骨科醫(yī)院感染預(yù)防與控制

朱會(huì)英

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展，骨科領(lǐng)域臨床與基礎(chǔ)研究的發(fā)展日新月異，新技術(shù)不斷涌現(xiàn)，新器械層出不窮。骨科各類手術(shù)的開展，特別是各種內(nèi)置入物技術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用，為患者提供更好的治療選擇，但同時(shí)也帶來(lái)復(fù)雜醫(yī)院感染的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

1 骨科醫(yī)院感染特點(diǎn)、常見(jiàn)感染部位和危險(xiǎn)因素

1.1 特點(diǎn)

1.1.1 病種特點(diǎn) 骨科患者多是意外致傷和年老體弱的病人，功能恢復(fù)慢，臥床時(shí)間長(zhǎng)，墜積性肺炎、褥瘡等感染機(jī)會(huì)增加；手術(shù)多持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，切口長(zhǎng)時(shí)間暴露，手術(shù)切口感染機(jī)會(huì)增多；重癥患者多接受泌尿道插管、血管內(nèi)置管、呼吸機(jī)插管、氣管切開等侵入性操作，易感因素增多，易導(dǎo)致醫(yī)院感染的發(fā)生；多發(fā)性開放性骨折常合并嚴(yán)重復(fù)合傷，機(jī)體損傷較大，免疫功能下降，容易并發(fā)各類醫(yī)院內(nèi)感染。

1.1.2 感染病原體特點(diǎn) 骨科住院患者發(fā)生的醫(yī)院感染大多為耐藥菌感染，甚至呈多重耐藥，感染不易控制，特別是內(nèi)置入物術(shù)后感染，治療十分棘手，甚至給患者帶來(lái)生命危害。

1.2 常見(jiàn)感染部位

骨科常見(jiàn)的醫(yī)院感染有：切口感染、呼吸道感染、泌尿系感染、皮膚感染（褥瘡）等，通常以術(shù)后傷口感染居首位，其次分別為呼吸道感染、泌尿系感染、皮膚軟組織感染等。

1.3 危險(xiǎn)因素

開放性外傷、接受侵入性操作（尤其是泌尿道插管和使用呼吸機(jī)）、進(jìn)行截肢手術(shù)是骨科醫(yī)院感染的主要危險(xiǎn)因素，此外，高齡、截癱、免疫功能低下及伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾?。ㄌ悄虿?、心腦血管疾病、營(yíng)養(yǎng)不良等）者感染發(fā)生率也明顯增高。近年來(lái)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生醫(yī)院感染的報(bào)道日見(jiàn)增多，故內(nèi)置入物手術(shù)也是不容忽視的危險(xiǎn)因素。

2 骨科醫(yī)院感染的預(yù)防與控制

2.1 下呼吸道感染

骨科患者多長(zhǎng)期臥床，活動(dòng)少，肺部換氣功能降低，肺部擴(kuò)張受限，支氣管黏膜纖毛系統(tǒng)清除系統(tǒng)減弱，尤其是頸椎術(shù)后患者，咳嗽反射減弱或消失，極易造成下呼吸道阻塞。誤吸和使用吸痰器也易將外部或口咽部細(xì)菌帶入肺部，導(dǎo)致下呼吸道感染的發(fā)生。

2.1.1 常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素

（1）患者相關(guān)因素。

高齡（特別是＞60歲）；營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不良；合并慢性肺部疾?。蛔陨砻庖呷毕莼蛞种?；長(zhǎng)期臥床；器官功能衰竭；全身麻醉；氣管插管等。

（2）醫(yī)院相關(guān)因素。

某些醫(yī)療裝置包括呼吸機(jī)、霧化吸入器、支氣管鏡等消毒滅菌不嚴(yán)格，工作人員的手部交叉感染等均為引起下呼吸道感染的重要因素。此外，術(shù)后使用抑酸劑、H2受體阻滯劑或給予胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，均可降低胃液酸度，使胃內(nèi)pH升高，細(xì)菌容易生長(zhǎng)；胃液在咽反射衰弱以及喉返神經(jīng)麻痹時(shí)向咽部反流而導(dǎo)致的誤吸亦是下呼吸道污染的主要來(lái)源。

