Braden評(píng)分對(duì)壓瘡預(yù)防及生存質(zhì)量的影響

朱亞君,陸翠地,陸劍平,黃利華,陳月琴,侯雪琴,陶春牡

(江蘇省靖江市人民醫(yī)院護(hù)理部,江蘇靖江,214500)

壓瘡是臥床和老年患者的一種災(zāi)難性并發(fā)癥,以復(fù)雜、難愈合的慢性傷口為臨床特征[1]。2007年美國(guó)國(guó)家壓瘡專家組(NPUAP)給出的壓瘡定義為:壓瘡是皮膚或皮下組織由于壓力、剪切力或摩擦力而導(dǎo)致的單獨(dú)或共同作用而引起的局部皮膚或者皮下組織的損傷,常見于骨隆突處,即三力合說。壓瘡在社區(qū)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)中均可發(fā)生,它是臨床常見的并發(fā)癥之一,易引起感染,一旦惡化會(huì)給患者帶來極大的痛苦,從而增加醫(yī)療費(fèi)用和降低壓瘡患者的生存質(zhì)量,甚至發(fā)生敗血癥而導(dǎo)致死亡。新的醫(yī)療護(hù)理技術(shù)和濕性愈合理論的臨床應(yīng)用大大降低了護(hù)理壓瘡患者的財(cái)力和人力,提高了患者的生活質(zhì)量、減輕生命危害[2]。本文探討B(tài)raden評(píng)分對(duì)壓瘡預(yù)防及生存質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年3月至2009年2月在本院內(nèi)外科病區(qū)住院的患者,Braden評(píng)分法<12分,年齡56～89歲,平均72.5歲;文化程度:小學(xué)16例,中學(xué)9例,大學(xué)5例;Ⅱ期壓瘡7例占35%,Ⅲ期壓瘡11例占55%,Ⅳ期壓瘡2例占10%。納入標(biāo)準(zhǔn):按照歐洲壓瘡專家組(EPUAP)壓瘡分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)入選Ⅱ～Ⅳ期并且Braden評(píng)分≤12分的壓瘡患者,年齡≥56歲,家屬或患者有積極治療的愿望。剔除標(biāo)準(zhǔn):有出血傾向或近期接受抗凝治療的患者,癲癇持續(xù)狀態(tài)、活動(dòng)性感染性疾病等其他影響B(tài)raden評(píng)分實(shí)施的患者或家屬不能配合者。

1.2 方法

測(cè)量工具:①采用漢密頓焦慮量表(SAS,共14項(xiàng))及抑郁量表(SDS,共24項(xiàng))測(cè)量心理健康狀態(tài)[3],采用生活自理能力自評(píng)量表(ALD)作為觀察生命質(zhì)量變化指標(biāo)。②生命質(zhì)量評(píng)價(jià)采用Braden計(jì)分表加以修改進(jìn)行評(píng)定。評(píng)定表包含生命質(zhì)量的有關(guān)6個(gè)方面,即感知能力—對(duì)壓力所致不舒適狀況的反應(yīng)能力,潮濕度—皮膚暴露于潮濕中的程度,活動(dòng)能力—身體活動(dòng)的程度,移動(dòng)能力—改變和控制體位的能力,營(yíng)養(yǎng)攝取能力—通常攝取食物的方式,摩擦力和剪切力—摩擦力和剪切力的耐受性。采取數(shù)字評(píng)定和文字描述相結(jié)合,各方面之和構(gòu)成生命質(zhì)量總分。計(jì)算量表得分時(shí),各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分均采用正向記分,分?jǐn)?shù)越高,生命質(zhì)量越好。量表具有較好的內(nèi)部統(tǒng)一性、良好的區(qū)分度及結(jié)構(gòu)效度。生命質(zhì)量各個(gè)方面得分與WHOQOL 100的得分具有較高的相關(guān)性。

評(píng)估方法:30例患者在進(jìn)行常規(guī)治療護(hù)理和健康教育的同時(shí),由護(hù)士集中宣教和個(gè)別指導(dǎo)進(jìn)行評(píng)估。Braden計(jì)分表共有6個(gè)因素指標(biāo)組成。其中前3個(gè)指標(biāo)測(cè)量高強(qiáng)度和長(zhǎng)期壓力對(duì)壓瘡形成的危險(xiǎn)程度。6項(xiàng)累計(jì)總分≤12分,預(yù)示有壓瘡發(fā)生高度危險(xiǎn)(簡(jiǎn)稱高危),其預(yù)測(cè)靈敏度為90%～100%;評(píng)分在13～14分為中危險(xiǎn)者,預(yù)測(cè)靈敏度為65%～90%,壓瘡深度Ⅰ～Ⅱ期;15～16分為輕度危險(xiǎn)者,預(yù)測(cè)靈敏度為50%～60%,多發(fā)生Ⅰ期壓瘡。操作前科內(nèi)進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn),采用詢問、觀察和檢查的方法進(jìn)行評(píng)估。責(zé)任護(hù)士需熟知計(jì)分表內(nèi)容和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),力求客觀準(zhǔn)確。所有入選壓瘡每次按照評(píng)估流程及其內(nèi)容進(jìn)行評(píng)估記錄[4],采用一問、二視、三查、四論、五斷,來判斷壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)性。

