洛鉑胸腔灌注治療惡性胸腔積液的臨床觀察

李芳華 魏 萍

惡性胸腔積液是晚期非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)常見(jiàn)的并發(fā)癥，患者常合并進(jìn)行性胸悶、氣喘、胸痛和咳嗽等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，治療多采取胸腔置管引流、胸膜剝脫術(shù)和胸膜腔內(nèi)注藥等，其中胸膜腔內(nèi)注藥是目前常用的治療手段，但總體療效欠佳。為了探索更好的療法，自2009年1月至2010年12月，我們對(duì)17例NSCLC引起的惡性胸腔積液用洛鉑胸腔灌注治療，取得較好的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。定排凈胸腔積液后，給予洛鉑(海南長(zhǎng)安國(guó)際制藥有限公司生產(chǎn))30mg溶于5%GS 50ml胸腔灌注，注藥后封管，囑患者變換體位，以利于藥物與胸膜充分接觸。7d后開(kāi)放引流，若仍有積液，則再次引流干凈后重復(fù)上述藥物治療，最多用藥4次;若無(wú)液體流出，且B超檢查證實(shí)無(wú)積液時(shí)，半月后拔除導(dǎo)管。治療結(jié)束后，定期B超復(fù)查，以了解積液情況。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 17例晚期NSCLC患者均經(jīng)病理或細(xì)胞學(xué)確診，且均伴有中量以上的惡性胸腔積液，積液中均找到癌細(xì)胞。其中男性6例，女性11例。年齡32～76歲，中位年齡51歲。腺癌13例，鱗癌4例。KPS評(píng)分60分以上，預(yù)計(jì)生存期超過(guò)8周，血常規(guī)、肝腎功能及心臟功能基本正?；蚩梢阅褪芫植克幬镏委煟瑹o(wú)主要器官功能障礙。自愿接受洛鉑局部治療。

1.2 治療方法 患者取坐位或半臥位，B超檢查了解胸腔積液量并定位，選取最佳穿刺點(diǎn)，在胸腔內(nèi)留置中心靜脈導(dǎo)管(德國(guó)Braun，16G單腔導(dǎo)管，L 20cm)分次引流胸腔積液，待導(dǎo)管無(wú)積液流出，且經(jīng)B超檢查確

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 療效評(píng)價(jià)參照WHO制定的漿膜腔積液療效評(píng)價(jià)以及RECIST非靶病灶評(píng)價(jià)方法:①顯效:治療后胸腔積液完全消失，胸悶、氣喘癥狀完全緩解，經(jīng)CT或B超檢查未見(jiàn)積液滲出，維持4周以上;②有效:胸腔積液減少1/2以上，癥狀明顯改善，維持4周以上;③無(wú)效:胸腔積液減少不足1/2或有增加，癥狀無(wú)改善或加重。以顯效+有效計(jì)算有效率。生活質(zhì)量判定:以KPS評(píng)分和體重變化為觀察指標(biāo)，KPS增加≥10分為改善，減少≥10為降低，增加或減少不足10分為穩(wěn)定;體重增加≥2.5公斤為改善，減少≥2.5公斤為降低，增加或減少不足2.5千克為穩(wěn)定。毒副反應(yīng)參照 NCI常用毒性標(biāo)準(zhǔn)(CTC)3.0的指標(biāo)進(jìn)行評(píng)定。

2 結(jié)果

2.1 近期療效

所有患者的中位隨訪期為189d(106～279d)。17例患者均完成2次以上胸腔灌注，全組共灌注41次(平均2.41次/例)，其中3例灌注3次，2例4次。完全緩解5例(29.41%)，部分緩解7例(41.17%)，無(wú)效5例，(29.41%)，總有效率為70.58%。

2.2 毒副反應(yīng)

毒副反應(yīng)主要為胸痛、血小板減少和輕度消化道反應(yīng)，17例患者中胸痛4例(23.52%)，Ⅰ～Ⅱ度血小板減少 3例(17.64%)，惡心、嘔吐 2例(11.76%)，經(jīng)對(duì)癥處理后均好轉(zhuǎn)。無(wú)1例患者因毒副反應(yīng)終止治療，2例因血小板減少延遲治療(11.76%)。

2.3 生活質(zhì)量

胸腔灌注后KPS評(píng)分增加≥10分者11例，無(wú)變化3例，KPS評(píng)分降低≥10分者3例;7例體重增加≥2.5公斤，6例體重?zé)o變化，4例體重減輕≥2.5公斤。13例患者癥狀明顯改善，3例無(wú)變化，1例癥狀明顯惡化。

3 討論

晚期NSCLC合并胸腔積液是常見(jiàn)的并發(fā)癥，惡性胸腔積液使患者的生活質(zhì)量明顯下降，QOL評(píng)分低下［1］，該癥治療包括局部治療和全身治療，局部治療是指①胸腔穿刺置管引流以減輕癥狀;②胸腔積液引流干凈后胸腔內(nèi)注入化療藥物、生物制劑和中成藥等減少積液滲出;③胸腔內(nèi)注入硬化劑以減少?gòu)?fù)發(fā)。全身治療包括化療和分子靶向治療等，當(dāng)患者發(fā)生惡性胸腔積液后，多為病情嚴(yán)重、體質(zhì)差，大多不能耐受化療，常給予局部胸腔灌注治療。胸腔灌注化療可提高胸腔內(nèi)局部藥物濃度，減輕全身化療反應(yīng)，直接刺激胸膜致胸膜粘連和直接殺死腫瘤細(xì)胞，因此成為臨床控制胸腔積液的首選治療。許多學(xué)者在改善患者生活質(zhì)量、減輕癥狀和延緩復(fù)發(fā)等進(jìn)行了探索，但迄今尚無(wú)統(tǒng)一的治療規(guī)范。

