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    血糖控制對2型糖尿病慢性并發(fā)癥的影響

    2011-12-09 08:56:24綜述王愛民審校
    醫(yī)學(xué)綜述 2011年13期
    關(guān)鍵詞:高血糖低血糖空腹

    牛 鵬(綜述),王愛民(審校)

    (南京軍區(qū)福州總醫(yī)院內(nèi)分泌科,福州350025)

    據(jù)最新的調(diào)查顯示,我國糖尿病前期和糖尿病患病率分別為 15.5%和 9.7%[1],使糖尿病預(yù)防和治療成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題。糖尿病是一種慢性終身性疾病,隨著病程的延長,患者會出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥。2000年我國住院糖尿病患者慢性并發(fā)癥總患病率達(dá)73.2%[2]。糖尿病并發(fā)癥不僅是患者致殘、致死的主要原因,也給社會和家庭帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟(International Diabetes Federation,IDF)預(yù)計(jì),2010年全球糖尿病衛(wèi)生保健支出將占總衛(wèi)生保健費(fèi)用的12%[3]。血糖控制達(dá)標(biāo)是防治糖尿病并發(fā)癥的關(guān)鍵,多項(xiàng)大型循證醫(yī)學(xué)研究證明嚴(yán)格血糖控制可降低糖尿病相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),且早期嚴(yán)格控制血糖,患者的預(yù)后將更好[4]。但是我國糖尿病患者的血糖控制情況不盡人意,糖尿病患者中糖化血紅蛋白(glycated haemoglobin,HbA1c)達(dá)標(biāo)(<6.5%)僅有 25.9%,遠(yuǎn)低于血壓(43.9%)和三酰甘油(41.4%)[5]。IDF 在1995 年提出糖尿病五駕馬車的綜合治療原則,其中血糖監(jiān)測是辨路之馬,良好的血糖控制需要進(jìn)行規(guī)范的血糖監(jiān)測,以了解血糖的動態(tài)波動,更好地發(fā)揮飲食、運(yùn)動和藥物治療效果?!吨袊?型糖尿病防治指南》明確提出患者血糖監(jiān)測頻次的要求,血糖監(jiān)測應(yīng)包括空腹血糖、餐前血糖、餐后血糖和夜間血糖,血糖監(jiān)測的頻次隨病情輕重增減,同時(shí)還建議糖尿病患者2~3個月監(jiān)測1次HbA1c。

    1 空腹血糖

    空腹血糖與糖尿病并發(fā)癥密切聯(lián)系。研究發(fā)現(xiàn)空腹血糖標(biāo)準(zhǔn)差是視網(wǎng)膜病變發(fā)生發(fā)展顯著的獨(dú)立的危險(xiǎn)因素,且這種作用獨(dú)立于HbA1c[6]。蘇海燕等[7]發(fā)現(xiàn)校正了年齡、性別等因素之后,空腹血糖與冠狀動脈病變支數(shù)、冠狀動脈病變總積分獨(dú)立相關(guān),冠狀動脈病變支數(shù)隨著空腹血糖升高而增加,即使在糖尿病前期也存在這種關(guān)系。同時(shí)空腹血糖可反映夜間血糖情況,NiskanenL等[8]發(fā)現(xiàn)空腹血糖變異系數(shù)與夜間低血糖發(fā)生頻率相關(guān),減少空腹血糖波動有助于整體血糖控制。在正??崭寡撬街?,隨著空腹血糖增高,冠心病或心肌梗死等大血管病變的發(fā)生率也顯著提高。另有研究證實(shí),空腹血糖受損是心血管死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,與正常血糖人群相比,空腹血糖受損的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加了60%[9]。單純的空腹血糖升高已經(jīng)證實(shí)增加糖尿病并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),2003年美國糖尿病協(xié)會(ADA)將空腹血糖受損的診斷下限下調(diào)至5.6 mmol/L,擴(kuò)大糖尿病前期人群范圍,有助于發(fā)現(xiàn)糖尿病高危人群并進(jìn)行早期干預(yù),預(yù)防或延緩糖尿病并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展。糖尿病控制與并發(fā)癥試驗(yàn)(DCCT)后續(xù)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)盡早強(qiáng)化干預(yù)有助于降低長期大血管或并發(fā)癥發(fā)生率,這種代謝記憶現(xiàn)象的存在更提示人們應(yīng)盡早地對糖尿病或糖尿病前期進(jìn)行干預(yù)使血糖達(dá)標(biāo)。

