腹腔鏡輔助下胰十二指腸切除術(shù)五例分析

褚朝順 駱霞崗 張建平 趙慶洪 喻春釗 李昌陽(yáng) 汪寶林

·論著·

腹腔鏡輔助下胰十二指腸切除術(shù)五例分析

褚朝順 駱霞崗 張建平 趙慶洪 喻春釗 李昌陽(yáng) 汪寶林

目的探討腹腔鏡輔助下行胰十二指腸切除的可行性。方法收集2010年1月至5月行腹腔鏡輔助下胰十二指腸切除術(shù)的5例患者。其中2例術(shù)前診斷為膽總管下端腺癌，2例為十二指腸降部腺癌，1例術(shù)中診斷為胰頭癌。術(shù)中首先行腹腔鏡探查，在腹腔鏡下分離并切除膽囊、遠(yuǎn)端膽管、遠(yuǎn)端胃、十二指腸、部分空腸及胰頭，然后再剖腹完成消化道重建。結(jié)果5例患者手術(shù)順利，手術(shù)時(shí)間平均為(339±54) min，術(shù)中出血量平均為(538±106)ml，術(shù)中無(wú)輸血；術(shù)后平均(4.0±1.0)d恢復(fù)腸道功能，術(shù)后(15.8±4.7)d出院；一例發(fā)生胰瘺，經(jīng)非手術(shù)治療后愈合。結(jié)論腹腔鏡輔助下胰十二指腸切除術(shù)具有微創(chuàng)、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床上進(jìn)一步探討。

外科手術(shù)； 胰十二指腸切除術(shù)； 腹腔鏡外科手術(shù)； 輔助

自各類腹腔鏡手術(shù)廣泛開(kāi)展以來(lái)，腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)由于解剖難度大，一并切除器官多，消化道重建復(fù)雜，手術(shù)歷時(shí)長(zhǎng)，術(shù)后并發(fā)癥重等原因而被認(rèn)為是一種難度極高并極為復(fù)雜的手術(shù)。我們于2010年1月至2010年5月進(jìn)行5例腹腔鏡輔助下胰十二指腸切除術(shù)，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、臨床資料

5例患者中男3例，女2例，年齡35～71歲，中位年齡52歲。2例術(shù)前診斷為膽總管下端腺癌，2例診斷為十二指腸降部腺癌，1例術(shù)中診斷為胰頭癌。

二、手術(shù)方法

1．體位及切口：患者插管全麻，仰臥位，兩腿分開(kāi)，呈“大”字形。扶鏡者站于患者兩腿之間，術(shù)者站于患者左側(cè)，助手站于患者右側(cè)，臍部下方約1 cm處作橫切口，置入10 mm Trocar放置鏡頭，左右兩側(cè)鎖骨中線臍水平線上方約5 cm作切口，各置入5 mm Trocar，左右鎖骨中線兩側(cè)肋緣下1 cm作切口，左側(cè)置入10 mm Trocar，為主操作孔，右側(cè)置入5 mm Trocar。

2．探查：腹盆腔未見(jiàn)明顯轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，無(wú)腹水，肝臟、脾臟、胃、結(jié)腸及腸系膜根部未見(jiàn)明顯腫塊，3例患者有瘀膽改變，膽總管外徑增粗>1.0 cm。

3．切除：使用無(wú)損傷腸鉗將網(wǎng)膜與結(jié)腸拉開(kāi)，保持一定張力。使用超聲刀貼橫結(jié)腸上緣切開(kāi)胃結(jié)腸韌帶，右至結(jié)腸肝曲，左至結(jié)腸脾曲，將胃及大網(wǎng)膜向上翻轉(zhuǎn)，進(jìn)入小網(wǎng)膜囊。沿結(jié)腸中靜脈于胰腺下緣尋找到腸系膜上靜脈，分離鉗探查腸系膜上靜脈與胰腺之間無(wú)明顯粘連，可以通過(guò)。向左牽拉十二指腸第3部，從下向上打開(kāi)Kocher切口，將十二指腸與胰頭向內(nèi)側(cè)翻轉(zhuǎn)，清除胰頭后淋巴組織。解剖膽囊三角，逆行切除膽囊，為防止膽汁影響手術(shù)視野，先于左右肝管匯合處遠(yuǎn)端約2.0 cm鈦鋏夾閉肝總管后切斷，近端留作吻合，遠(yuǎn)端提起。沿門靜脈前分離解剖肝十二指腸韌帶至胰腺上緣，鉗夾，切斷胃右動(dòng)脈及胃十二指腸動(dòng)脈，分離鉗探查門靜脈與胰腺之間無(wú)明顯黏連，實(shí)現(xiàn)上下會(huì)師。貼小彎側(cè)分離肝胃韌帶至胃中點(diǎn)，貼胃大彎側(cè)分離至胃網(wǎng)膜左血管第一分支處，在已分離的遠(yuǎn)端胃處結(jié)扎兩道紗布條，紗布條之間超聲刀離斷胃。提起結(jié)腸及網(wǎng)膜，顯露屈氏韌帶，距屈氏韌帶約15 cm緊貼腸壁使用超聲刀將近端空腸系膜游離、切斷，紗布條將已游離空腸兩端結(jié)扎，超聲刀切斷空腸。切開(kāi)十二指腸第四段周圍腹膜，用分離鉗鉗夾、結(jié)扎近端空腸之紗布條，將近端空腸自腸系膜上動(dòng)脈及腸系膜上靜脈后方拉向右側(cè)。在胰腺上、下緣游離胰腺，于胰腺頸部超聲刀橫斷胰腺，注意主胰管的位置。小心將離斷的胰頭及十二指腸向右側(cè)牽拉，顯露胰腺鉤突部，貼腸系膜上動(dòng)脈右側(cè)分離鉤突，超聲刀切斷分布于鉤突的血管，此步驟處于危險(xiǎn)地帶，操作須輕柔！至此，腔鏡下胰十二指腸切除已完成，拆除腔鏡器械。作上腹部正中切口，長(zhǎng)約8 cm，逐層切開(kāi)進(jìn)腹，取出標(biāo)本。