測(cè)評(píng)頻度:Braden評(píng)分總分為23分,分?jǐn)?shù)越低,發(fā)生壓瘡危險(xiǎn)性越高。首次評(píng)估:入院后2 h內(nèi)由責(zé)任護(hù)士評(píng)估記錄,為移動(dòng)能力缺乏的患者實(shí)施危險(xiǎn)性評(píng)估需要在入院2 h內(nèi)進(jìn)行。再次評(píng)估:新入院患者連續(xù)評(píng)估記錄3 d,此后根據(jù)患者病情進(jìn)行評(píng)估,手術(shù)后、長(zhǎng)時(shí)間操作后、慢性病患者定期評(píng)估應(yīng)每隔72 h復(fù)評(píng)1次。ICU患者和評(píng)分結(jié)果≤12分者需每日評(píng)估記錄,病情變化時(shí)需要隨時(shí)評(píng)估。對(duì)患者一對(duì)一的問卷調(diào)查當(dāng)場(chǎng)收回,回收率100%。分別在干預(yù)前后3周,對(duì)患者生命質(zhì)量、Braden評(píng)分、差值變化進(jìn)行自身評(píng)估和比較分析。

2 結(jié) 果

評(píng)估干預(yù)前后Braden評(píng)分指標(biāo)的比較見表1,干預(yù)前后壓瘡患者生命質(zhì)量評(píng)分見表2。

表1 評(píng)估干預(yù)前后Braden評(píng)分指標(biāo)的比較(分,±s)

表1 評(píng)估干預(yù)前后Braden評(píng)分指標(biāo)的比較(分,±s)

2組比較,均 P<0.01。

時(shí)間 例數(shù) 潮濕 活動(dòng) 移動(dòng) 營(yíng)養(yǎng) 摩擦和剪切力干預(yù)前 30 1.41±0.49 2.32±0.52 2.23±0.47 66.37±1.66 92.82±3.71干預(yù)后 30 2.56±0.43 3.37±0.47 3.39±0.45 69.01±1.51 96.75±1.70

表2 干預(yù)前后生命質(zhì)量各維度評(píng)分比較(分,±s)

表2 干預(yù)前后生命質(zhì)量各維度評(píng)分比較(分,±s)

與干預(yù)前比較,＊P<0.05,＊＊P<0.01。

時(shí)間 例數(shù) 活動(dòng) 軀體 心理 社會(huì) 生命質(zhì)量總分干預(yù)前 30 20.05±6.13 22.15±8.38 10.48±2.14 11.22±1.45 77.45±12.50干預(yù)后 30 23.52±5.74＊＊ 25.43±7.91＊ 12.47±1.81＊＊ 12.80±1.52＊＊ 87.28±10.47＊＊

3 討 論

3.1 Braden評(píng)分干預(yù)的效果

壓瘡絕大多數(shù)是可以預(yù)防的,但并非全部。若入院時(shí)局部組織已有不可逆損傷,24～48h就可能發(fā)生壓瘡;嚴(yán)重負(fù)氮平衡的惡液質(zhì)患者,因軟組織損耗,失去了保護(hù)作用,自身修復(fù)困難而發(fā)生壓瘡;神經(jīng)科患者喪失感覺的部位其營(yíng)養(yǎng)和循環(huán)不良,也難以防止壓瘡的發(fā)生?？陀^地承認(rèn)壓瘡的危險(xiǎn)因素,充分認(rèn)識(shí)壓瘡的危害,并努力研究,才能取得降低壓瘡發(fā)生率的突破性進(jìn)展[5]。