2.1.2 感染控制措施

（1）嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范和無(wú)菌操作技術(shù)。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行侵入性診治前必須洗手，戴口罩、帽子；處理呼吸道分泌物或被呼吸道分泌物污染的物品時(shí)應(yīng)戴手套，在不同患者間或進(jìn)行不同操作時(shí)要更換手套；在接觸病人前后和實(shí)施各項(xiàng)操作前后應(yīng)嚴(yán)格洗手或進(jìn)行手部消毒；預(yù)期會(huì)被病人的呼吸道分泌物污染則穿隔離衣。

（2）進(jìn)行呼吸機(jī)管道管理。

正確消毒和處理使用中的呼吸機(jī)、導(dǎo)管、濕化器等；病人使用的所有器械或裝置在消毒或滅菌前需徹底清洗；與病人呼吸道黏膜接觸的器械或裝置應(yīng)采用滅菌或高水平消毒；對(duì)于機(jī)械通氣病人，應(yīng)盡量縮短有創(chuàng)通氣時(shí)間，酌情使用經(jīng)鼻持續(xù)呼吸道正壓通氣或雙相氣道正壓通氣。

（3）做好口腔護(hù)理。

保持口腔衛(wèi)生，加強(qiáng)口腔護(hù)理。采用生理鹽水棉拭擦拭或消毒劑（洗必泰）漱口1次/6 h；定期吸引口腔分泌物，避免分泌物潴留在口腔。

（4）防止誤吸。

如病情允許，應(yīng)采取半臥位，頭部抬高30°～45°，或應(yīng)用動(dòng)力床翻身。適當(dāng)給予胃腸動(dòng)力學(xué)藥物，避免胃內(nèi)容物潴留。

（5）呼吸道分泌物吸引。

如果選擇開放式吸引系統(tǒng)，應(yīng)使用一次性無(wú)菌氣管內(nèi)吸引導(dǎo)管，當(dāng)吸引導(dǎo)管再次進(jìn)入病人下呼吸道前應(yīng)使用無(wú)菌液體清除導(dǎo)管內(nèi)的分泌物。目前推薦使用封閉式吸引系統(tǒng)，進(jìn)行氣囊上方、聲門下方分泌物吸引或持續(xù)引流。

（6）施行機(jī)械通氣的相關(guān)策略。

避免頻繁更換呼吸機(jī)管路，避免過(guò)度鎮(zhèn)靜，每日間斷喚醒，及時(shí)評(píng)估拔管可能。

2.2 導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染

據(jù)國(guó)外資料顯示，醫(yī)院內(nèi)尿路感染占所有醫(yī)院感染的35%～45%；據(jù)我國(guó)醫(yī)院感染現(xiàn)患率的調(diào)查則顯示，醫(yī)院內(nèi)尿路感染居醫(yī)院感染現(xiàn)患率的第2位，其構(gòu)成較國(guó)外報(bào)道低，主要原因是菌尿癥漏診所致。導(dǎo)尿和留置導(dǎo)尿管是骨科臨床上最常用且最普遍的基本操作，也是造成骨科患者醫(yī)院內(nèi)尿路感染的最常見(jiàn)原因之一。留置導(dǎo)尿管導(dǎo)致的尿路感染又稱導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染（catheter-associated urinary tract infection，CAUTI），國(guó)外報(bào)道帶管患者中有2%～4%發(fā)生菌血癥和敗血癥，死亡率可高達(dá)13%～30%，其嚴(yán)重性應(yīng)該引起骨科臨床醫(yī)護(hù)人員的高度重視。