    2 餐后血糖

    餐后高血糖對糖尿病并發(fā)癥及病死率也有較強(qiáng)的預(yù)測作用。檀香山研究顯示負(fù)荷后2 h血糖是心血管疾病預(yù)測因子[10]。歐洲糖尿病流行病學(xué)及診斷研究標(biāo)準(zhǔn)(DECODE)研究比較空腹血糖、餐后2 h血糖、HbA1c升高對各種死亡原因的相對危險(xiǎn)度,發(fā)現(xiàn)這三項(xiàng)都可使死亡危險(xiǎn)增加,但只有餐后2 h血糖與各種原因死亡均相關(guān),且校正餐后血糖后,空腹血糖和總病死率之間沒有相關(guān)性[11]。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)餐后血糖能更好地預(yù)測心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn),一項(xiàng)在德國開展的研究發(fā)現(xiàn)負(fù)荷后高血糖峰值與頸動脈內(nèi)膜中層厚度正相關(guān),其增加頸動脈內(nèi)膜增厚50%的風(fēng)險(xiǎn)[12]。這提示負(fù)荷后高血糖加速動脈粥樣硬化發(fā)展。預(yù)防胰島素非依賴型糖尿病的安慰劑對照前瞻性試驗(yàn)(STOP-NIDDM)也證實(shí),降低餐后高血糖可減少糖尿病甚至糖耐量異常人群中新發(fā)心血管事件的概率[13]。同時(shí)控制餐后血糖能減少視網(wǎng)膜病變和糖尿病腎病等微血管并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展,且餐后血糖在糖尿病慢性并發(fā)癥中的作用優(yōu)于空腹血糖[14-16]。餐后血糖波動是一日血糖波動的主要原因,降低糖耐量受損人群的餐后血糖,可使糖尿病的發(fā)病率降低36%,心血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低49%[17]。IDF也明確餐后血糖對大血管并發(fā)癥的影響,提出餐后血糖治療指南并建議餐后血糖控制在7.8 mmol/L范圍內(nèi)[18]。隨著年齡的增長,無癥狀性糖尿病發(fā)病率增加,主要表現(xiàn)為餐后血糖升高,并且低體質(zhì)量者往往僅表現(xiàn)為餐后血糖升高。相對歐美國家,我國糖尿病患者體質(zhì)量指數(shù)不高,加之我國飲食習(xí)慣容易引起餐后高血糖,因此更要重視餐后血糖監(jiān)測。為避免低血糖,老年糖尿病患者血糖控制無需過于嚴(yán)格,<10 mmol/L即可。

    3 夜間血糖

    夜間血糖監(jiān)測是糖尿病患者血糖監(jiān)測的重點(diǎn),主要是發(fā)現(xiàn)低血糖反應(yīng)。低血糖是糖尿病患者最常見的急性并發(fā)癥,夜間低血糖無進(jìn)食干預(yù),危險(xiǎn)性更高。動態(tài)血糖監(jiān)測顯示,患者全天的低血糖發(fā)生率達(dá)46.6%,其中73.7%發(fā)生在夜間[19]。嚴(yán)重低血糖可引起昏迷,甚至死亡。因此要重視夜間血糖監(jiān)測,尤其是老年糖尿病患者。老年糖尿病患者自身血糖調(diào)節(jié)功能較差且因伴有多種疾病,對低血糖反應(yīng)較遲鈍,易進(jìn)入昏迷狀態(tài)。嚴(yán)重低血糖事件可增加老年2型糖尿病患者癡呆的風(fēng)險(xiǎn)[20]。夜間低血糖常見的原因是蘇木杰反應(yīng)。蘇木杰反應(yīng)是低血糖后反跳性(交感神經(jīng)亢進(jìn)性)高血糖現(xiàn)象,表現(xiàn)為夜間低血糖同時(shí)伴空腹血糖升高?;颊咚敖堤撬幬飫┝窟^大或服用過早可導(dǎo)致夜間3時(shí)血糖降低,此時(shí)機(jī)體保護(hù)性促使體內(nèi)升血糖激素例如胰升血糖素、生長激素、腎上腺皮質(zhì)激素等分泌增加升高血糖,由于激素的影響,患者清晨血糖升高。蘇木杰反應(yīng)中的低血糖原因可能為夜間進(jìn)食較少、晚餐后運(yùn)動量過大沒有補(bǔ)充食物或是藥物劑量過大,包括胰島素或是口服藥。由于指南對血糖控制有更高標(biāo)準(zhǔn),建議HbA1c>7%的糖尿病患者使用胰島素治療和經(jīng)濟(jì)條件提高,糖尿病患者中胰島素使用逐漸普遍,但胰島素使用增加了低血糖發(fā)生率,為引起醫(yī)務(wù)人員的重視,由大劑量胰島素引起的低血糖被單獨(dú)列出,醫(yī)生要注意根據(jù)患者情況調(diào)整藥物劑量。蘇木杰反應(yīng)要與黎明現(xiàn)象區(qū)分。黎明現(xiàn)象是夜間凌晨3時(shí)至9時(shí),在不存在夜間低血糖時(shí)血糖升高(>7 mmol/L)的一種現(xiàn)象。黎明現(xiàn)象血糖升高原因在于,凌晨3時(shí)至9時(shí)人體胰島素拮抗激素例如生長激素、糖皮質(zhì)激素等分泌增多,誘導(dǎo)肝糖原輸出增多升高血糖。正常人體通過增加胰島素分泌維持血糖于正常水平。糖尿病患者由于胰島素的絕對和(或)相對不足及胰島素抵抗不能調(diào)節(jié)此時(shí)高血糖導(dǎo)致清晨高血糖,但是無夜間低血糖的發(fā)生。同為清晨高血糖,兩者機(jī)制不同其處理也不相同,黎明現(xiàn)象需要增加睡前藥物的劑量或推遲晚間用藥時(shí)間,蘇木杰反應(yīng)則要減少用藥,避免低血糖發(fā)生。為預(yù)防夜間低血糖,睡前 糖要維持在5.6~7.8 mmol/L,如果<5.6 mmol/L或 >8.9 mmol/L,應(yīng)增加措施,調(diào)整血糖水平。

