談?wù)勀投嗨幗Y(jié)核病

楊 軍 北京市朝陽區(qū)疾病預(yù)防控制中心 主任醫(yī)師

一、耐多藥結(jié)核病與普通結(jié)核病的區(qū)別

1.診斷復(fù)雜。一個(gè)普通結(jié)核病人，診斷僅需留3個(gè)痰標(biāo)本，至多再需要1張胸部X線片，一般2～3天即可作出診斷；而耐多藥結(jié)核病診斷完全依賴實(shí)驗(yàn)室。要判斷一個(gè)結(jié)核病人是否是耐多藥結(jié)核，痰涂片后需要繼續(xù)做痰培養(yǎng)，痰培養(yǎng)陽性后還需要做藥物敏感試驗(yàn)，總時(shí)間需要2～3個(gè)月；且培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)均需特殊的設(shè)備。

2.治療周期長。一個(gè)普通結(jié)核病人，治療周期一般為6個(gè)月。耐多藥結(jié)核病人治療周期為18～24個(gè)月，甚至36個(gè)月，是普通結(jié)核病人的3～6倍。作為最重要的二線藥物之一，注射劑(如卡那霉素、卷曲霉素等)使用時(shí)間至少6個(gè)月以上。

3.治療藥物多，不良反應(yīng)發(fā)生率高。治療普通結(jié)核病人的一線藥物為4～5種，不良反應(yīng)發(fā)生率不高。而耐多藥結(jié)核病人治療藥物至少5～6種，且不良反應(yīng)發(fā)生率較高，主要藥物有卷曲霉素、環(huán)絲氨酸、丙硫異煙胺等。

4.治愈率低。目前，普通結(jié)核病人治愈率多在85%以上，我國已超過90%。而耐多藥結(jié)核病人最高的治愈率只有50%～60%。也就是說，現(xiàn)有條件下將有一半的耐多藥結(jié)核病人無法得到治愈。

5.藥品費(fèi)用昂貴。據(jù)估計(jì)，我國一名普通結(jié)核病人6個(gè)月治療藥品總費(fèi)用在150元左右，而一名耐多藥結(jié)核病人24個(gè)月治療藥品總費(fèi)用接近2萬元，是普通結(jié)核病人的130倍。若加上各項(xiàng)檢查、培訓(xùn)等費(fèi)用，則將超過200倍。

二、耐多藥結(jié)核病的危害

耐多藥結(jié)核病的診斷治療不僅非常困難，而且它造成的威脅仍不斷增加，表現(xiàn)在以下兩個(gè)方面。

1.治療藥物資源有限。目前已公認(rèn)的治療耐多藥結(jié)核病有效的藥物，均是我們現(xiàn)在或以前使用過的藥物。在選擇病人治療方案時(shí)經(jīng)常遇到難以選擇的尷尬。更為嚴(yán)重的是，作為最有效的口服二線藥物之一，氟喹諾酮類藥物在許多地區(qū)被無限制地濫用。這一現(xiàn)象如果得不到有效控制，不久我們就會發(fā)現(xiàn)這一能對付耐多藥結(jié)核病的有效武器也會失靈，我們同耐多藥結(jié)核病的斗爭將更為困難。

2.嚴(yán)重耐多結(jié)核病(XDR)的出現(xiàn)。耐多藥結(jié)核病已經(jīng)令我們感到應(yīng)對困難。從2006年起，一種更為嚴(yán)重的結(jié)核病即XDR被提出，它即在耐異煙肼及利福平基礎(chǔ)上，對兩種最主要的二線抗結(jié)核藥物——注射劑以及氟喹諾酮類藥物也耐藥。據(jù)調(diào)查，XDR占耐多藥結(jié)核病的1/10。目前，XDR的治療基本上已是無高效藥物可選，預(yù)后可想而知。實(shí)際上，我們在臨床中已經(jīng)遇到過對目前所有抗結(jié)核藥物都耐藥的病人。也許有一天，這種病人會成為我們最主要的挑戰(zhàn)。

3.艾滋病合并耐多藥結(jié)核病的出現(xiàn)。這是兩種極難對付的疾病，然而種種跡象表明，這兩種疾病已經(jīng)合并出現(xiàn)。

三、超級耐多藥結(jié)核病產(chǎn)生的原因

超級耐多藥結(jié)核多是“人禍”。超級耐多藥結(jié)核病好發(fā)人群：吃藥“偷工減料”，不按醫(yī)囑規(guī)律服藥的患者；反復(fù)治療的病人；來自耐藥結(jié)核病高發(fā)地區(qū)以及密切接觸耐藥結(jié)核病患者的人；艾滋病病毒感染者或艾滋病患者合并結(jié)核病。

耐多藥結(jié)核出現(xiàn)的主要原因：一線和二線抗結(jié)核藥物使用不當(dāng)、濫用，包括治療方案不規(guī)范、劑量不足、療程不夠；患者隨意停藥、擅自中斷治療，未堅(jiān)持完成全療程；藥物供給不足或者藥物質(zhì)量低劣。

四、耐藥結(jié)核病的預(yù)防

盡管超級耐藥結(jié)核病危害巨大，但是患者也不用過分恐慌，因?yàn)樗强梢灶A(yù)防的。90%的結(jié)核細(xì)菌感染者因?yàn)橛姓Ｃ庖吡Φ谋Ｗo(hù)，因此不會發(fā)展為結(jié)核病。這同樣適用于超級耐藥結(jié)核菌感染者。而且由于超級耐藥結(jié)核病例較少，感染超級耐藥結(jié)核的幾率比普通結(jié)核低。

超級耐多藥結(jié)核病的預(yù)防與一般結(jié)核病預(yù)防一樣，首先應(yīng)盡量減少耐藥結(jié)核病的產(chǎn)生。首次患上結(jié)核病的病人，務(wù)必及時(shí)到結(jié)核病定點(diǎn)治療單位接受正規(guī)治療，堅(jiān)持按時(shí)服藥，不能因?yàn)樽晕腋杏X好就擅自停藥，更不能自行服藥或者求助于土方。患者服藥后如果有不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)詢問醫(yī)生，不要自己停藥。服藥后如果效果不明顯，患者不可自行更換藥物。服藥期間若要出差或旅行，也應(yīng)提前告訴醫(yī)生，確保外出期間備足藥物。治療結(jié)核的關(guān)鍵就是要堅(jiān)持服藥，不能半途而廢，以免出現(xiàn)耐藥。