2.2.1 主要危險(xiǎn)因素

（1）留置導(dǎo)管的時(shí)間。

導(dǎo)尿管對(duì)人體而言是異物，尿管插入并長(zhǎng)期留置于尿道膀胱內(nèi)會(huì)刺激尿道及膀胱粘膜，破壞正常的生理環(huán)境，削弱尿道及膀胱對(duì)細(xì)菌的防御作用，因此導(dǎo)尿管留置時(shí)間越長(zhǎng)，感染率越高。國(guó)內(nèi)一組資料顯示，30例留置導(dǎo)尿病人其3天菌尿發(fā)生率為26.7%，7天發(fā)生率為66.7%，10天發(fā)生率為93.3%，充分說(shuō)明CAUTI與留置導(dǎo)尿管時(shí)間有直接關(guān)系，是感染發(fā)生的最重要危險(xiǎn)因素之一。

（2）膀胱沖洗。

有研究表明，膀胱沖洗可引起外源感染。其原因推測(cè)為沖洗可損傷膀胱表面黏膜，使細(xì)胞脫落，進(jìn)而破壞膀胱黏膜自身防御機(jī)制，增加感染危險(xiǎn)。此外，在沖洗操作過(guò)程中反復(fù)打開密閉式引流系統(tǒng)，易使細(xì)菌進(jìn)入膀胱內(nèi)，導(dǎo)致感染的可能。

（3）引流袋更換間隔時(shí)間。

頻繁更換引流袋造成密閉系統(tǒng)開放，增加感染機(jī)會(huì)，或使引流袋高于膀胱水平。有研究顯示，集尿袋每天更換1次，其細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率明顯高于3天更換1次的結(jié)果，故建議引流袋1周更換2次，以減少CAUTI的發(fā)生。

2.2.2 感染途徑與機(jī)制 CAUTI的感染途徑主要有上行性感染和血行性感染。上行性感染主要見(jiàn)于留置導(dǎo)尿管及尿路侵入性操作，目前有以下3種機(jī)制得到廣泛認(rèn)同：（1）插入導(dǎo)尿管時(shí)細(xì)菌進(jìn)入膀胱；（2）尿道周圍或肛門周圍的細(xì)菌沿導(dǎo)尿管外表進(jìn)入膀胱；（3）隨著導(dǎo)尿密閉系統(tǒng)的破壞，細(xì)菌沿密閉系統(tǒng)內(nèi)表面從接尿容器移行進(jìn)入膀胱。血行感染主要繼發(fā)于菌血癥的血行播散。

2.2.3 預(yù)防原則和措施

2.2.3.1 預(yù)防原則 避免使用導(dǎo)尿管或?qū)⒘糁脤?dǎo)尿管時(shí)間縮減至最短；保持密閉引流，避免破壞密閉導(dǎo)尿系統(tǒng)；嚴(yán)格無(wú)菌插管技術(shù)和護(hù)理；合理使用和預(yù)防性使用抗菌藥物。

2.2.3.2 預(yù)防措施

（1）插管前準(zhǔn)備與插管時(shí)預(yù)防措施。

①盡量避免不必要的留置導(dǎo)尿。②根據(jù)年齡、性別、尿道情況選擇合適的導(dǎo)尿管口徑、類型。③規(guī)范手衛(wèi)生和戴手套的程序，插入導(dǎo)尿管時(shí)規(guī)范消毒程序。④插管過(guò)程嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，動(dòng)作要輕柔，避免尿道粘膜損傷；采用單次使用包裝的潤(rùn)滑劑，減少尿道損傷。⑤使用密閉式引流系統(tǒng)。

（2）插管后預(yù)防措施。

①保持尿液引流系統(tǒng)的通暢和完整，不要輕易打開導(dǎo)尿管與集尿袋的接口；②一旦導(dǎo)尿管不慎脫落或?qū)蚬苊荛]系統(tǒng)被破壞，需要及時(shí)更換導(dǎo)尿管；③疑似導(dǎo)尿管阻塞應(yīng)更換導(dǎo)管，不得沖洗；④保持尿道口清潔，根據(jù)需要選擇清水或消毒劑，每日沖洗會(huì)陰部；⑤不主張使用含消毒劑或抗菌藥物的生理鹽水進(jìn)行膀胱沖洗或灌注；⑥懸垂集尿袋，不可高于膀胱水平，并及時(shí)清空袋中尿液；⑦不宜頻繁更換導(dǎo)尿管，對(duì)于長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管的病人，有學(xué)者建議3～4周更換一次為宜；集尿袋每周更換2次為宜，如使用抗反流尿袋，一般可7天更換一次；⑧疑似出現(xiàn)尿路感染而需要抗菌藥物治療前，應(yīng)先更換導(dǎo)尿管；⑨每天評(píng)價(jià)留置導(dǎo)尿管的必要性，盡早拔除導(dǎo)尿管。