    4 糖化血紅蛋白

    英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)及DCCT已明確HbA1c對糖尿病慢性并發(fā)癥的預(yù)測作用,將其作為糖尿病控制金標(biāo)準(zhǔn)。一般建議其控制在6.5%~7%的范圍。DCCT及UKPDS長期隨訪研究表明,將HbA1c控制在7%及以下,可降低患者微血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。DCCT和UKPDS等臨床試驗(yàn)亞群分析及百普樂和達(dá)美康緩釋片對糖尿病和心血管疾病影響的對照評估試驗(yàn)(ADVANCE)提示,HbA1c越接近正常,微血管并發(fā)癥越低,因此在不增加低血糖的基礎(chǔ)上可將HbA1c控制在比7%更低范圍,而在控制糖尿病心血管危險(xiǎn)行動試驗(yàn)中強(qiáng)化組(HbA1c<6.0%)出現(xiàn)嚴(yán)重低血糖事件。依據(jù)這些臨床試驗(yàn)結(jié)果,ADA建議糖尿病患者 HbA1c<7.0%,IDF建議HbA1c控制目標(biāo)為<6.5%,我國HbA1c控制標(biāo)準(zhǔn)與IDF相同。ADA 2010年糖尿病診療指南中明確將HbA1c≥6.5%作為糖尿病診斷的標(biāo)準(zhǔn)之一[21],更強(qiáng)調(diào)了HbA1c在糖尿病診治中的重要地位。

    HbA1c控制與微血管并發(fā)癥的關(guān)系已明確,但是與大血管并發(fā)癥的關(guān)系還有爭議。ADVANCE和退伍軍人糖尿病研究均顯示強(qiáng)化治療對大血管事件或是總體病死率無顯著效果。但是一項(xiàng)關(guān)于這些實(shí)驗(yàn)的薈萃分析表明,HbA1c下降1%,可降低15%心肌梗死和11%~15%心血管疾病的危險(xiǎn),且沒有顯著升高致死性心肌梗死和總病死率[22]。Gerstein等[23]評價(jià)HbA1c與有慢性心衰糖尿病或非糖尿病患者心血管疾病的關(guān)系,發(fā)現(xiàn)HbA1c>8.6% 時(shí),患者心血管死亡、心力衰竭住院及全因死亡是HbA1c<5.8%的3倍。Eeg-Olofsson等[24]回顧性分析也發(fā)現(xiàn)基線平均HbA1c 6.5%組糖尿病患者比7.5%組冠心病和心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)分別降低20%和16%,且與患者病程、心血管病史無關(guān)。HbA1c與2型糖尿病病死率之間呈U型關(guān)系,與中等程度糖化值(7.5%)相比,低(6.4%)和高(10.5%)糖化值增加患者全因死亡和心血管危險(xiǎn)[25]。因此,為預(yù)防糖尿病微血管或大血管并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展,良好的血糖控制十分重要,應(yīng)按照指南的推薦標(biāo)準(zhǔn)將其控制在6.5%~7%之間。

