TVP聯(lián)合內(nèi)分泌治療晚期前列腺癌伴膀胱出口梗阻的近期療效

陸奇男 單玉喜 周毅彬

2004年1月至2008年12月，筆者等采用經(jīng)尿道前列腺電氣化術(shù)(transurethral electrovaporization of the prostate，TVP)聯(lián)合內(nèi)分泌治療48例晚期前列腺癌伴膀胱出口梗阻的患者，近期療效滿意，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 資料和方法

本組晚期前列腺癌患者48例，年齡52～88歲，平均72歲。主要表現(xiàn)為膀胱出口梗阻癥狀，如排尿不暢、尿頻、尿急等，直腸指檢前列腺Ⅱ°～Ⅲ°，質(zhì)硬，表面不光滑，可觸及硬結(jié)。國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)為(24.3±4.1)分。最大尿流率(MFR)為(4.0±2.1)ml/s，殘余尿量(101±29)ml。經(jīng)直腸前列腺B超、前列腺M(fèi)RI檢查示前列腺內(nèi)異常信號(hào)灶。32例侵及膀胱頸等鄰近組織結(jié)構(gòu)。14例骨掃描顯像示肋骨、髂骨、股骨頭等多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移。所有病例術(shù)前均診斷為前列腺癌，均經(jīng)穿刺活檢或手術(shù)中病理證實(shí)。其中 8例(16.6%)Gleason評(píng)分≤6分，22例(45.8%)Gleason評(píng)分=7分，18例(37.6%)Gleason評(píng)分≥8分。按國(guó)際抗癌聯(lián)盟TNM標(biāo)準(zhǔn):Ⅲ期19例，Ⅳ期29例。治療前血清PSA 5.2～135ng/ml，平均 PSA 47.56ng/ml，其中 PSA ＜10ng/ml者9 例，PSA＞10ng/ml者39例。

1.2 手術(shù)方法

經(jīng)腰麻或連續(xù)硬膜外麻醉下行TVP手術(shù)。直視下置入美國(guó)產(chǎn)CIRCON ACMI 25.6F前列腺電氣化鏡，觀察膀胱、輸尿管口、后尿道、精埠等情況及腫瘤范圍。用蒸餾水或5%葡萄糖液作灌洗液。應(yīng)用氣化切割電極，從6點(diǎn)處開(kāi)始?xì)饣懈畎螂最i區(qū)前列腺及突入膀胱的腫瘤至膀胱頸部纖維環(huán)，使之形成喇叭口狀，再氣化切割左、右側(cè)葉至前列腺尖精埠近側(cè)。創(chuàng)面止血后，以Ellica吸盡膀胱內(nèi)殘血及前列腺碎組織。置入20～22F三腔雙氣囊導(dǎo)尿管，右大腿內(nèi)側(cè)牽拉固定。術(shù)中前列腺切除組織送快速病理檢查，其中27例患者同時(shí)行雙側(cè)睪丸切除術(shù)。

1.3 術(shù)后治療

27例術(shù)中行睪丸切除者，術(shù)后予抗雄藥物康士得、福至爾或扶他胺等治療。21例未行睪丸切除者，常規(guī)應(yīng)用藥物去勢(shì)(諾雷德、抑那通)聯(lián)合抗雄藥物(康士德、福至爾或扶他胺)治療。

1.4 臨床隨訪觀察

所有患者均獲隨訪，3個(gè)月后行IPSS、PSA、MFR及B超檢查殘余尿。其他隨訪內(nèi)容包括臨床癥狀、體征、血常規(guī)、肝腎功能和盆腔MRI以及骨掃描檢查等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后3～5d拔除導(dǎo)尿管，均能自行排尿。其中5例短暫尿失禁者經(jīng)提肛肌鍛煉3～5d后恢復(fù)。術(shù)后3個(gè)月復(fù)診，IPSS為(12.6±2.5)分;PSA由平均47.56ng/ml降至1.61ng/ml，32例患者血清PSA降至正常;MFR上升至(14.2±2.4)ml/s，殘余尿量降至(35±12)ml。IPSS、PSA、MFR以及殘余尿量等指標(biāo)與術(shù)前相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。骨轉(zhuǎn)移者術(shù)后3個(gè)月骨痛減輕，骨掃描檢查示骨轉(zhuǎn)移病情穩(wěn)定。