（3）其他預(yù)防措施。

主要包括定期公布CAUTI的發(fā)生率、醫(yī)務(wù)人員定期參加感染控制相關(guān)培訓(xùn)和講座等措施。

2.3 內(nèi)置入物感染

近年來(lái)骨科領(lǐng)域的各種內(nèi)置入物不斷更新?lián)Q代，內(nèi)固定器材和假體如金屬接骨板、螺釘、交鎖髓內(nèi)釘以及人工關(guān)節(jié)等的使用比例迅速增加。伴隨著骨科植入物的大量應(yīng)用，一些與植入物相關(guān)的醫(yī)院感染事件相繼出現(xiàn)。目前骨科領(lǐng)域假體內(nèi)置入物術(shù)后感染發(fā)生率為0.5%～2.5%，感染相對(duì)復(fù)雜，治療十分棘手。多數(shù)感染病例需要再次手術(shù)去除內(nèi)置入物，個(gè)別病例甚至需要截肢，造成終生殘廢。因此，如何有效預(yù)防和控制內(nèi)置入物術(shù)后感染的發(fā)生，是骨科醫(yī)生需要面對(duì)的重要課題。

2.3.1 診斷 內(nèi)置入物術(shù)后感染的早期診斷非常重要，只有對(duì)病史、臨床癥狀、體征及輔助檢查等結(jié)果進(jìn)行綜合分析，才能做到早期診斷。一般而言，內(nèi)置入物術(shù)后感染不論是早期、中期還是晚期，其癥狀、體征均可表現(xiàn)為傷口局部紅腫、破潰流膿、疼痛，同時(shí)伴有發(fā)熱、全身不適和寒戰(zhàn)等臨床表現(xiàn)，結(jié)合血象、血沉、C反應(yīng)蛋白、X線攝片、局部診斷性穿刺及細(xì)菌培養(yǎng)可明確診斷。疼痛常常是大多數(shù)關(guān)節(jié)感染患者的主要臨床表現(xiàn)。如果患者術(shù)后出現(xiàn)關(guān)節(jié)持續(xù)性疼痛，應(yīng)高度懷疑關(guān)節(jié)感染可能。如果同時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱，紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白升高，X線攝片有內(nèi)置物松動(dòng)跡象，則應(yīng)停用抗菌藥物，3周后進(jìn)行穿刺培養(yǎng)檢查以明確診斷。

2.3.2 病原菌 國(guó)內(nèi)一組對(duì)內(nèi)置入物術(shù)后感染資料的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，內(nèi)置入物術(shù)后并發(fā)感染的常見(jiàn)病原菌以葡萄球菌、腸桿菌科細(xì)菌和假單胞菌居多，其中以金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性表皮葡萄球菌最為常見(jiàn)（占35%～60%），大多屬于多重耐藥菌。

2.3.3 細(xì)菌生物被膜形成 近年來(lái)對(duì)內(nèi)置入物感染易發(fā)性、難治性的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，內(nèi)置入物植入人體后，表面形成一種以纖維成分為主的膜，細(xì)菌侵入膜后與其結(jié)合生成一種多糖蛋白質(zhì)復(fù)合物，即生物被膜。生物被膜內(nèi)的細(xì)胞外基質(zhì)或多糖蛋白質(zhì)復(fù)合物可進(jìn)一步保護(hù)細(xì)菌免受抗菌藥物或宿主的攻擊，從而導(dǎo)致感染遷延不愈或難以治愈。

