低電壓細銅絲電療術在彌漫性海綿狀血管瘤中的應用

吳志賢 梁杰

血管瘤是一種常見的良性腫瘤，方法治療眾多，如手術、冷凍、放射、注射、激光等。但對于彌漫性、范圍較廣的血管瘤，由于范圍廣、分布散在，治療效果欠佳，難以徹底根治。1996年始，我科采用王大玫教授介紹的留置銅針法進行治療，并在實踐過程中改良方法；2001年始，采用手法觸摸插針術將細小銅絲置入血管瘤中，銅絲外接變壓器，持續(xù)小電流低電壓直流電進行通電，術后留置銅絲通電1周，療效肯定，報道如下。

1 材料及手術方法

1.1 臨床資料

23例彌漫性血管瘤患者，男8例，女15例；年齡5～56歲；體表淺層5例，深層18例。病灶位于頭、面、頸部、四肢。銅絲治療1個療程者l2例，2個療程者11例。

1.2 術前準備

按常規(guī)進行術前檢查并行CTA血管造影重建。

銅絲的制備：選用工業(yè)用直徑0.1 mm銅絲，截成每段10～15 cm長，將銅絲表層磨除，裸露其銅質，高壓消毒備用。

1.3 治療方法

用腰穿針作為套針，表淺瘤體盲視下操作，深部瘤體超聲引導下操作。在瘤體周圍用套針經皮膚刺人瘤體中，作為銅絲刺入的引導，穿刺時注意避開重要血管神經。將針芯抽出，把銅絲徐徐從套管中插人，直達血竇，退出套針，銅絲留在血竇中。每0.2～0.5 cm插入1根銅絲。每5根銅絲相互接觸擰成1排，每排銅絲互相無接觸，將兩排銅絲中的其中1排連接在4 V、200 mA變壓器的正極上，另1排連接在負極上（兩排銅絲互不接觸），通電10min，互換正負極后再次通電10min。通電后，正極上可見磨過的光滑銅絲表面顏色變暗。留置銅絲1周。1周后可見針眼處有液體滲出，顏色為黃白色、灰白色、棕紅色或棕褐色，拔出銅絲，擠出組織內液體，包扎。完成該療程。彈力繃帶加壓包扎6個月。

2 結果

療效標準分4級：①治愈，瘤體完全消失，表面色澤正常，無功能障礙，隨訪無復發(fā)；②基本治愈，瘤體基本消失（縮小75%以上），皮膚色澤接近正常，無功能障礙，但外觀尚未完全恢復正常，尚需治療；③有效，瘤體明顯縮小，但不足75%，需繼續(xù)治療；④無效，瘤體縮小不足25%，或瘤體無明顯變化，甚至繼續(xù)增大者。本組中，總有效率為治愈率、顯效率和有效率之和[1]。術后隨訪1年以上，本組中治愈15例，基本治愈5例，有效3例，無效0例?？傆行?00%，治愈率65%。

3 討論

體表的彌漫性、散在范圍較廣的海綿狀靜脈畸形，臨床治療非常棘手，治療方法雖然很多，但均難達到理想效果。手術切除代價大、風險高；藥物治療效果欠佳；激光無法達到太深的部位。1941年，Wener等最早報道用電栓塞治療血管瘤；1974年，Mullan首次應用銅針留置栓塞術治療頸內動脈海綿竇瘺；次年，Hosobuchil用銅針通電方法對顱內畸形血管進行臨床研究；1982年，Ogawa報道銅針電栓塞血管治療面部和顱內血管瘤或下肢血管畸形；1992年，Li[2]將銅針留置于頭頸海綿狀血管瘤的血竇內，使之發(fā)生栓塞，共治療52例；王大玫等[3]于1993年報道，應用銅針留置栓塞術治療海綿狀血管瘤及外周血管性疾病，均獲得較好效果。國內近年來也有較多的學者，在前人基礎上用改進銅針的方法進行血管瘤治療的探討，并取得一定的效果。但以往的方法操作繁瑣，銅針較粗，置入間距寬，效果欠佳，血管瘤容易復發(fā)。

對于銅針治療的方法，王大玫等應用的留置銅針法銅絲直徑1～3 mm，長3～7 cm，銅針于正常皮膚刺入，直達血竇，每隔1～2 cm刺入1針，留置3～7 d；或通4.5～6 V直流電，持續(xù)15～30min后拔除銅針。但有研究提出，銅針間距至少2 cm，不宜過密；一次留置不宜超過40根，以減輕血銅對機體的毒性損害；通4.5 V直流電20～30min后拔除銅針；或不通電僅留置6～7 d[4]。李比等[5]認為，直接或彩超定位引導下，將銅針置入瘤腔，每隔1 cm置入1針，面部肢端單獨留置銅針1周，其他部位可通4～6 V直流電，通電5～10min后，改變電流方向再通電5～10min，通電不宜超過20min。通電完后將銅針留置，包扎，1周后拔針，加壓包扎3～5 d。1-3個月后可重復治療。李東等[6]通過實驗研究報道，4.0 V、4.5 V通電銅離子濃度較3.5 V有顯著差異，4.0 V與4.5 V之間無明顯差異，2 V通電20min可致紅細胞聚集減少；6 V通電則出現(xiàn)肌肉震顫；6 V通電超過5min，血管出現(xiàn)碳化；4 V通電5.5～17.5min，血栓形成的長度與時間成正比；4 V通電超過20min，血管出現(xiàn)碳化。他們認為，4 V，5.5～17.5min為血栓形成的安全有效條件。