ECOG1594［2］證實(shí)鉑類(lèi)藥物在NSCLC的治療中占有非常重要的地位。順鉑是NSCLC一線(xiàn)治療首選的全身化療藥物，洛鉑是第三代鉑類(lèi)制劑，其抗腫瘤作用與第一代的順鉑(PDD)和第二代的卡鉑(CBP)相當(dāng)，但洛鉑具有水溶性好、抗瘤譜廣、抗瘤活性強(qiáng)、與其他鉑類(lèi)藥物無(wú)交叉耐藥性及毒副反應(yīng)低等諸多特點(diǎn)，臨床上已經(jīng)顯示出明顯的優(yōu)勢(shì)［3］，全身應(yīng)用治療乳腺癌、小細(xì)胞肺癌等均取得了較好的療效。馬文杰等［4］報(bào)道，洛鉑聯(lián)合長(zhǎng)春瑞濱治療32例晚期乳腺癌，有效率為37.15%，臨床獲益率62.15%，主要不良反應(yīng)為骨髓抑制，非血液學(xué)毒性輕微，可以耐受。王啟明等［5］報(bào)道，洛鉑可抑制MCF-7細(xì)胞的增殖和誘導(dǎo)其發(fā)生凋亡，并可能通過(guò)抑制MTDH基因的表達(dá)抑制乳腺癌細(xì)胞的侵襲、轉(zhuǎn)移。徐舒等［6］應(yīng)用洛鉑聯(lián)合伊立替康治療復(fù)發(fā)的小細(xì)胞肺癌24例，結(jié)果CR 2例 (8.3%)，PR 8例 (33.3%)，SD 5例(20.8%)，PD 9 例(37.5%)，RR 為 41.7%，DCR 為62.5%，中位TTP 4.3個(gè)月，中位OS 7.4個(gè)月，1年生存率33.3%。楊柳青等［7］應(yīng)用洛鉑聯(lián)合NVB治療晚期NSCLC的Ⅱ期臨床研究，結(jié)果顯示 RR為35.1%，DCR為78.4%，mTTP 136d，1年生存率達(dá)64.9%，16.2%的患者生活質(zhì)量得以改善，體能狀態(tài)評(píng)分提高。趙姍等［8］研究發(fā)現(xiàn)洛鉑可顯著抑制肺癌細(xì)胞A549的體外增殖，引起細(xì)胞周期阻滯，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，顯示洛鉑對(duì)NSCLC有較好的療效。石建華［9］報(bào)道，長(zhǎng)春瑞濱聯(lián)合洛鉑(NL)與聯(lián)合順鉑(NP)治療晚期非小細(xì)胞肺癌，兩方案療效、疾病控制率及中位生存期均相近，但NP方案消化道反應(yīng)較NL方案明顯。劉魯平等［10］報(bào)道紫杉醇聯(lián)合洛鉑或順鉑治療晚期非小細(xì)胞肺癌，洛鉑組和順鉑組有效率分別為41.6%和37.5%(P＞0.05);洛鉑組中位緩解期、中位生存期分別為20周和37周;順鉑組分別為18周和35周(P＞0.05)。兩組白細(xì)胞減少發(fā)生率分別為42.85%和83.33%(P＜0.05);惡心、嘔吐發(fā)生率分別為16.67%和45.83%(P＜0.05)，顯示兩組化療方案治療晚期NSCLC療效相當(dāng)，但洛鉑組消化道、骨髓抑制反應(yīng)較順鉑組輕，患者易耐受。

順鉑也是最常用的胸腔灌注藥物，研究顯示其治療惡性胸腔積液的有效率為50% ～85.7%［11］。例如王懷碧等［12］報(bào)道，順鉑胸腔灌注治療肺癌所致胸腔積液的有效率為57.1%;劉新平等［13］研究發(fā)現(xiàn)順鉑胸腔灌注治療惡性胸腔積液的有效率為66.66%;叢瑩瑩等［14］應(yīng)用順鉑胸腔灌注治療肺癌所致胸腔積液有效率為61.7%;竇萬(wàn)強(qiáng)等［15］研究發(fā)現(xiàn)熱生理鹽水聯(lián)合順鉑胸腔灌注治療惡性胸腔積液的有效率達(dá)96%，但因其嚴(yán)重的腎毒性、耳毒性和消化道反應(yīng)等使其應(yīng)用受到限制，其他如白細(xì)胞介素-2、抗癌中成藥香菇多糖、欖香烯等藥物，治療效果均不甚理想，因此探索毒副反應(yīng)小、更有效的治療NSCLC的手段和藥物成為研究的熱點(diǎn)。

洛鉑為第三代鉑類(lèi)制劑，其胸腔灌注治療惡性胸腔積液國(guó)內(nèi)外均未見(jiàn)報(bào)道，本組對(duì)此進(jìn)行了探索性研究。結(jié)果顯示，完全緩解率為29.41%，部分緩解率41.17%，總有效率為70.58%，64.70%的患者生活質(zhì)量明顯改善。綜上所述，洛鉑胸腔灌注治療NSCLC引起的惡性胸腔積液，安全有效，毒副反應(yīng)可耐受，可作為臨床治療惡性胸腔積液的新選擇，其值得進(jìn)一步觀察應(yīng)用。

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