4．重建：胰管內(nèi)置入支架管，并固定。橫結(jié)腸系膜無(wú)血管區(qū)打孔，遠(yuǎn)端空腸自孔中上拉與胰腺殘端作端側(cè)吻合。拆除近端肝總管鈦鋏，并修剪肝總管，距胰腸吻合口約10 cm空腸對(duì)系膜緣與肝總管斷端做端側(cè)吻合。距膽腸吻合口遠(yuǎn)端約50 cm空腸于結(jié)腸前上拉與殘胃作吻合，胃管置入輸入袢，營(yíng)養(yǎng)管置入輸出袢，關(guān)閉系膜裂孔。沖洗腹腔，胰腸吻合口旁及腹腔置引流管各一根。

結(jié) 果

5例患者手術(shù)順利，手術(shù)時(shí)間為290～350 min，平均(339±54)min；術(shù)中出血量為400～660 ml，平均(538±106)ml，術(shù)中無(wú)輸血；術(shù)后3～6 d腸道功能恢復(fù)，平均(4.0±1.0)d；術(shù)后住院10～21 d，平均(15.8±4.7)d。一例發(fā)生胰瘺，經(jīng)非手術(shù)治療后愈合。

討 論

腹腔鏡已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于腹部手術(shù)，除了腹腔鏡膽囊切除術(shù)成為“金標(biāo)準(zhǔn)”外，腹腔鏡胃腸腫瘤根治術(shù)也得到很大發(fā)展[1]。文獻(xiàn)報(bào)道，腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)，對(duì)患者的全身影響大，出現(xiàn)并發(fā)癥較多，且有的并發(fā)癥嚴(yán)重。目前在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、術(shù)后住院時(shí)間以及住院費(fèi)用等方面較剖腹手術(shù)并無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)[2-6]，故僅在極少數(shù)醫(yī)院開(kāi)展。

今年以來(lái)，我們開(kāi)展了5例腹腔鏡輔助下胰十二指腸切除術(shù)，結(jié)果較滿意。術(shù)中首先應(yīng)用腹腔鏡探查，一旦發(fā)現(xiàn)有肝臟、盆腔等部位的轉(zhuǎn)移就放棄剖腹手術(shù)改行內(nèi)鏡或介入治療，避免不必要的創(chuàng)傷；其次，我們先進(jìn)行腸系膜上靜脈與胰腺之間的分離，再作Kocher切口，整個(gè)切除的過(guò)程按逆時(shí)針?lè)较蜻M(jìn)行，而消化道重建則按順時(shí)針?lè)较蜻M(jìn)行(稱之為“逆時(shí)針切除，順時(shí)針重建”法)；再其次，腹腔鏡技術(shù)由于其放大效應(yīng)，圖像放大，視野開(kāi)闊，對(duì)組織、血管、器官的辨認(rèn)更為清楚，手術(shù)操作區(qū)域暴露起來(lái)方便，有利于淋巴結(jié)的清掃[7]，同時(shí)，使用先進(jìn)的操作器械如超聲刀、Ligasure、大號(hào)血管夾(Hem-o-lock)等可大大減少術(shù)中出血等。腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)的難點(diǎn)和缺點(diǎn)不僅在于術(shù)中分離，還有消化道的重建。我們采用剖腹重建消化道，避免了腹腔鏡下重建消化道耗時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后并發(fā)癥多的弊端。本法取兩者的優(yōu)勢(shì)，相得益彰。

腹腔鏡輔助下胰十二指腸切除術(shù)除需具備嫻熟的剖腹經(jīng)驗(yàn)外，還需腔鏡下操作經(jīng)驗(yàn)及技巧。早期可以選擇膽總管下端或十二指腸乳頭病變的患者操作，待技術(shù)相對(duì)成熟后逐漸開(kāi)展胰腺癌的手術(shù)，由淺入深，由易到難，逐步開(kāi)展，不可強(qiáng)行。有文獻(xiàn)報(bào)道，專業(yè)組與非專業(yè)組手術(shù)切除率、切緣陽(yáng)性率、胰瘺發(fā)生率、切除腫瘤大小、清除淋巴結(jié)數(shù)量、平均術(shù)中輸血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、生存期、手術(shù)死亡率等方面均存在顯著差異[8]。所以，我們建議在條件許可的情況下，盡可能由一個(gè)相對(duì)固定的專業(yè)組來(lái)完成。

