X線聯(lián)合超聲對(duì)肢體延長(zhǎng)術(shù)的監(jiān)測(cè)價(jià)值

袁 宇，舒衡生，師紅立

（天津醫(yī)院，天津 300211）

肢體延長(zhǎng)技術(shù)是治療創(chuàng)傷、骨感染以及先天發(fā)育障礙導(dǎo)致的肢體不等長(zhǎng)的首選方法。延長(zhǎng)過(guò)程采用有效的方法觀察骨痂生成情況對(duì)于指導(dǎo)延長(zhǎng)速度及何時(shí)愈合拆除延長(zhǎng)支架至關(guān)重要。傳統(tǒng)方法都是應(yīng)用普通X光片檢查，但是普通X光片不能早期觀察到延長(zhǎng)區(qū)域骨痂的生成情況，因此不能作為早期監(jiān)測(cè)骨痂生成情況的方法。由于超聲對(duì)于早期骨痂生長(zhǎng)情況的觀察要早于X光片檢查，本文探討超聲在肢體延長(zhǎng)過(guò)程中的應(yīng)用價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 材料

10只健康成年日本大耳白實(shí)驗(yàn)兔（平均5±0.5月齡），重量2.5～2.8kg。X光機(jī)使用東芝640MA型。彩超使用GE Logic7 PRO型，探頭使用12L高頻探頭，每次檢查均為同一醫(yī)師在不知道X線結(jié)果的情況下完成。

1.2 方法

在全麻下取右后肢行脛骨上1/3線鋸截骨，自制單臂外固定延長(zhǎng)支架固定。術(shù)后7天開(kāi)始延長(zhǎng)，速率為1mm/d，分早晚兩次完成，0.5mm/次。延長(zhǎng)到30%（延長(zhǎng)區(qū)域的長(zhǎng)度/脛骨原長(zhǎng)度×100%）后停止延長(zhǎng)礦化7周。取延長(zhǎng)過(guò)程中第3天、5天、10天、20天、延長(zhǎng)到30%、礦化1周、3周、5周、7周時(shí)拍攝X光片，測(cè)量脛骨長(zhǎng)度及延長(zhǎng)區(qū)域的長(zhǎng)度，觀察各時(shí)期延長(zhǎng)區(qū)域骨痂生長(zhǎng)情況及骨痂量的多少、皮質(zhì)骨和髓腔生成情況變化、肢體力線是否偏移等方面。同時(shí)應(yīng)用彩超自截骨后血腫機(jī)化期開(kāi)始檢查，每次檢查機(jī)器設(shè)定條件保持不變，觀察延長(zhǎng)間隙的長(zhǎng)度，延長(zhǎng)區(qū)域血管生成變化規(guī)律，骨痂生成及愈合過(guò)程的變化特點(diǎn)，監(jiān)測(cè)延長(zhǎng)區(qū)域周?chē)浗M織的恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

10只動(dòng)物中2只發(fā)生死亡或其它意外，其余8只動(dòng)物均順利完成了延長(zhǎng)過(guò)程。

2.1 X光片檢查結(jié)果

延長(zhǎng)第3天時(shí)，截骨兩端骨質(zhì)整齊銳利，間隙清晰透亮。延長(zhǎng)第5天時(shí)（圖1），延長(zhǎng)區(qū)域長(zhǎng)度約5mm，延長(zhǎng)區(qū)域未見(jiàn)骨痂生成。延長(zhǎng)10天時(shí)（圖2），截骨端間隙延長(zhǎng)長(zhǎng)度約1cm，延長(zhǎng)區(qū)域密度較前增高。延長(zhǎng)到第20天時(shí)（圖3），截骨端間隙長(zhǎng)度約2cm，截骨的兩端均不同程度的出現(xiàn)模糊的骨痂影像，在延長(zhǎng)區(qū)域的中間，生成的骨痂量最少。延長(zhǎng)到30%時(shí)（圖4），延長(zhǎng)區(qū)骨痂密度顯著增高。延長(zhǎng)結(jié)束礦化1周后（圖5），延長(zhǎng)區(qū)的密度較前增高，兩截骨端新生的皮質(zhì)骨開(kāi)始向中間靠攏，透亮區(qū)減小。礦化3周時(shí)（圖6），骨痂量繼續(xù)增多，截骨兩端的皮質(zhì)骨在中間會(huì)合接觸，髓腔出現(xiàn)。礦化5周時(shí)（圖7），脛骨延長(zhǎng)區(qū)透亮區(qū)消失，皮質(zhì)骨和髓腔形成完全，愈合尚不堅(jiān)強(qiáng)。礦化7周時(shí)（圖8），骨痂愈合，皮質(zhì)骨連續(xù)，髓腔再通。