2.3.4 預(yù)防措施

（1）術(shù)前預(yù)防措施。

①評(píng)估患者術(shù)前全身狀況，特別是基礎(chǔ)性疾病情況以及是否使用免疫抑制劑等，酌情加以調(diào)整與治療。②進(jìn)行細(xì)致的體格檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處感染病灶，如口腔、泌尿生殖道、呼吸系統(tǒng)、皮膚軟組織等。③做好皮膚準(zhǔn)備。病人術(shù)前3 d開始用肥皂水清洗局部，術(shù)野皮膚區(qū)不主張?zhí)昝绫仨毘裘l(fā)，則應(yīng)在術(shù)前進(jìn)行。

（2）術(shù)中預(yù)防措施。

①嚴(yán)格手術(shù)室感染控制管理，控制參觀人數(shù)。②嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)規(guī)程，熟練掌握手術(shù)操作，徹底清創(chuàng)，嚴(yán)密止血，縫合不留殘腔，充分引流，手套出現(xiàn)破損時(shí)應(yīng)立即更換。③盡量縮短手術(shù)時(shí)間，減少傷口感染的可能性。④術(shù)前術(shù)中合理使用抗菌藥物。對(duì)于骨科內(nèi)置入物手術(shù)，尤其是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)前0.5～2 h內(nèi)或麻醉開始時(shí)進(jìn)行首次給藥；手術(shù)時(shí)間超過(guò)3 h或失血量＞1500 mL，可在術(shù)中二次給藥，以維持血中抗菌藥物的有效濃度，但嚴(yán)格禁止無(wú)根據(jù)的隨意聯(lián)合用藥。⑤嚴(yán)格手術(shù)物品的消毒滅菌。各種手術(shù)物品的消毒滅菌是預(yù)防切口感染的關(guān)鍵，尤其是對(duì)各類置入物，應(yīng)選擇正確的滅菌方法。

（3）術(shù)后預(yù)防措施。

①及時(shí)更換敷料，在切口治療和護(hù)理前后必須進(jìn)行手消毒；直接接觸開放性切口或新切口時(shí)應(yīng)戴無(wú)菌手套；注意觀察切口引流管的通暢情況，準(zhǔn)確記錄引流液的量和性狀，發(fā)現(xiàn)切口引流量較多時(shí)應(yīng)及時(shí)予以處理。②定期在無(wú)菌狀態(tài)下更換引流袋，當(dāng)引流量＜30 mL/d時(shí)應(yīng)及時(shí)拔除引流管，拔管時(shí)徹底清理引流管口處的淤血、滲液，防止皮下血腫的形成。③密切觀察傷口情況，注意患者主訴，當(dāng)患者主訴切口處有明顯持續(xù)性疼痛或夜間疼痛時(shí)，應(yīng)給予及時(shí)處理。

據(jù)國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，在眾多預(yù)防手術(shù)部位及內(nèi)置入物感染的方法中，目前已被證實(shí)有效的措施包括：手術(shù)技巧、清潔的手術(shù)環(huán)境、合適的工作人員裝束、術(shù)前住院時(shí)間的控制、充分的術(shù)前淋浴、患者局部皮膚準(zhǔn)備、預(yù)防性抗菌藥的合理使用、手術(shù)室的無(wú)菌操作、傷口監(jiān)測(cè)結(jié)果的及時(shí)反饋等。

2.4 特殊感染

特殊感染性疾病通常指容易造成傳播、消毒隔離控制難度大或危害極大的感染性疾病。骨科病區(qū)常見(jiàn)的特殊感染包括：艾滋病與HIV感染、破傷風(fēng)、氣性壞疽等。

2.4.1 感染控制原則 臨床上一旦發(fā)現(xiàn)特殊感染患者應(yīng)及時(shí)隔離，單間病房安置，防止交叉感染，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理部門，做好各項(xiàng)監(jiān)控工作。在病人診療、護(hù)理等操作的全過(guò)程中必須采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，并根據(jù)特殊感染的傳播方式采取相應(yīng)的隔離預(yù)防措施。