3.2 壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素

垂直壓力是引起壓瘡的主要原因,并與持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)。剪切力是引起壓瘡的第2位因素,比垂直方向的壓力更具危害,它與體位關(guān)系密切,如仰臥時(shí),床頭抬高或斜坐時(shí)骶部所受剪切力加大。摩擦力是機(jī)械力作用于上皮組織,能去除外層的保護(hù)性角化皮膚,增加皮膚對(duì)壓瘡的敏感性。床鋪皺褶不平、渣屑或搬動(dòng)時(shí)拖、拽、扯、拉患者均產(chǎn)生較大摩擦力。其他因素包括:①潮濕刺激、大小便失禁及出汗、各種滲出液、引流液刺激導(dǎo)致皮膚潮濕,出現(xiàn)皮膚酸堿度改變,致使表皮角質(zhì)層的保護(hù)能力降低,皮膚組織破潰,容易繼發(fā)感染。而在潮濕的環(huán)境下發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性會(huì)增加5倍。②溫度:已有研究表明,體溫每升高1℃組織代謝的氧需要量增加10%,如果軟組織已處于壓迫引起缺血的危險(xiǎn)時(shí)限,當(dāng)受壓組織的溫度升高時(shí),更容易發(fā)生壞死。因此,以往的壓瘡治療中用烤燈法是不妥的。另外,不合理使用熱水袋、冰袋等,也會(huì)影響局部組織代謝或使局部血管收縮而缺血缺氧。③應(yīng)激狀態(tài)下心理因素影響健康的生理機(jī)制:在護(hù)理實(shí)踐中,壓瘡的發(fā)生與患者的應(yīng)激狀態(tài)有關(guān),負(fù)性心理易使患者情緒低落,抑制免疫系統(tǒng),延遲創(chuàng)傷愈合。④由于生理原因,老年人皮下脂肪和皮脂腺減少,汗腺萎縮,表皮細(xì)胞再生緩慢,皮膚的營(yíng)養(yǎng)供給不足和功能減退、血液循環(huán)不良等,是壓瘡的內(nèi)因之一。⑤營(yíng)養(yǎng)不良可直接影響壓瘡的愈合,也可導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降。另外,吸煙、心血管系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、風(fēng)濕性疾病、糖尿病、骨折等都可增加壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)。

3.3 壓瘡評(píng)估注意事項(xiàng)

積極評(píng)估患者情況是預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵。對(duì)發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素作定性、定量的分析后,對(duì)高?；颊邔?shí)行重點(diǎn)預(yù)防,可以合理分配和利用醫(yī)療資源。應(yīng)用壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表作為臨床護(hù)理工作的依據(jù)之一,可對(duì)有壓瘡危險(xiǎn)的患者提供個(gè)體化護(hù)理。臨床上獲得認(rèn)可及使用的壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表有Anderson評(píng)分量表、Waterlow評(píng)分量表、Norton′s評(píng)分量表 、Brachen 評(píng)分量表、Cubbin 和Jackson評(píng)分量表等。本院使用Brachen評(píng)分量表。

作為發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo),每種評(píng)估表的效力尚有待探討。一個(gè)理想的評(píng)估量表應(yīng)該是易于掌握和應(yīng)用,并且已被證明了信度和效度的。護(hù)理人員在應(yīng)用各種量表時(shí),除考慮其方便性和實(shí)用性外,在評(píng)估患者時(shí)也應(yīng)對(duì)量表中未列入的項(xiàng)目加以評(píng)估。評(píng)估在患者入院時(shí)進(jìn)行,還要在入院后定期或隨時(shí)進(jìn)行評(píng)估。

擬定高?；颊?高?；颊叩臄M定是根據(jù)英國(guó)皮膚及傷口護(hù)理中心和美國(guó)國(guó)家壓瘡顧問委員會(huì)提供的資料并結(jié)合我國(guó)臨床實(shí)際共同擬定的[6]。意識(shí)不清、大小便失禁,感覺、活動(dòng)力及運(yùn)動(dòng)力減弱或消失的患者,危急重癥、嚴(yán)重的慢性或終末期疾病患者,嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、中度以上貧血、極度瘦弱和嚴(yán)重脫水、嚴(yán)重水腫患者,疼痛及其他原因所致固定,如骨折、上支架、石膏等患者,心血管疾病如心衰、糖尿病及其他疾病所致周圍血管疾病患者,腰以下手術(shù)、手術(shù)時(shí)間>2h的手術(shù)患者,組織創(chuàng)傷、燒傷、燙傷及長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)靜劑、類固醇、毒性藥物的患者應(yīng)特別引起注意。