腹腔鏡輔助下胰十二指腸切除術(shù)尚處于臨床探索階段，缺乏大宗系統(tǒng)的臨床對(duì)比研究，在很多方面存在著爭(zhēng)議。例如：長(zhǎng)時(shí)間的氣腹對(duì)心肺的影響，特別是老年患者；氣腹及牽拉對(duì)腫瘤的轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)的影響；患者生存期有無(wú)差異；腫瘤根治性的問(wèn)題。Kimura等[9]認(rèn)為，目前手術(shù)病例的選擇仍須以良性病例以及低級(jí)別的惡性腫瘤為主。但是我們深信，隨著手術(shù)操作熟練程度增加，手術(shù)時(shí)間也隨之而縮短，腹腔鏡輔助下胰十二指腸切除術(shù)終會(huì)被廣大腹部外科醫(yī)師所接受。

[1] 趙慶洪，魯明，張馳，等.腹腔鏡胃癌根治術(shù)與開(kāi)放性胃癌根治術(shù)的對(duì)比研究. 臨床腫瘤學(xué)雜志，2010，5：438-440.

[2] Satyadas T,Kanhere HA,Lauder C,et al.Maddern Evolution in technique of laparoscopic pancreaticoduodenectomy:a decade long experience from a tertiary center.J Hepatobiliary Pancreat Sci,2010,17:367-368.

[3] Kendrick ML,Cusati D.Total laparoscopic pancreaticoduo-denectomy:feasibility and outcome in an early experience.Arch Surg,2010,145:19-23.

[4] Palanivelu C,Rajan PS,Rangarajan M,et al.Evolution in techniques of laparoscopic pancreaticoduodenectomy:a decade long experience from a tertiary center.J Hepatobiliary Pancreat Surg,2009,16:731-740.

[5] Gagner M,Palermo M.Laparoscopic whipple procedure:review of the literature.J Hepatobiliary Pancreat Surg,2009,16:726-730.

[6] Nakamura Y,Uchida E,Nomura T,et al.Laparoscopic pancreatic resection:some benefits of evolving surgical techniques.J Hepatobiliary Pancreat Surg,2009,16:741-748.

[7] Gagner M,Pomp A.Laparoscopic pylorus preserving pancreatoduodenectomy.Surg Endosc,1994,8:408-410.

[8] 戴存才，苗毅，劉訓(xùn)良，等.胰腺專業(yè)組與非專業(yè)組胰十二指腸切除之比較：432例臨床分析.中華肝膽外科雜志，2007，12：807-809.

[9] Kimura Y,Hirata K,Mukaiya M,et al.Hand-assisted laparoaeopic pyloms-preserving pancreaticoduodenectomy for pancreas head disease.Am J Surg,2005,189:734-737.

2010-08-24)

(本文編輯：呂芳萍)

Laparoscopic-assistedpancreaticoduodenectomy:acaseseriesof5patients

CHUChao-shun,LUOXia-gang,ZHANGJian-ping,ZHAOQing-hong,YUChun-zhao,LIChang-yang,WANGBao-lin.

DepartmentofGeneralSurgery,SecondAffiliatedHospital,NanjingMedicalUniversity,Nanjing210011,China

CHUChao-shun,Email:chuchaoshun@sohu.com

ObjectiveTo explore the feasibility of laparoscopic-assisted pancreaticoduodenectomy.MethodsThe clinical data of 5 patients in our hospital from January to May 2010 were analyzed. 2 patients were pre-operatively diagnosed to have lower common bile duct adenocarcinoma, and 2 patients were pre-operatively diagnosed to have adenocarcinoma of the descending duodenum, 1 patient was intra-operatively diagnosed to have pancreatic head cancer. During the operation, laparoscopic exploration was performed, then gallbladder, distant bile duct, distant stomach, duodenum, part of jejunum and head of pancreas were disassociated, then the digestive tract was reconstructed under open abdomen surgery.ResultsAll the operations of the 5 cases were successfully performed, with an average operation time (339±54) min and an intra-operative blood loss of (538±106)ml, and there was no intra-operative blood transfusion. The patients′ bowel function recovered (4.0±1.0)d postoperatively and were discharged (15.8±4.7)d postoperatively. 1 patient developed pancreatic fistula and was cured with conservative treatment.ConclusionsLaparoscopic-assisted pancreatoduodenectomy is minimally invasive with short operation time and fast postoperative recovery, which is worth of further clinical study.

Surgical procedures; Pancreatoduodenectomy; Laparoscopy surgical procedures; Assisted

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2011.04.004

210011 南京，南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院普通外科

褚朝順，Email：chuchaoshun@sohu.com