內(nèi)科疾病處方用藥解析(54)

葛建國 (河南鄢陵縣人民醫(yī)院 461200)

6.7 甲狀腺功能亢進(jìn)癥（簡稱甲亢）

[處方2]

甲巰咪唑（他巴唑）10mg 每天2次 口服

左甲狀腺素 25μg 每天1次 口服

適應(yīng)證：彌漫性毒性甲狀腺腫(Graves病)患者減量期。

分析：Graves病患者初治期口服甲巰咪唑，當(dāng)癥狀顯著減輕，體重增加，心率下降至80～90次/分，四碘甲狀腺原氨酸（T4）或三碘甲狀腺原氨酸（T3）接近正常時(shí)，可根據(jù)病情每2～4周遞減藥量1次，每次減少甲巰咪唑5mg，在減藥過程中，應(yīng)定期隨訪臨床表現(xiàn)，測基礎(chǔ)心率、體重、白細(xì)胞以及甲狀腺功能。遞減劑量不宜過快，盡量保持甲狀腺功能正常，逐步過渡至維持期，一般需3～4個(gè)月。

在患者甲狀腺激素水平正常后開始使用左甲狀腺素，以穩(wěn)定下丘腦-垂體-甲狀腺軸的關(guān)系，避免甲狀腺腫和突眼癥狀加重，可降低甲狀腺自身抗體和減少甲亢復(fù)發(fā)率。每天早上服用左甲狀腺素25～50μg。

[處方3]

甲巰咪唑 10mg 每天1次 口服

左甲狀腺素 25μg 每天1次 口服

適應(yīng)證：Graves病患者維持期。

分析：維持期甲巰咪唑每日用量為5～10mg，在停藥前可再減至2.5～5mg，為期1～1.5年，在不穩(wěn)定而不愿采用其他方案者，維持階段可延至2～3年或更長。在整個(gè)療程中，避免間斷服藥。如有感染或精神因素等應(yīng)激，宜隨時(shí)酌增藥量，待穩(wěn)定后再進(jìn)行遞減?？辜谞钕偎幬镏委煹耐Ｋ幰罁?jù)：①癥狀消失，甲狀腺腫縮小，甲狀腺血管雜音消失，突眼癥狀好轉(zhuǎn)或消失；②甲巰咪唑維持量小于5mg/天；③血游離T3、游離T4和促甲狀腺激素（TSH）均恢復(fù)正常；④血甲狀腺刺激抗體（TSAb）滴定度明顯下降。

藥物治療甲亢的最大缺點(diǎn)是停藥后復(fù)發(fā)率高達(dá)50%左右，臨床上比較公認(rèn)的停藥后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素包括；嚴(yán)重甲亢、甲狀腺腫大明顯、治療過程中甲狀腺腫沒有明顯縮小、血清T3/T4比值升高、TSH受體抗體（TRAb）升高和TSH低下。

[處方4]

甲巰咪唑軟膏 0.2g 每天3次 局部涂用

適應(yīng)證：Graves病。

分析：口服甲巰咪唑引起的不良反應(yīng)嚴(yán)重者，患者依從性降低，影響治療效果。甲巰咪唑軟膏能“靶向”到達(dá)甲狀腺區(qū)域，使甲狀腺組織藥物濃度高而血液濃度低，將解決這一難題。甲巰咪唑軟膏采用經(jīng)皮給藥技術(shù)，局部涂抹于甲狀腺部位，局部輕輕揉擦3～5分鐘，使藥物浸入甲狀腺內(nèi)。局部用藥甲狀腺組織濃度與口服甲巰咪唑類似，且起效更快；甲狀腺涂抹使其甲狀腺組織濃度更高，而藥物血清濃度總體低于口服甲巰咪唑；既可以提高療效，又可以降低副作用，安全、方便。

為了減少如瘙癢、灼熱、緊縮、脫屑、丘疹等局部反應(yīng)，使用甲巰咪唑軟膏需保持頸部清爽；涂敷軟膏用力要輕；涂藥局部盡可能不用肥皂洗；定期檢查肝功能和血常規(guī)，若出現(xiàn)肝功能異常或白細(xì)胞減少，立即停藥，并進(jìn)行對癥治療。孕婦使用甲巰咪唑前應(yīng)充分權(quán)衡利弊；但該藥可經(jīng)乳汁分泌，引起嬰兒甲減，故甲亢患者哺乳期應(yīng)禁用。

[處方5]