3 討論

臨床上早期前列腺癌發(fā)病隱匿，診斷困難。晚期前列腺癌多表現(xiàn)為膀胱出口梗阻，這一類(lèi)患者絕大多數(shù)因下尿路梗阻癥狀就診［1］。晚期前列腺癌合并排尿困難時(shí)，既往多采用恥骨上膀胱造瘺來(lái)解決，但給患者帶來(lái)諸多不便，而且對(duì)腫瘤無(wú)治療作用。單純?nèi)?shì)治療或抗雄激素藥物治療，患者下尿路梗阻癥狀緩解較慢。我們對(duì)晚期前列腺癌合并膀胱出口梗阻患者采用TVP聯(lián)合內(nèi)分泌治療，結(jié)果顯示，3個(gè)月后患者IPSS、PSA、MFR以及殘余尿量等指標(biāo)均明顯改善，提示晚期前列腺癌采用TVP可快速解除其并發(fā)膀胱出口梗阻(BOO)所致排尿困難。但TVP畢竟無(wú)法完全切除腫瘤，只是暫時(shí)解決下尿路梗阻［2］。而內(nèi)分泌治療是晚期前列腺癌的姑息性治療措施。因此，只要病例選擇恰當(dāng)，晚期前列腺癌合并膀胱出口梗阻(BOO)時(shí)行TVP聯(lián)合內(nèi)分泌治療是一種值得推薦的方法。但應(yīng)掌握以下要點(diǎn):①晚期前列腺癌大多為高齡、高危患者，全身情況差，常合并心肺等重要臟器病變。對(duì)每位患者應(yīng)作認(rèn)真、細(xì)致的個(gè)體化術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中盡可能縮短手術(shù)時(shí)間，防止出現(xiàn) TURS［3］。②TVP治療前列腺癌，通常只強(qiáng)調(diào)將后尿道切開(kāi)一通道即可。因內(nèi)分泌治療后，前列腺體積會(huì)出現(xiàn)明顯縮?。?］。③腫瘤的侵襲和推移，可使精阜的位置改變或不易辨認(rèn)，術(shù)中處理前列腺尖部應(yīng)注意腫瘤與精阜的位置關(guān)系，術(shù)中不必刻意追求切除的徹底性，以免損傷膀胱外括約肌，造成永久性尿失禁［4］。④前列腺癌的創(chuàng)面較前列腺增生易出血，術(shù)前注意檢測(cè)凝血功能，術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密止血。

總之，對(duì)晚期前列腺癌合并膀胱出口梗阻患者采用TVP聯(lián)合內(nèi)分泌治療，近期療效滿意。但術(shù)后仍需要密切隨訪，了解雄激素非依賴性前列腺癌的產(chǎn)生。必要時(shí)結(jié)合放療、同位素或免疫等輔助治療，控制腫瘤生長(zhǎng)，進(jìn)一步改善患者尿路以及全身狀況，提高患者生活質(zhì)量。

［1］ 祝 宇，吳瑜璇，芮文斌，等.前列腺癌患者就診原因分析(附317例報(bào)告)［J］.臨床泌尿外科雜志，2004，19(4)∶224-225.

［2］ Crain DS，Amling CL，Kane CJ.Palliative transurethral prostate resection for bladder outlet obstruction in patients with locally advanced prostate cancer［J］.J Urol，2004，171(2 Pt 1)∶668-677.

［3］ 汪 清，黃蘇溪，羅 勇，等.經(jīng)尿道前列腺電汽化切除加雄激素阻斷治療晚期前列腺癌［J］.現(xiàn)代泌尿外科雜志，2005，10(3)∶142-143.

［4］ 黃金明.經(jīng)尿道前列腺電切治療并發(fā)膀胱出口梗阻的晚期前列腺癌［J］.中外醫(yī)療，2010，29(7)∶75-76.