2.4.2 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防是針對(duì)醫(yī)院所有病人使用的一種預(yù)防，將病人的血液、體液、分泌物均視為具有傳染性而需進(jìn)行隔離。不論是否接觸非完整的皮膚與黏膜，都必須采取防護(hù)措施。主要包括：醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入病房時(shí)，必須穿工作服，戴帽子、口罩，正確使用防護(hù)鏡和面罩。接觸患者或進(jìn)行診療操作前后必須遵循手衛(wèi)生規(guī)范。正確、適時(shí)地戴、脫手套，適時(shí)穿隔離衣、防護(hù)鞋套。病人使用的醫(yī)療用品和醫(yī)療器械等需嚴(yán)格進(jìn)行消毒或滅菌處理。使用過(guò)的銳器如針頭等應(yīng)放置在防刺、防滲漏的容器內(nèi)，醫(yī)療廢物應(yīng)按照國(guó)家頒布的《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》進(jìn)行無(wú)害化處理。病人的排泄物、分泌物需按要求進(jìn)行處置。病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后病房必須進(jìn)行嚴(yán)格終末消毒。

2.4.3 隔離方法與原則 罹患特殊感染的骨科病人其隔離原則是：在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)疾病傳播的途徑（接觸傳播、飛沫傳播、空氣傳播和其它傳播途徑），結(jié)合本院的實(shí)際情況，制定相應(yīng)的隔離與預(yù)防措施。當(dāng)一種疾病有多種傳播途徑時(shí)，應(yīng)在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上采取相應(yīng)傳播途徑的隔離與預(yù)防。隔離病房需限制人員出入，還應(yīng)配有隔離標(biāo)志，黃色為空氣傳播隔離，粉色為飛沫傳播隔離，藍(lán)色為空氣傳播隔離。傳染病患者或疑似傳染病患者應(yīng)安置在單間隔離病房，受條件限制的醫(yī)院，同種病原體感染的患者可安置于一室，兩病床之間距離不少于1.1 cm。

就接觸傳播的隔離預(yù)防而言，如果接觸了確診或疑似感染經(jīng)接觸傳播疾?。c道感染、多重耐藥菌感染、皮膚感染等）的患者，在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，還應(yīng)采用接觸傳播隔離預(yù)防方法。

（1）患者的隔離。

應(yīng)限制患者的活動(dòng)范圍，減少轉(zhuǎn)運(yùn)；如需要轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，應(yīng)采取有效措施，減少對(duì)其他患者、醫(yī)務(wù)人員和環(huán)境表面的污染。

（2）醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)。

接觸隔離患者的血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)時(shí)應(yīng)戴手套；離開隔離病室前、接觸污染物品后應(yīng)摘除手套，洗手和/或進(jìn)行手消毒。手上有傷口時(shí)應(yīng)戴雙層手套。進(jìn)入隔離病室、從事可能污染工作服的操作時(shí)，應(yīng)穿隔離衣；離開病室前，脫下隔離衣，按要求懸掛，每天需更換、清洗與消毒，或使用一次性隔離衣，用后按醫(yī)療廢物管理要求進(jìn)行處置。接觸甲類傳染病應(yīng)按要求穿脫防護(hù)服，離開病房前脫去防護(hù)服，防護(hù)服按醫(yī)療廢物管理要求進(jìn)行處置。

2.5 耐藥菌株感染

近年來(lái)，廣譜抗菌藥物在骨科臨床中被大量應(yīng)用于手術(shù)預(yù)防用藥，相當(dāng)多的情況下使用缺乏針對(duì)性，甚至存在濫用現(xiàn)象。湘雅二醫(yī)院收集2005年6月至2007年6月骨科住院病人的傷口分泌物標(biāo)本500例次，分離出細(xì)菌248株，其中感染比例較高者依次為金黃色葡萄球菌、糞腸球菌、銅綠假單胞菌、凝固酶陰性葡萄球菌、陰溝腸桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、大腸桿菌，均為院內(nèi)常見(jiàn)耐藥菌，且往往呈多重耐藥。

2.5.1 多重耐藥菌

（1）耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（Methicillinresistant Staphylococcus，MRSA）為骨科最常見(jiàn)的病原菌，特別是骨髓炎及人工關(guān)節(jié)術(shù)后感染，具有毒性強(qiáng)、易傳播、多重耐藥的特點(diǎn)。