在上述研究的基礎上，我科于2001年12月至2010年12月，對體表淺層彌漫性海綿狀靜脈畸形，采用手法觸摸或超聲引導下插入銅絲于血管瘤中，每0.2～0.5 cm插入1根銅絲，每5根銅絲相互接觸擰成1排，每排銅絲互相無接觸，將2排銅絲中的1排連接在4 V、200 mA變壓器的正極上，另1排連接在負極上（兩排銅絲互不接觸），通電10min，術后留置銅絲1周，治療效果顯著。我們認為，該方法銅絲直徑小，對皮膚損傷小，反應輕，瘢痕小；銅絲留置密度大，銅離子解離多，作用效果好；通電電流低，對機體刺激反應小。細銅絲密集埋置通電加留置，避免了普通銅針手術次數(shù)多的弊端，且增強了電銅絲治療的效果。持續(xù)銅絲小電流低電壓直流電通電，術后留置1周，這樣銅離子解離更多，銅離子電解的越多，則正電荷與紅細胞負電荷相吸致其聚積形成的無菌炎癥就越強，紅細胞的聚集、局部血液流變學的改變都較單純直流電銅絲產生的效果為強。局部血管內血栓形成增多，最后導致明顯的組織纖維化。

目前的研究結果顯示，銅絲治療血管瘤的作用機制包括：①銅質表面帶正電荷，而血液中的紅細胞、白細胞、血小板等均帶負電荷，兩者相互作用，血液中的固體成分凝集于銅針四周；②銅絲在體內血管中通直流電后有大量銅離子解離，解離的銅離子帶正電荷，其與細胞膜表面帶負電荷的紅細胞相互吸引，使紅細胞在局部聚集[6]的同時，與血管內膜的負電荷相互作用而產生無菌性炎癥反應；③銅絲正負極之間進行通電，電流通過血管傳導，引起血管收縮、痙攣、血管腔狹窄，導致血液流變學的改變，產生渦流[7]，血液中的固體成分凝集，局部血液流變學改變，加之血管內膜炎癥進一步導致血小板凝集，釋放并促進凝血因子活化，繼之血管內血栓形成，血管外大量纖維組織長入血栓內、血管壁消失，從而導致作用區(qū)血管栓塞，最后導致組織纖維化[8]。

本方法操作時應注意：①如瘤組織較深或位于重要器官周圍，應行超聲定位穿刺，準確掌握進針部位及深度；②術者可根據(jù)竇腔大小、動靜脈特征放置銅絲，并調整銅絲的角度、深度、數(shù)量等，避免損傷大血管、神經等周圍組織；③每根銅絲外露部分要折彎固定，以免銅絲滑脫或陷入周圍組織；④套管針退出有暗紅色血液涌出表示已置入瘤腔中，可置入銅絲。

持續(xù)小電流低電壓直流通電銅絲治療海綿狀血管瘤的優(yōu)點：①操作簡單、易行；②與手術切除血管瘤相比，大面積的血管瘤銅絲埋置出血少，安全性高，對外觀破壞??；③改以往銅針埋置術中的銅針為銅絲，直徑由2～3 mm縮小到0.1～0.3 mm，皮膚損傷相對較小，反應較輕，拔除后無明顯點狀瘢痕增生；④術后加壓包扎促進血管瘤內纖維化過程，減少血管瘤復發(fā)，同時減少皮膚瘢痕增生；⑤在一些復雜的外周性血管疾病中，如巨大彌漫性血管瘤，以往的治療方法并發(fā)癥和復發(fā)率較高，可以本方法作為輔助治療手段，以減少術中出血并降低手術難度。

[1]彭麗霞,李勤,蔡金輝,等.體表不同類型血管瘤的綜合治療[J].中國美容整形外科,2009,20(9):533-536.

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[3]王大玫,李建寧,張科軍,等.銅針留置術治療海綿狀血管瘤[J].中華整形燒傷外科雜志,1993,9(5):321-324.

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[5]李比,朱力,夏有辰,等.銅針栓塞術治療皮膚軟組織內大面積海綿狀血管瘤[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2005,5(3):236-238.

[6]李東,賈鐵利,秦榮生,等.銅針電栓塞血管的機制研究[J].中國修復重建外科雜志,2001,15(1):42-45.

[7]Yin G,Zhang J,Zheng C,et al.Experimental and clinical research on treatment of vascular malformations with retained copper needles[J].Ann Plast Surg,2008,60(2):204-208.

[8]張科軍,張建鋒,王大枚.銅針留置術治療血管性疾病[J].中華醫(yī)學美學美容雜志,2002,8(3):167-170.