3.4 壓瘡的預(yù)防

間歇性解除壓力是有效預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵。目前證實(shí)施加足夠的壓力并有足夠長(zhǎng)的時(shí)間,任何部位都可能發(fā)生壓瘡。減壓是首要的預(yù)防措施,局部減壓和各種減壓設(shè)備的應(yīng)用,至少每1～2 h翻身1次,必要時(shí)每30 min翻身1次,經(jīng)床或輪椅搬移患者時(shí),應(yīng)抬高后移動(dòng),也可拉動(dòng)床單協(xié)助患者的床上移動(dòng),翻身或移動(dòng)時(shí)避免拖、拉、扯、拽、推等,使用踝和足跟保護(hù)墊。對(duì)長(zhǎng)期使用座椅的患者,每20～30 min移動(dòng)1次受壓部位,并注意患者足的放置?；颊咂脚P位時(shí),床頭抬高不應(yīng)超過30°,并在患者側(cè)身下墊軟墊,與傳統(tǒng)的90°翻身法相比,將患者側(cè)傾30°并用三角墊支撐的體位,使患者始終避開自身骨突起部位,較好地分散了壓力,給患者放置正確的體位和姿勢(shì)。經(jīng)常改變重量支撐以減少壓迫,使用軟墊、海綿墊等保護(hù)設(shè)備,應(yīng)根據(jù)患者的具體情況合理使用,以減輕受壓部位的剪切力和摩擦力[7]。保持皮膚清潔、干凈,避免潮濕刺激。各班詳細(xì)評(píng)估記錄患者身體各部位皮膚情況及危險(xiǎn)因素,進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察,嚴(yán)格床頭交接班。

以往認(rèn)為對(duì)受壓部位及骨隆突處進(jìn)行按摩可促進(jìn)血液循環(huán),但國(guó)外護(hù)理不主張對(duì)受壓部位進(jìn)行按摩。有關(guān)研究表明,按摩無助于防止壓瘡,因軟組織受壓變紅是正常皮膚保護(hù)性反應(yīng),解除壓力后一般30～40 min會(huì)自動(dòng)褪色,不會(huì)形成壓瘡;如持續(xù)發(fā)紅,則表明軟組織損傷,按摩必將加重?fù)p傷程度。營(yíng)養(yǎng)不良可導(dǎo)致壓瘡,又可影響壓瘡的愈合。增加蛋白質(zhì)、維生素的攝入,對(duì)能進(jìn)食的患者,鼓勵(lì)其進(jìn)食,對(duì)不能進(jìn)食的患者,給予鼻飼,必要時(shí)靜脈輸入新鮮血漿、白蛋白、氨基酸,以增加機(jī)體抵抗力,可以預(yù)防壓瘡的發(fā)生。在每次給患者翻身時(shí),要認(rèn)真檢查受壓部位皮膚,如有局部水腫、皮膚微紅或發(fā)白時(shí),均為危險(xiǎn)跡象,應(yīng)立即采取措施。紅外線照射可促進(jìn)血液循環(huán),增加局部抵抗力,適用于Ⅰ期和Ⅱ期壓瘡;采用高壓氧治療壓瘡,可使壞死的脂肪和蛋白質(zhì)液化,有利于創(chuàng)面愈合。避免使用烤燈,Maklenbust(1991)提出使用烤燈不僅會(huì)造成傷口干燥,更會(huì)導(dǎo)致組織細(xì)胞代謝及需氧量增加,進(jìn)而造成細(xì)胞缺血甚至壞死。

AHCPR(1994)提出生理鹽水清潔壓瘡傷口取代使用消毒劑[8]。據(jù)Steas報(bào)道,現(xiàn)在護(hù)理工作中仍沿用的消毒劑如游離碘溶液、酒精、過氧化氫等,只適用于壓瘡四周健康未破損皮膚,對(duì)傷口本身的腐蝕性太大。過氧化氫和碘對(duì)成纖維細(xì)胞還具有毒性[9]。根據(jù)壓瘡傷口的不同分期選擇合適的敷料,應(yīng)結(jié)合患者的具體情況,選擇最適合的方法,盡可能使患者感到舒適,避免痛苦,同時(shí)考慮患者的價(jià)值觀和愿望,以最少的資源發(fā)揮最佳效果,讓患者受益最大。對(duì)患者及家屬進(jìn)行相關(guān)知識(shí)宣教,介紹壓瘡發(fā)生、發(fā)展及治療護(hù)理的一般知識(shí),得到患者及家屬的理解和配合,并教會(huì)家屬一些有關(guān)壓瘡的預(yù)防護(hù)理措施,盡早從疾病和傷痛的負(fù)性情緒中解脫出來,以促進(jìn)機(jī)體免疫機(jī)制的恢復(fù)。使用Braden評(píng)分法對(duì)高?；颊卟扇∞k法后,壓瘡的發(fā)生率下降了50%～60%[10],每年全國(guó)可節(jié)約治療費(fèi)用4億元,也提高了壓瘡患者的生命質(zhì)量。

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