MRSA可通過(guò)接觸途徑進(jìn)行傳播，即易感人群從攜帶者或感染者身上獲得MRSA（患者-醫(yī)護(hù)人員-患者途徑）。它還可通過(guò)耐藥基因轉(zhuǎn)移進(jìn)行擴(kuò)展，即敏感的金葡菌可從MRSA獲得耐藥基因，從而成為耐藥株。以上特點(diǎn)決定MRSA易造成醫(yī)院內(nèi)感染傳播甚至暴發(fā)流行。

MRSA具有多重耐藥性，對(duì)全部β-內(nèi)酰胺類（青霉素類、頭孢菌素類、復(fù)方制劑、碳青霉烯類）、大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類及喹喏酮類等抗菌藥物耐藥。目前糖肽類抗菌藥物（萬(wàn)古霉素）是有效治療MRSA的首選藥物。由于萬(wàn)古霉素組織濃度較低，因此感染嚴(yán)重病例特別是在骨關(guān)節(jié)感染時(shí)，可聯(lián)合采用萬(wàn)古霉素+磷霉素或者萬(wàn)古霉素+克拉霉素。

（2）產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(extended spectrum beta-Lactamases，ESBL）革蘭陰性菌 ESBL是由質(zhì)粒介導(dǎo)的β內(nèi)酰胺酶，主要由大腸桿菌和肺炎克雷伯桿菌等腸桿菌科細(xì)菌產(chǎn)生。ESBL可水解青霉素類、第1～3代頭孢菌素及單環(huán)類β-內(nèi)酰胺抗菌藥物，對(duì)幾乎所有β-內(nèi)酰胺抗菌藥物都產(chǎn)生耐藥，給臨床治療帶來(lái)極大的困難。產(chǎn)ESBLs菌株主要在醫(yī)院內(nèi)引起感染和流行，若醫(yī)護(hù)人員手、醫(yī)療設(shè)備等消毒措施不力，則極有可能造成產(chǎn)ESBLs菌株在醫(yī)院內(nèi)的擴(kuò)散和暴發(fā)流行。骨科病區(qū)產(chǎn)ESBLs細(xì)菌的爆發(fā)流行與患者伴有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾患、免疫功能低下，接受侵襲性操作以及較多使用3代頭孢類抗菌藥物治療有關(guān)。

對(duì)產(chǎn)ESBLS的革蘭陰性桿菌感染，可選用加酶抑制劑復(fù)合抗菌藥物（哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦）以及頭霉素類藥物（頭孢美唑）給予治療，重癥感染可首選碳青霉烯類藥物（亞胺培南、美羅培南、帕尼培南等）。

（3）產(chǎn)AmpC酶的細(xì)菌 陰溝腸桿菌是最常見(jiàn)的產(chǎn)AmpC酶細(xì)菌，其他革蘭陰性菌如肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬等也可產(chǎn)生。產(chǎn)AmpC酶細(xì)菌對(duì)青霉素類、第1～3代頭孢菌素、頭霉素及酶抑制劑均耐藥，但對(duì)碳青霉烯類及第4代頭孢菌素敏感，臨床上宜作為首選藥物。喹諾酮類、氨基糖苷類部分對(duì)其有效，需根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用。

（4）銅綠假單胞菌 俗稱綠膿桿菌，是院內(nèi)獲得性感染的重要致病菌。自然界分布廣泛，在醫(yī)院環(huán)境中、呼吸機(jī)裝置、各種診療器械及消毒用液中也常檢出。醫(yī)護(hù)人員的雙手常被銅綠假單胞菌污染或定植。在各種原因所致的人體抵抗力下降時(shí)容易導(dǎo)致感染。銅綠假單胞菌可引起的感染有主要有呼吸道感染、泌尿道感染、燒傷感染、褥瘡等，是骨關(guān)節(jié)感染的常見(jiàn)致病菌之一。