2.2 超聲檢查結(jié)果

在開(kāi)始延長(zhǎng)的第3天，可見(jiàn)截骨的兩個(gè)斷端邊緣整齊銳利，測(cè)量間隙約為3mm（圖9）。截骨延長(zhǎng)區(qū)域回聲低且均勻，有星點(diǎn)狀的血流信號(hào)。延長(zhǎng)到第5天時(shí)，延長(zhǎng)間隙長(zhǎng)度約為5mm（圖10）。延長(zhǎng)區(qū)透過(guò)的回聲較前增高并且均勻。延長(zhǎng)到第10天時(shí)（圖11），截骨端的間隙繼續(xù)加大，截骨端邊緣較前圓鈍，延長(zhǎng)區(qū)回聲較前增強(qiáng)，血流信號(hào)增多，以星點(diǎn)狀和短棒狀血流信號(hào)混合為主（圖12）。在延長(zhǎng)區(qū)域的回聲有個(gè)別部分增強(qiáng)（如箭頭所示），證明在肢體開(kāi)始延長(zhǎng)的第10天時(shí)，通過(guò)超聲已經(jīng)可以觀察到早期新生的骨痂影像，呈現(xiàn)小片的島狀。延長(zhǎng)到第20天時(shí)，延長(zhǎng)的間隙進(jìn)一步拉大（圖13），截骨端表面模糊圓鈍，此時(shí)測(cè)量延長(zhǎng)長(zhǎng)度約為1.7cm，與X線相比此時(shí)應(yīng)用超聲測(cè)量延長(zhǎng)區(qū)間隙長(zhǎng)度的精度降低，已不適合用作測(cè)量方法。橫斷面上可以看到，呈島狀的回聲有部分已經(jīng)逐漸連接在一起變成線性（如箭頭所示），透過(guò)的回聲進(jìn)一步減少（圖14）。延長(zhǎng)到30%時(shí)，顯示有明顯的骨痂生成，髓腔開(kāi)始形成，但是皮質(zhì)骨和髓腔仍然無(wú)法分界清楚。停止延長(zhǎng)礦化3周時(shí)（圖15），可以看到截骨端出現(xiàn)了皮質(zhì)，且逐漸向中間靠近。橫斷面上可以看到延長(zhǎng)區(qū)域的皮質(zhì)骨和髓腔已經(jīng)開(kāi)始慢慢分界清楚。礦化5周時(shí)，截骨端之間的間隙較前明顯減小，超聲僅能通過(guò)存留的間隙透過(guò)（圖16）。礦化7周時(shí)，超聲顯示截骨端已愈合完全。

3 討論

圖9 延長(zhǎng)第3天超聲所見(jiàn)。圖10 延長(zhǎng)第5天間隙較前增寬。圖11 延長(zhǎng)第10天時(shí)，箭頭區(qū)域可見(jiàn)早期骨痂形成。圖12 延長(zhǎng)第10天，延長(zhǎng)區(qū)血流信號(hào)最為豐富。圖13 延長(zhǎng)到第20天時(shí)超聲表現(xiàn)。圖14 延長(zhǎng)到第20天時(shí)橫切面箭頭所指為骨痂開(kāi)始變連續(xù)。圖15 礦化3周時(shí)透聲間隙減小。圖16 礦化5周時(shí)超聲幾乎不能穿透間隙。Figure 9.Ultrasound:3 days after lengthening.Figure 10.The gap wider than before 5 days after lengthening.Figure 11.Early callus emerged in the area of arrow 10 days after lengthening.Figure 12.The color Doppler showed abundant blood flow 10 days after lengthening.Figure 13.The appearance after lengthened 20 days.Figure 14.The callus coalesced gradually in cross section after lengthened 20 days.Figure 15.The gap smaller 3 weeks after mineralization.Figure 16.The ultrasound can rarely penetrated the distraction gap 5 weeks after mineralization.

肢體延長(zhǎng)術(shù)現(xiàn)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床上，是治療各種原因造成的肢體短縮的方法之一，肢體延長(zhǎng)發(fā)生骨不愈合、延遲愈合的現(xiàn)象在臨床上時(shí)有發(fā)生，主要原因是延長(zhǎng)速度沒(méi)有掌握好，一味的按著一定的速度延長(zhǎng)。肢體延長(zhǎng)過(guò)程能夠得以順利完成主要依靠延長(zhǎng)區(qū)域能夠有新生的骨痂生成，而骨痂能否順利生成主要取決于早期延長(zhǎng)的速度。如果延長(zhǎng)速度相對(duì)于骨痂生成的速度太慢則會(huì)發(fā)生延長(zhǎng)端提前愈合，造成延長(zhǎng)長(zhǎng)度不夠。相反如果延長(zhǎng)速度太快了，延長(zhǎng)區(qū)域沒(méi)有足夠的新生骨痂填充延長(zhǎng)間隙，則會(huì)導(dǎo)致延長(zhǎng)區(qū)域骨痂延遲愈合甚至不愈合。因此監(jiān)測(cè)肢體延長(zhǎng)過(guò)程中的延長(zhǎng)區(qū)域骨痂生長(zhǎng)情況至關(guān)重要。