丙硫氧嘧啶 100mg 每天3次 口服

適應(yīng)證：Graves病。

分析：丙硫氧嘧啶能抑制人體甲狀腺細(xì)胞合成T4，并能阻止T4在人體組織中脫碘成T3?；颊叻帽蜓踵奏ず笠话悴粫霈F(xiàn)甲狀腺腫大和突眼癥狀加重的情況。因此，該藥特別適用于有甲狀腺腫大和突眼癥狀明顯的甲亢患者。

使用丙硫氧嘧啶可分為3個(gè)階段，即初治期、減量期和維持期。①初治期：此階段需1～3個(gè)月，癥狀嚴(yán)重、甲狀腺腫大較顯著的患者，劑量宜大，以求盡快控制癥狀。丙硫氧嘧啶每天300～600mg，分3～4次服用；癥狀較輕、甲狀腺腫大不明顯以及突眼明顯又合并妊娠者，劑量宜小，即丙硫氧嘧啶每天200～300mg，均3～4次分服。如劑量適當(dāng)，甲亢癥狀可在1～3個(gè)月內(nèi)逐漸控制。如3個(gè)月尚無改善，應(yīng)檢查有無其他因素影響，如患者未按時(shí)服藥、曾服用碘劑、感染或精神應(yīng)激等。當(dāng)癥狀明顯緩解，心率80～90次/分，體重增加，血T4、T3水平降至正常，治療進(jìn)入減量期。②減量期：可2～4周減量1次，每次減少50～100mg，3～4個(gè)月減至維持期。③維持期：每日服丙硫氧嘧啶50～150mg，維持治療1～1.5年。丙硫氧嘧啶引起血細(xì)胞減少及皮疹的發(fā)生率雖明顯低于甲巰咪唑，但其引起肝功能異常的發(fā)生率高于甲巰咪唑，肝損害多數(shù)發(fā)生在治療后前3個(gè)月內(nèi)，因此肝功能監(jiān)測應(yīng)以治療后前3個(gè)月為主。亞臨床性肝損害多數(shù)可自行恢復(fù)，無需停藥，但可適當(dāng)減量，而出現(xiàn)癥狀性肝損害，特別是顯著性肝損害時(shí)，則需停藥。如及時(shí)停藥并給予護(hù)肝、退黃等治療，多數(shù)患者預(yù)后較好，肝損害可恢復(fù)，但極少數(shù)服用丙硫氧嘧啶治療的患者可發(fā)生重癥甚至是致死性肝壞死，故在丙硫氧嘧啶治療期間應(yīng)強(qiáng)調(diào)對肝功能的監(jiān)測，爭取早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)停藥，以避免致死性肝損害的發(fā)生。用丙硫氧嘧啶治療期間，特別是在加量期，如出現(xiàn)發(fā)熱、貧血、腎功能受損、咯血等癥狀，要考慮丙硫氧嘧啶所致抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體相關(guān)小血管炎，應(yīng)及早進(jìn)行抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體檢測和相關(guān)檢查(包括腎活檢)，早期診斷，及時(shí)停用丙硫氧嘧啶并給予相應(yīng)治療，可改善預(yù)后。

[處方6]

丙硫氧嘧啶 50mg 每天3次 口服

適應(yīng)證：妊娠期Graves病。

分析：妊娠期Graves病甲亢癥狀加重可發(fā)生先兆子癇和心力衰竭。普遍認(rèn)為，未控制妊娠期甲亢是胎兒受損害的原因之一，因此妊娠期Graves病用藥控制至關(guān)重要。丙硫氧嘧啶與血清白蛋白結(jié)合量較多，比甲巰咪唑通過胎盤慢，并且丙硫氧嘧啶有抑制T4轉(zhuǎn)變?yōu)門3作用，因此更適用于治療妊娠期甲亢。妊娠之前已確診為Graves病，先給予丙硫氧嘧啶，每天150～300mg；當(dāng)高代謝癥候群消失，甲狀腺功能三項(xiàng)恢復(fù)正常后開始減量，丙硫氧嘧啶每天100～200mg，每2個(gè)月查甲狀腺功能三項(xiàng)1次，每月查血常規(guī)1次；每2個(gè)月丙硫氧嘧啶減量1次，減至維持量每天50～100mg，妊娠后采用最小有效劑量，血清游離T4在正常值的上1/3范圍。目前，主張維持治療至妊娠32周。分娩之后，母嬰均查甲狀腺功能1次，5年之內(nèi)隨診。研究顯示，小劑量應(yīng)用丙硫氧嘧啶的情況下妊娠，孕婦是安全的，胎兒、嬰兒的生長及發(fā)育也是正常的。甲狀腺次全切除術(shù)或131I治療Graves病半年后妊娠者也不及小劑量丙硫氧嘧啶治療者安全。妊娠期間不建議合并使用左甲狀腺素與ATD共同治療甲亢，因左甲狀腺素會使ATD劑量增加。