（5）鮑曼不動(dòng)桿菌 近年來(lái)鮑曼不動(dòng)桿菌已成為醫(yī)院感染的重要病原菌，多重耐藥菌株日趨增加，全耐藥株時(shí)有出現(xiàn)，是ICU病房感染的主要病原菌。它主要感染免疫功能低下的危重病人和老年人，病死率高；分離率與耐藥率也逐年增高，在非發(fā)酵菌中僅次于銅綠假單胞菌；對(duì)第3、4代頭孢的耐藥率達(dá)63.0%～89.9%；具有多重耐藥性，近年來(lái)已發(fā)現(xiàn)耐碳青霉烯類菌株；目前出現(xiàn)的泛耐株也給臨床治療帶來(lái)極大難度。

2.5.2 防控策略 多重耐藥菌目前已成為醫(yī)院感染的重要病原菌。為加強(qiáng)多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制多重耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)的傳播，保障患者安全，衛(wèi)生部于2008年下發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知》，要求對(duì)MRSA、耐萬(wàn)古霉素腸球菌（Vancomycin-resistant Enterococci，VRE）、產(chǎn)ESBLs細(xì)菌和多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌等實(shí)施目標(biāo)性監(jiān)測(cè)；為有效預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播，還提出預(yù)防和控制多重耐藥菌傳播應(yīng)采取的措施，主要包括以下幾方面。

（1）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生。

醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者實(shí)施診療護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生規(guī)范。醫(yī)務(wù)人員在直接接觸患者前后、對(duì)患者實(shí)施診療護(hù)理操作前后、接觸患者體液或者分泌物后、摘掉手套后、接觸患者使用過(guò)的物品后以及從患者的污染部位轉(zhuǎn)到清潔部位實(shí)施操作時(shí)，都應(yīng)當(dāng)執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。手上有明顯污染時(shí)，應(yīng)當(dāng)洗手；無(wú)明顯污染時(shí)，可以使用速干手消毒劑進(jìn)行手部消毒。

（2）嚴(yán)格實(shí)施隔離措施。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)多重耐藥菌感染患者和定植患者實(shí)施隔離措施，首選單間隔離，也可將同類多重耐藥菌感染或定植患者安置在同一房間。不能將多重耐藥菌感染患者或定植患者與施行氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管，有開放傷口或者存在免疫功能抑制的患者安置在同一房間。醫(yī)務(wù)人員實(shí)施診療護(hù)理操作中，有可能接觸多重耐藥菌感染患者或者定植患者的傷口、潰爛面、黏膜、血液和體液、引流液、分泌物、痰液、糞便時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用手套，必要時(shí)穿隔離衣。完成對(duì)多重耐藥菌感染患者或者定植患者的診療護(hù)理操作后，必須及時(shí)脫去手套和隔離衣。

（3）切實(shí)遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，特別是實(shí)施中心靜脈置管、氣管切開、氣管插管、留置尿管、放置引流管等操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)避免污染，減少感染的危險(xiǎn)因素。

（4）加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)診療環(huán)境的衛(wèi)生管理，收治多重耐藥菌感染患者和定植患者的病房需使用專用的物品進(jìn)行清潔和消毒，對(duì)患者經(jīng)常接觸的物體表面、設(shè)備設(shè)施表面，應(yīng)每天進(jìn)行清潔和擦拭消毒。出現(xiàn)或者疑似有多重耐藥菌感染暴發(fā)時(shí)，應(yīng)增加清潔和消毒頻次。

（5）合理使用抗菌藥物。

①嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床使用的基本原則，切實(shí)落實(shí)抗菌藥物的分級(jí)管理；②認(rèn)真落實(shí)抗菌藥物臨床合理使用的有關(guān)規(guī)定，正確、合理地實(shí)施個(gè)體化抗菌藥物給藥方案，根據(jù)臨床微生物檢測(cè)結(jié)果合理選擇抗菌藥物；③嚴(yán)格執(zhí)行圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用的相關(guān)規(guī)定，避免因抗菌藥物使用不當(dāng)而導(dǎo)致細(xì)菌耐藥的發(fā)生；④建立和完善臨床抗菌藥物處方審核制度和多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)制度，定期向臨床醫(yī)師提供最新的抗菌藥物敏感性總結(jié)報(bào)告和趨勢(shì)分析，正確指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物，提高抗菌藥物的合理應(yīng)用水平。