傳統(tǒng)肢體延長(zhǎng)最常用的監(jiān)測(cè)方法就是系列的普通的X光片檢查，利用X光片可以測(cè)量截骨端之間的距離,觀察延長(zhǎng)區(qū)域骨痂的生長(zhǎng)情況和肢體力線是否正常，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理糾正，防止并發(fā)癥的發(fā)生。但是由于要有25%的骨密度增加時(shí)才可以在X線片上顯示出來(lái)，所以在X光片上能觀察到骨痂生成需要等待較長(zhǎng)的時(shí)間。由此產(chǎn)生的問(wèn)題是如果采用X光片觀察骨痂量，一旦發(fā)現(xiàn)骨痂生長(zhǎng)緩慢想要調(diào)整速度的時(shí)候，可能為時(shí)已晚。

其它監(jiān)測(cè)方法如CT、雙能X線吸收儀等，雖然也可起到同樣甚至更好的效果，但是由于輻射和費(fèi)用等問(wèn)題不適合臨床反復(fù)隨訪觀察。采用超聲檢查不但方便靈活，無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射，而且還可以彌補(bǔ)X線片的不足。超聲觀察肢體延長(zhǎng)骨痂愈合過(guò)程與X線相比有一定的優(yōu)越性，特別是對(duì)于X線難以顯示的血腫機(jī)化期，超聲則能清晰顯像。對(duì)于原始骨痂形成期超聲顯像要早于X線片。超聲能夠早期觀察新生骨痂生成情況，一般在1～2周之間，而在普通平片上要等30～40天才能明顯看到骨痂生成[1]。Nocini等[2-4]認(rèn)為在骨延長(zhǎng)的不同時(shí)期，超聲都是一種精確的監(jiān)測(cè)手段。Selim[5]通過(guò)超聲與CT的比較認(rèn)為可以通過(guò)連續(xù)的超聲檢查來(lái)監(jiān)測(cè)延長(zhǎng)過(guò)程。最近有不少學(xué)者在研究通過(guò)超聲對(duì)骨折愈合進(jìn)行定量研究[6]。通過(guò)實(shí)驗(yàn)[7]證實(shí)在截骨延長(zhǎng)的早期即可通過(guò)超聲來(lái)判斷成骨能力是否正常，預(yù)判新生骨的強(qiáng)度，并且可以減少X線拍片次數(shù)，降低接受輻射的劑量。

蘇海慶等[8]報(bào)道在截骨后的第3天至兩周內(nèi)周?chē)浗M織血管反應(yīng)最明顯，表現(xiàn)為骨折周?chē)浗M織的小動(dòng)脈明顯彎曲擴(kuò)張，血流加速。骨折后軟組織的血管反應(yīng)為骨折初期的修復(fù)性反應(yīng)，對(duì)于骨折端血腫的吸收機(jī)化、骨痂的加速生長(zhǎng)及骨折的愈合起著極其重要的作用。應(yīng)用彩色多普勒超聲通過(guò)觀察骨折患者的愈合情況不僅可以了解是否有并發(fā)癥，還可以了解骨痂形成的早期情況并判斷骨折愈合的好壞[9]。因此超聲能夠通過(guò)觀察早期骨痂的形成和觀察骨折斷端血流方面的信息[10]，做到提早判斷骨折愈合情況。

綜上所述，超聲不僅能夠早期對(duì)于延長(zhǎng)區(qū)域的血運(yùn)情況和骨痂生成情況提供準(zhǔn)確的信息，從而指導(dǎo)臨床上的延長(zhǎng)速度，而且對(duì)后期骨痂形成過(guò)程進(jìn)行追蹤檢查，能早期發(fā)現(xiàn)一些并發(fā)癥。X線片在測(cè)量延長(zhǎng)距離、觀察力線和判斷何時(shí)去除外固定支架等方面有其無(wú)法替代的作用。因此，X光片和超聲兩種檢查方法都是肢體延長(zhǎng)過(guò)程中重要的檢查方法，不能彼此替代，是相互補(bǔ)充相輔相成的。在肢體延長(zhǎng)術(shù)中必須要將兩者聯(lián)合起來(lái)應(yīng)用，能夠?yàn)橹w延長(zhǎng)提供更多更準(zhǔn)確的信息，最大程度的降低延長(zhǎng)并發(fā)癥，提高肢體延長(zhǎng)成功率。

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