虹膜切口氪激光預(yù)光凝在青光眼激光治療中的臨床研究

張 磊

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院眼科，北京100053)

目前臨床普遍使用氪激光聯(lián)合YAG激光行虹膜周邊成形切開(kāi)術(shù)治療急性閉角型青光眼先兆期、臨床前期和間歇期及慢性閉角型青光眼［1-3］。其主要步驟是先用氪激光行虹膜周邊成形，再用YAG激光行虹膜周切，然而部分醫(yī)師在行YAG激光虹膜周切術(shù)前，在患者的虹膜預(yù)定切口周?chē)鲆蝗崮?，而另一些醫(yī)師則不做這一步。那么，它對(duì)減少虹膜出血、減輕前房炎性反應(yīng)、尤其是降低一過(guò)性高眼壓的發(fā)生是否有效呢?本研究通過(guò)病例對(duì)照研究分析兩種不同激光方式的差別是否有臨床意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院門(mén)診2008年5月至2010年11月需行激光治療的青光眼患者78例(92只眼)，男42例，女36例，年齡45～80歲，平均58.2歲，其中臨床前期45例(59只眼)，先兆期15例(15只眼)，慢性閉角型青光眼18例(18只眼)?；颊叻殖葾、B組，A組38例(45只眼)行虹膜氪激光周邊成形+切口周?chē)A(yù)光凝+YAG激光切開(kāi)術(shù)。B組40例(47只眼)行虹膜氪激光周邊成形+YAG激光切開(kāi)術(shù)。兩組患者的一般資料有可比性。

1.2 激光方法 ①激光儀器:使用美國(guó)科醫(yī)人公司的氬激光治療儀及YAG激光治療儀。②手術(shù)方法:患者術(shù)前1 h開(kāi)始用1%匹羅卡品點(diǎn)眼縮瞳4次，0.5%鹽酸丙美卡因表面麻醉，安置Abraham激光透鏡，A組先用氬激光在虹膜根部行成型術(shù)，光斑直徑 500 μm，功率200～300 mW，曝光時(shí)間0.2 s，一周行12～18個(gè)光斑，然后選擇顳上或鼻上方周邊虹膜，同時(shí)考慮上眼瞼所處位置和老年環(huán)程度，在預(yù)定切口周?chē)鲆蝗饽院缒ぷ兩p度收縮為度，8～10個(gè)光斑，最后用YAG激光對(duì)準(zhǔn)預(yù)定切口中心擊射，能量4～8 mJ擊射至全層穿透，切口大小約2 mm。B組激光方式同A組大致相同，只是不做切口周?chē)A(yù)光凝。③術(shù)后處理:給予典必殊點(diǎn)術(shù)眼1次/10 min，共6次。術(shù)后1 h眼壓高于30 mm Hg加用美開(kāi)朗點(diǎn)眼、口服異山梨醇治療，眼壓高于40 mm Hg者加用20%甘露醇250 mL靜脈輸液。

1.3 觀察指標(biāo) 所有病例術(shù)前均檢查視力、裂隙燈、眼壓、前房角、眼底、視野。術(shù)后觀察患者視力，1 h及24 h眼壓，虹膜出血等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 14.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 成功率 A、B兩組病例經(jīng)聯(lián)合激光治療，均獲得虹膜切孔，成功率達(dá)100%。

2.2 視力 A、B兩組病例激光后1～2 h均暫時(shí)性視力下降或模糊，但術(shù)后24 h近期視力與術(shù)前比較無(wú)明顯變化。

2.3 眼壓 從A、B兩組的激光治療前后眼壓可以看出，治療前兩組眼壓之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而激光治療后1 h，B組的眼壓明顯高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。A、B兩組24 h后眼壓間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)(表1)。

表1 兩組激光治療前、后眼壓比較 (mm Hg)

2.4 虹膜出血 從A、B兩組激光治療后前房出血情況來(lái)看，A組的發(fā)生率(6.67%)明顯低于 B組(31.9%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=22.130，P ＜0.05)。結(jié)果說(shuō)明氪激光切口周?chē)A(yù)光凝能有效地減少虹膜出血的發(fā)生。實(shí)際操作時(shí)也可感受到A組的虹膜出血呈“絲狀”，出血量少，而B(niǎo)組的出血呈溪流狀，出血量較多。

2.5 周切口再封閉 隨訪(fǎng)觀察激光治療后1個(gè)月，A、B兩組均未發(fā)生虹膜周切口再封閉現(xiàn)象，只是看到A組的周切口明顯大于B組，房水通過(guò)性更好。

3 討論

氪激光聯(lián)合YAG激光治療急性閉角型青光眼先兆期、臨床前期和間歇期及慢性閉角型青光眼，已經(jīng)成為各醫(yī)院門(mén)診的常規(guī)手術(shù)，簡(jiǎn)單易行，安全性高。其常見(jiàn)并發(fā)癥是虹膜出血和一過(guò)性高眼壓。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，氪激光虹膜切口預(yù)光凝可以有效降低虹膜出血和一過(guò)性高眼壓的發(fā)生率。

3.1 高眼壓 虹膜切口預(yù)光凝后能使局部虹膜纖維組織變薄，表面展平，在減少所需YAG激光能量的同時(shí)也明顯減少虹膜碎屑的產(chǎn)生，不僅使周切更為簡(jiǎn)單，而且降低了因這些碎屑阻塞房角導(dǎo)致高眼壓的發(fā)生。從本研究結(jié)果來(lái)看，激光治療后1 h A組眼壓很少超過(guò)30 mm Hg，一般給予典必殊和美開(kāi)朗點(diǎn)眼治療即可控制眼壓，而B(niǎo)組激光后的眼壓大多位于27～40 mm Hg之間，均需口服異山梨醇或20%甘露醇輸液來(lái)降眼壓，這給治療帶來(lái)了不便，而且增加了高眼壓對(duì)患者視神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 虹膜出血 虹膜組織有豐富的血管，在行YAG激光擊穿虹膜的同時(shí)也會(huì)損傷這些血管組織造成出血，氪激光的熱效應(yīng)使虹膜預(yù)切口周?chē)荛]塞，從而降低了出血的發(fā)生。從實(shí)際操作中，A組的虹膜出血呈“絲狀”，出血量很少，而B(niǎo)組的虹膜出血呈溪流狀，出血量較多，再加上前房漂浮的虹膜色素和碎屑，嚴(yán)重影響了前房的能見(jiàn)度，加大了治療難度，延長(zhǎng)了治療時(shí)間［4，5］。

3.3 周切口再封閉 通過(guò)對(duì)A、B兩組的比較，發(fā)現(xiàn)A組的周切口比較大，邊緣整齊，而B(niǎo)組周切口邊緣毛糙，色素外翻或內(nèi)翻，部分切口中央有殘存虹膜纖維條索，影響房水的通過(guò)。雖然短期隨訪(fǎng)兩組均未見(jiàn)周切口再封閉，但遠(yuǎn)期來(lái)看B組切口再封閉的潛在危險(xiǎn)要高于A組［6-8］。

通過(guò)本研究的臨床觀察，把切口周?chē)A(yù)光凝加入到虹膜氪激光周邊成形聯(lián)合YAG激光切開(kāi)術(shù)中，能有效地降低并發(fā)癥的發(fā)生，是一種安全有效的治療方式，值得廣泛推廣。

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