon S，F(xiàn)ejka M，et al.Myocardial contrast echocardiography is superior to other known modalities for assessing myocardial reperfusion after acute myocardial infarction［J］.Heart，2003，89(2):139-144.

［7］ Janardhanan R，Swinburn J，Greaves K，et al.Usefulness of myocardial contrast echocardiography using low-power continuous imaging early after acute myocardial infarction to predict late functional left ventricular recovery［J］.Am J Cardiol，2003，92(5):493-497.

［8］姚桂華，張運(yùn)，室生卓，等.應(yīng)用實(shí)時(shí)心肌造影超聲心動(dòng)圖對(duì)心肌灌注的定量評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)超聲影像學(xué)雜志，2004，13(2):124-126.

［9］ Lindner JR，Kaul S.Delivery of Drugs with Ultrasound［J］.Echocardiography，2001，18(4):329-337.

［10］楊欣，任衛(wèi)東，楊軍，等.應(yīng)用心肌聲學(xué)造影評(píng)價(jià)動(dòng)脈粥樣硬化心肌微血管內(nèi)皮功能的實(shí)驗(yàn)研究［J］.中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2006，22(9):650-652.

［11］ Porter T，Xie F.Ultrasound，microbubbles，and thrombolysis［J］.Prog Cardiovasc Dis，2001，44(2):101-110.

［12］ Juffermans L，Dijkmans P，Musters R.Transient permeabilization of cell membranes by ultrasound-exposed microbubbles is related to formation of hydrogen peroxide［J］.AM J Physiol Heart Circ Physiol，2006，291(4):595-601.

［13］周中江，侯玉清，賴文巖，等.超聲介導(dǎo)微泡靶向傳輸基因促血管新生的實(shí)驗(yàn)研究［J］.中華超聲影像學(xué)雜志，2005，14(5):381-384.

［14］李東野，郝驥，夏勇，等.定量實(shí)時(shí)心肌聲學(xué)造影結(jié)合小劑量多巴酚丁胺負(fù)荷檢測(cè)存活心?。跩］.中華醫(yī)學(xué)超聲雜志，2009，6(5):874-881.

［15］ Lindner J，Skyba D，Goodman N，et al.Changes in myocardial blood volume with graded coronary stenosis［J］.Am J physiol，1997，272(1 Pt 2):H567-H575.

［16］ Linka A，Sklenar J，Wei K，et al.Assessment of transmural distribution of myocardial perfusion with contrast echocardiography［J］.Circulation，1998，98(18):1912-1920.

［17］ Malm S，F(xiàn)rigstad S，Torp H，et al.Quantitative adenosine real-time myocardial contrast echocardiography for detection of angiographically significant coronary artery disease［J］.J AM Soc Echocardiogr，2006，19(4):365-372.

［18］ Abdelmoneim S，Dhoble A，Bernier M.Quantitative myocardial contrast e-chocardiography during pharmacological stress for diagnosis of coronary artery disease:a systematic review and meta-analysis of diagnostic accuracy studies［J］.Eur J Echocardiogr，2009，10(7):813-825.

［19］王偉，陳彬，張文君，等.實(shí)時(shí)心肌聲學(xué)造影檢測(cè)高血壓心肌微血管功能［J］.中國(guó)循環(huán)雜志，2009，24(1):36-39.

［20］ Bekkers S，Yazdani S，Virmani K，et al.Microvascular Obstruction:Underlying Pathophysiology and Clinical Diagnosis［J］.J Am Coll Cardiol，2010，55(16):1649-1660.

［21］ Tsutsui Jm，Elhendy A，Anderson JR，et al.Prognostic Value of Dobutamine Stress Myocardial Contrast Perfusion Echocardiography［J］.Circulation，2005，112(10):1444-1450.

［22］陳在嘉，高潤(rùn)霖，冠心病［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:358-359.

［23］ Korosoglou G，Hansen A，Hoffend J，et al.Comparison of real-time myocardial contrast echocardiography for the assessment of myocardial viability with fluorodeoxyglucose-18 positron emission tomography and dobutamine stress echocardiography［J］.Am J Cardiol，2004，94(5):570-576.

［24］ Rocchi G，F(xiàn)allani F，Bracchetti G，et al.Non-invasive detection of coronary artery stenosis:a comparison among power-Doppler contrast echo，99Tc-Sestamibi SPECT and echo wall-motion analysis［J］.Coro Artery Dis，2003，14(3):239-245.

［25］王紅石，楊新春，夏昆，等.冠狀動(dòng)脈造影慢血流現(xiàn)象與心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷實(shí)驗(yàn)相關(guān)性研究［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2007，12(4):10-11.

［26］ Sharman J，Moir S，Kostner K.Patients with coronary slow flow phenomenon demonstrate normal myocardial blood flow and arterial wave reflection between acute episodes.Int J Cardiol，2009，24，131(3):321-325.

［27］ Bmehet E.The value of contrast in stress echocardiography［J］.Arch Mal Coeur Vaiss，2004，97(1):46 .