    HbA1c反應(yīng)患者平均血糖控制水平,DCCT研究顯示HbA1c每升高1%,平均血糖上升1.95 mmol/L。平均血糖 =28.7 ×HbA1c 值 -46.7[26]。但是HbA1c 不能反映血糖的波動性,研究發(fā)現(xiàn)HbA1c相近的患者,血糖波動較大者發(fā)生慢性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更大。餐后血糖和空腹血糖的控制對HbA1c達(dá)標(biāo)十分關(guān)鍵,研究發(fā)現(xiàn)當(dāng) HbA1c在7.3%~8.4% 時(shí),兩者的貢獻(xiàn)各占50%,隨著HbA1c升高,空腹血糖對其貢獻(xiàn)率越大,例如當(dāng)HbA1c<6.2%時(shí),餐后血糖對其貢獻(xiàn)率高達(dá)80%,但是當(dāng)HbA1c>9.0%其貢獻(xiàn)率只有40%,要將HbA1c控制在7%范圍,僅控制空腹血糖是不夠的,同時(shí),當(dāng)空腹血糖達(dá)標(biāo)(<5.6 mmol/L)時(shí)僅64%的患者HbA1c<7%;而餐后血糖達(dá)標(biāo)者這一比例高達(dá)94%[27]。因此,控制 HbA1c達(dá)標(biāo)、餐后血糖控制是關(guān)鍵。

    5 小結(jié)

    血糖控制是預(yù)防和延緩糖尿病并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵,空腹、餐后、夜間血糖和HbA1c與糖尿病患者整體血糖控制密切相關(guān),應(yīng)重視糖尿病患者各點(diǎn)血糖監(jiān)測。其中餐后高血糖是糖尿病大血管并發(fā)癥的主要獨(dú)立危險(xiǎn)因素,且餐后血糖對HbA1c控制達(dá)標(biāo)作用顯著,在臨床中許多老年患者僅表現(xiàn)為餐后高血糖,因此要加強(qiáng)餐后血糖控制。隨著HbA1c水平增高,空腹血糖對其貢獻(xiàn)越大,對血糖控制較差者,空腹血糖更要重視。鑒于不同血糖在糖尿病發(fā)展中作用,糖尿病患者若要控制良好血糖必須要兼顧空腹血糖和餐后血糖控制。同時(shí)每周還要進(jìn)行最少1次的夜間3時(shí)血糖監(jiān)測,觀察夜間血糖控制情況,避免無癥狀型低血糖發(fā)生。

    近年來大量循證醫(yī)學(xué)的研究證實(shí),糖尿病的預(yù)后和慢性并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展與血糖波動性也密切相關(guān)。波動性高血糖較持續(xù)高血糖更易引起糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展,因此在監(jiān)測空腹、餐后、夜間血糖及HbA1c的同時(shí)還要重視觀察糖尿病患者的血糖波動。波動性高血糖可通過影響單核細(xì)胞對內(nèi)皮細(xì)胞黏附,刺激骨橋蛋白的表達(dá)和合成等促進(jìn)動脈粥樣硬化的發(fā)展;同時(shí)還可引起細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)壓力過大而引起胰島損傷,β 細(xì)胞功能衰竭[28,29]。波動性高血糖對機(jī)體的損傷作用獨(dú)立于其接受總血糖濃度,即使在正常人群中血糖波動也會損傷其內(nèi)皮細(xì)胞[30]。隨著技術(shù)發(fā)展,動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)逐漸在臨床中廣泛應(yīng)用,成為傳統(tǒng)監(jiān)測方法的補(bǔ)充。動態(tài)血糖儀可以提供連續(xù)、全面、可靠的全天血糖信息,發(fā)現(xiàn)隱匿的低血糖事件以及血糖波動趨勢,更好地反映患者的血糖控制情況。無論是指血糖還是動態(tài)血糖監(jiān)測,在實(shí)踐中監(jiān)測血糖并將其結(jié)果合理運(yùn)用于指導(dǎo)患者飲食運(yùn)動或是調(diào)整藥物,都有利于糖尿病血糖和并發(fā)癥的控制。

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