恥骨上經(jīng)膀胱前列腺切除術(shù)與經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)治療泌尿外科疾病對照研究

李紅輝 刑鏑

良性前列腺增生癥（BPH）是泌尿外科常見、多發(fā)病，好發(fā)于50歲以上的老年人，主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、夜尿次數(shù)增多、排尿困難、尿潴留，可伴有尿路感染或結(jié)石，癥狀重者可致腎功能不全。恥骨上經(jīng)膀胱前列腺切除術(shù)（SPP）與經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）是治療BPH常用的2種術(shù)式，現(xiàn)對2006～2008年我院收治的BPH患者的治療情況進(jìn)行總結(jié)分析，報(bào)道如下。

1 資料

1.1 一般資料 男性患者128例，年齡55～83歲，平均年齡70.8歲。前列腺Ⅱ度增大38例，Ⅲ度增大72例，Ⅳ度增大18例，術(shù)前均有不同程度的尿頻、尿急、排尿困難、排尿不暢、或點(diǎn)滴排尿、夜尿增多等癥狀，幾乎全部病人有急性尿潴留史，均經(jīng)過IPSS評分、QOL評分、最大尿流率、剩余尿量等診斷為BPH。術(shù)前行相關(guān)檢查，排除前列腺惡性腫瘤、神經(jīng)源性尿潴留及不穩(wěn)定膀胱等情況。將患者隨機(jī)分為SPP組和TURP組（各64例），使兩組在年齡、前列腺分度、癥狀、IPSS評分、QOL評分、最大尿流率、剩余尿量等各項(xiàng)指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。

1.2 前列腺分度標(biāo)準(zhǔn)

Ⅰ度增大：大小較正常增大1.5～2倍，中間溝變淺，突入直腸之距離約為1～2cm，估重為20～25g。

Ⅱ度增大：超過正常的2～3倍，中間溝可能消失，突入直腸超過2～3cm，估重為25～50g。

Ⅲ度增大：超過正常的3～4倍，中間溝消失，突入直腸超過3cm，估重為50～75g。

Ⅳ度增大：超過正常4倍指檢已不能觸及前列腺底部，一側(cè)或雙側(cè)側(cè)溝因腺體增大而消失，估重在75g以上。

2 方法

2.1 手術(shù)方法

2.1.1 SPP組 硬膜外麻醉后取平臥位，常規(guī)消毒，下腹正中縱切口進(jìn)入膀胱，合并有膀胱結(jié)石則先予取石，充分顯露膀胱三角區(qū)及前列腺，用電刀在尿道內(nèi)口呈環(huán)行電凝電切一圈深達(dá)前列腺包膜。剜出增生腺體應(yīng)始終緊貼包膜間隙進(jìn)行，腺體粘連嚴(yán)重者，在直視下用組織剪銳性剪除。注意檢查前列腺包膜的完整性，隨后用熱鹽水紗布填塞前列腺窩壓迫止血，用電刀電凝較明顯出血點(diǎn)。發(fā)現(xiàn)小動脈出血用可吸收縫線縫扎止血。如膀胱頸后唇抬高，應(yīng)做楔形切除。在5、7點(diǎn)鐘處用3～0可吸收線作外科包膜“8”字深縫合，從尿道插入F20～22號三腔氣囊尿管，將尿管球囊置于前列腺窩內(nèi)，根據(jù)窩腔大小注入水囊水量，使之以達(dá)到尿管球囊壓迫前列腺窩止血的目的。常規(guī)縫合膀胱切口，恥骨后膀胱前間隙置引流管，留置尿管，0.2‰呋喃西林液持續(xù)膀胱沖洗。

2.1.2 TURP組 硬膜外麻醉后取截石位，用等滲糖水為沖洗液，26Fr電切操作器直視下插入電切鏡，退入后尿道查看前列腺各葉增生情況及精阜的位置。先在5～7點(diǎn)處從膀胱頸到精阜切出一條標(biāo)志溝，切斷并電凝前列腺動脈后，反轉(zhuǎn)電切環(huán)，在12點(diǎn)處電切至近包膜，然后沿包膜逆時(shí)針切除右側(cè)葉，再順時(shí)針切除左側(cè)葉，整個(gè)切除以切到前列腺包膜止，即以環(huán)行纖維止，最后修整尖部，使整個(gè)切割面平整、光滑。仔細(xì)止血后艾利氏器（Ellik）沖洗出前列腺組織，置22Fr三腔尿管，術(shù)后用0.2‰呋喃西林液持續(xù)膀胱沖洗。

表1 兩組各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較±s）

表1 兩組各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較±s）

注：*P＜0.05，有顯著性差異，組間具有可比性。

組別 例數(shù)（n） 手術(shù)時(shí)間（m in） 術(shù)中出血量（m l） 膀胱沖洗時(shí)間（d） 留置尿管時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d）SPP 52 70.8±30.4 108.3±35.2 4.8±2.3 5.3±1.5 9.8±2.3 TURP 76 61.5±22.6* 63.6±15.4* 2.8±1.3* 7.2±1.4* 12.2±2.6*