[處方7]

甲亢靈膠囊 6粒 每天3次 口服

適應(yīng)證：①服ATD過敏者，或因毒性反應(yīng)無法繼續(xù)治療，且不宜于手術(shù)者；②甲亢合并肝病者；③經(jīng)抗甲狀腺藥物（ATD）治療后甲亢癥狀加重者；④甲亢經(jīng)手術(shù)、131I治療后療效不鞏固后又復(fù)發(fā)者。

分析：甲亢靈膠囊由丹參、墨旱蓮、山藥、夏枯草、龍骨等組成，可抑制甲狀腺激素的快速釋放，降低血清T3、T4的含量；抑制淋巴細(xì)胞產(chǎn)生自身抗體，使血液中甲狀腺自身抗體水平下降。用于治療具有心悸、汗多、煩躁、易怒、咽干、脈數(shù)等癥狀的甲亢。每療程3個(gè)月，一般2～3個(gè)療程。甲亢靈膠囊系國家中藥保護(hù)品種，是目前唯一被列入國家基本藥物目錄的治療甲亢的中成藥。

[處方8]

甲巰咪唑 5mg 每天3次 口服

潑尼松 20mg 每天3次 口服

適應(yīng)證：中度Graves眼病活動(dòng)期。

分析：有效控制甲亢是基礎(chǔ)性治療，部分突眼患者隨著甲亢癥狀的控制，而突眼癥狀好轉(zhuǎn)。Graves眼病的治療應(yīng)先用ATD，而且控制甲亢過程不宜過急，若用藥量過大，易發(fā)生甲減，可使突眼癥狀加重，因此為了防止甲減，可配合一定量左甲狀腺素治療。

潑尼松有抗炎及免疫抑制作用，還可減少眶內(nèi)成纖維細(xì)胞合成與釋放葡萄糖氨基葡聚糖。潑尼松每天40～80mg，分次口服，持續(xù)2～4周。然后每2～4周減量2.5～10mg。如果減量后癥狀加重，應(yīng)減慢減量速度。糖皮質(zhì)激素治療需要持續(xù)3～12個(gè)月。高血壓、糖尿病患者慎用；消化道潰瘍、骨質(zhì)疏松患者、有精神病家族史者，以及孕婦、哺乳期患者禁用。用藥過程中注意監(jiān)測血壓、血糖、血電解質(zhì)及肝腎功能。

[處方9]

甲巰咪唑 5mg 每天3次 口服

潑尼松 20mg 每天3次 口服

雷公藤總甙 10mg 每天3次 口服

適應(yīng)證：中度Graves眼病活動(dòng)期。

分析：雷公藤總甙對細(xì)胞免疫及體液免疫均有較強(qiáng)的抑制作用，抑制眼球后組織自身抗原構(gòu)成，減輕突眼癥狀。劑量為每天15～60mg，分3次口服，根據(jù)療效和副作用調(diào)整劑量，3個(gè)月為1個(gè)療程。雷公藤總甙與甲巰咪唑、潑尼松聯(lián)合治療Graves眼病，可提高療效，減少甲巰咪唑、潑尼松的劑量，縮短病程。雷公藤總甙不良反應(yīng)主要為胃腸道反應(yīng)，一般可耐受；偶可見血小板減少，且程度較輕，一般無需停藥；可致月經(jīng)紊亂及精子活力降低，數(shù)量減少，上述不良反應(yīng)停藥可恢復(fù)正常。服此藥時(shí)應(yīng)避孕，孕婦忌服。

[處方10]

螺內(nèi)酯 40mg 每天3次 口服

0.9 %氯化鈉注射液 250ml

甲潑尼龍 1000mg 靜脈滴注 隔日1次

適應(yīng)證：重度Graves眼病活動(dòng)期。

分析：靜脈途徑應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的治療效果優(yōu)于口服給藥。常用的方法是甲潑尼龍500～1000mg加入0.9%氯化鈉注射液靜脈滴注沖擊治療，隔日1次，連用3次，后改口服潑尼松。但需注意，已有甲潑尼龍引起嚴(yán)重中毒性肝損害和死亡的報(bào)道，可能與藥物的累積劑量有關(guān)。因此，甲潑尼龍的總劑量不宜超過6.0g。一般來說，早期治療效果明顯則提示疾病預(yù)后良好。