表2 兩組手術(shù)前后各項(xiàng)指標(biāo)比較±s）

表2 兩組手術(shù)前后各項(xiàng)指標(biāo)比較±s）

注：*P＜0.01，ΔP＜0.01，兩組手術(shù)前后各自比較均有顯著性差異。

IPSS（分） QOL（分） 最大尿流率（m l/s） 剩余尿量（m l）SPP組 術(shù)前 25.3±4.3 8.2±2.1 7.8±1.5 192.5±28.7術(shù)后 8.7±1.5* 1.8±0.6* 21.3±1.4* 28.4±6.3*TURP組 術(shù)前 24.7±3.9 8.0±2.2 7.2±1.7 189.3±29.5術(shù)后 8.1±1.2Δ 1.5±0.5Δ 23.4±1.6Δ 23.1±4.6Δ

2.2 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間、留置尿管時(shí)間、住院時(shí)間以及各組手術(shù)前后IPSS評分、QOL評分、最大尿流率、剩余尿量。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)以表示，采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間、留置尿管時(shí)間，住院時(shí)間比較詳見表1。各組手術(shù)前后IPSS評分、QOL評分、最大尿流率、剩余尿量比較詳見表2。兩組患者無死亡病例，SPP組與TURP組分別有2例、1例出現(xiàn)術(shù)后出血。

4 討論

SPP是治療BPH的傳統(tǒng)術(shù)式，療效肯定，隨著腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，TURP成為外科治療BPH最常用的方法，擴(kuò)大了前列腺手術(shù)治療的適應(yīng)證范圍，使手術(shù)死亡率從20世紀(jì)60年代的2.5％下降到20世紀(jì)80年代的0.2％[1]，因其具有手術(shù)打擊小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，被稱為是治療前列腺增生癥的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。但TURP對術(shù)者的要求較高，不僅要具備熟練地解剖知識，更要有嫻熟的鏡下操作經(jīng)驗(yàn)。

經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)綜合征（TURS）是TURP術(shù)中及術(shù)后早前最嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)生率為2.0％～29.0％[3]，死亡率為0.6％～1.6％。由于是體內(nèi)吸收大量非電解質(zhì)灌流液后所引起的一系列癥狀和體征，患者首先表現(xiàn)為心率緩慢和血壓增高，繼而出現(xiàn)血壓降低、惡心、嘔吐、頭痛、視物模糊、焦慮不安、精神紊亂和昏睡。這些癥狀是由于血容量增加、稀釋性低鈉血癥和血漿滲透壓降低所致。TURP術(shù)中使用大量沖洗液，可導(dǎo)致TURS及體溫下降引起心功能的不良反應(yīng)和外周血管阻力增加[4]，因此縮短手術(shù)時(shí)間以及控制沖洗液壓至關(guān)重要。本組資料中TURP組平均手術(shù)時(shí)間為（61.5±22.62）m in，手術(shù)時(shí)間較短，因此未有患者出現(xiàn)TURS。沖洗液吸收與膀胱沖洗液壓力有關(guān)，因此在滿足手術(shù)視野清楚的前提下應(yīng)將沖洗液高度盡量減低，膀胱灌洗壓在45～60mm Hg最理想，壓力過低因流量不足而影響視野清晰度導(dǎo)致操作不便，壓力過高可加大沖洗液吸收。所以沖洗液高度距離電切平面一般在60～80cm為最佳。并在術(shù)中隨時(shí)控制進(jìn)水速度，因?yàn)檫M(jìn)水速度影響膀胱內(nèi)沖洗液達(dá)到高壓力形成的時(shí)間，只有在出血較多而視野不清時(shí)，才有必要將速度放至最大[5]。

出血亦是前列腺手術(shù)的主要并發(fā)癥[6]。本資料中TURP組與SPP組均有術(shù)后并發(fā)出血的病例，但在術(shù)中出血量的比較中兩組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），當(dāng)然前提也是對經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者而言的。由于整個(gè)操作是在沖洗液流動的過程中完成，那么小的出血點(diǎn)被沖洗液稀釋后不易發(fā)現(xiàn)。因此術(shù)中在不影響術(shù)野的情況下盡可能控制沖洗流速，并及時(shí)仔細(xì)地電凝止血以防后患。

通過本組資料的對比，我們認(rèn)為TURP從整體上優(yōu)于SPP，但對于許多經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)、技術(shù)設(shè)備不具備的地區(qū)，SPP作為傳統(tǒng)術(shù)式療效肯定，仍是治療BPH的重要手段。

[1]Wiston K.Surgical management of benign obstruction[J]. Urology,1988,32：12-14.

[2]吳階平,顧方六,郭應(yīng)祿,等.吳階平泌尿外科學(xué)[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社,2004：1224-1225.

[3]葉敏,陳建華,孔良,等.經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)的并發(fā)癥及其防治[J].中華泌尿外科雜志,1997,18（6）：362-364.

[4]葉敏,陳建華,華康,等.經(jīng)尿道電切術(shù)中不同溫度沖洗液對心血管系統(tǒng)的影響[J].中華泌尿外科雜志,2002,23：417-419.

[5]譚古月,李自有.經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)對TURS的防治體會（附30例報(bào)道）[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2006,19（4）：434.

[6]韓振藩,李冰清.泌尿外科手術(shù)并發(fā)癥[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,1992：297-303.