臨床肺部感染評(píng)分在呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎中的診斷價(jià)值和護(hù)理管理對(duì)策

黃紅霞,黃曉英,徐建如,韓旭東,王美蘭

(江蘇省南通市第三人民醫(yī)院,江蘇南通,226006)

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)是指患者建立人工氣道(氣管插管或切開)的同時(shí)接受機(jī)械通氣48～72h后發(fā)生的肺炎。近年來臨床肺部感染評(píng)分(CPIS)不僅用于呼吸機(jī)相關(guān)肺炎VAP發(fā)病的早期診斷,而且作為一種臨床指標(biāo)用于評(píng)價(jià)危重患者的治療及預(yù)后[1],可以用于協(xié)助肺部感染的診斷和指導(dǎo)抗生素的調(diào)整[2],為及時(shí)采取相關(guān)護(hù)理提供依據(jù)。

1 資料與方法

2003年7月～2008年6月本院綜合性重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)氣管插管或氣管切開并機(jī)械通氣患者,入選條件:機(jī)械通氣>48 h且X線胸片顯示肺部出現(xiàn)新的或進(jìn)展性浸潤性病灶,同時(shí)至少具備以下表現(xiàn)中的2項(xiàng):①發(fā)熱,體溫≥38℃或較基礎(chǔ)體溫升高>1℃;②外周血白細(xì)胞≥10×109/L或<4.0×109/L;③出現(xiàn)膿性氣道分泌物或較前增加。符合以上條件為臨床診斷。VAP確診標(biāo)準(zhǔn):除符合入選標(biāo)準(zhǔn)外,須具備氣管內(nèi)抽吸物常規(guī)定性培養(yǎng)連續(xù)2次培養(yǎng)出同一致病菌。

94例臨床診斷VAP患者,病原學(xué)確診56例患者,其中男75例,女19例;年齡 26～91歲,平均(65.34±17.32)歲。56例確診VAP患者大多數(shù)有2種或2種以上的基礎(chǔ)疾病,以慢性阻塞性肺疾病(COPD)居首位,其次是腦血管意外、腦外傷、惡性腫瘤、心肺復(fù)蘇后、肝硬化肝性腦病。其中42例常規(guī)使用制酸劑,38例使用激素,31例合并意識(shí)障礙,24例存在低白蛋白血癥。所有患者均留置胃管、尿管、深靜脈置管。

用統(tǒng)一設(shè)計(jì)的病例觀察表收集患者的臨床資料,包括性別、年齡、既往慢性病史、入 ICU后發(fā)生VAP第1天的體溫、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、氣管分泌物、氣體交換指數(shù)[血氧分壓(PaO2)/吸入氧濃度(FiO2)]、胸部X線片及所有支氣管分泌物、胸液培養(yǎng)或血培養(yǎng)等指標(biāo)的綜合評(píng)分,最高為12分。由于第6項(xiàng)氣管分泌物培養(yǎng)和染色涂片結(jié)果在最初評(píng)估病情時(shí)難以及時(shí)得到,故在臨床應(yīng)用中,常除外該項(xiàng),以0～10分為計(jì),根據(jù) Luna等[3]制定的簡化臨床肺部感染評(píng)分表(表1),計(jì)算VAP后第1天的CPIS分值,如果CPIS總分>5,診斷為VAP。評(píng)價(jià)方法:取各指標(biāo)在VAP后第1天內(nèi)的最差值,缺1項(xiàng)者視為資料不完整,不作評(píng)分,驗(yàn)證CPIS在診斷VAP患者時(shí)的靈敏度和特異度。

表1 簡化的臨床肺部感染評(píng)分表

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:應(yīng)用臨床流行病學(xué)方法,將CPIS結(jié)果與病原學(xué)診斷結(jié)論為標(biāo)準(zhǔn)比較,列出四格表,計(jì)算各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)[4]。

2 結(jié) 果

56名VAP患者共培養(yǎng)出94株病原菌。其中革蘭陰性桿菌75株(構(gòu)成比79.79%);鮑曼不動(dòng)桿菌25株(26.60%);銅綠假單胞菌 20株(21.28%);嗜麥芽窄食單胞菌7株(7.45%);肺炎克雷伯菌7株(7.45%);陰溝腸桿菌5株(5.32%);大腸埃希菌4株(4.26%);革蘭陽性球菌6株(6.38%);溶血性葡萄球菌3株(3.19%);金黃色葡萄球菌2株(2.13%);表皮葡萄球菌1株(1.06%);真菌13株(13.83%);白色念珠菌10株(10.64%);其他3株(3.19%)。

CPIS診斷VAP與病原學(xué)確診VAP的比較:CPIS>5的患者49例中,病原學(xué)確診41例,臨床診斷但病原學(xué)排除8例;CPIS≤5的患者45例中,病原學(xué)確診15例,臨床診斷但病原學(xué)排除30例。CPIS診斷的靈敏度73.21%,特異度 78.95%,準(zhǔn)確度75.53%,假陽性率21.05%,假陰性率26.79%,陽性預(yù)告值83.67%,陰性預(yù)告值66.67%,約登指數(shù)0.52。

3 護(hù)理管理對(duì)策

3.1 患者管理

病情觀察:密切監(jiān)測體溫,觀察分泌物的量及性狀,及時(shí)查血常規(guī)、血?dú)夥治?、胸?以盡早診斷VAP,早治療,改善患者預(yù)后。一經(jīng)診斷VAP,按經(jīng)驗(yàn)給予抗菌等綜合治療。本組資料顯示引起VAP的致病菌以桿菌為主,且多為多重耐藥菌,可選用對(duì)其有效的抗菌素,如哌拉西林他巴唑、頭孢哌酮舒巴坦等,待痰培養(yǎng)結(jié)果確定后及時(shí)調(diào)整抗菌藥物。

做好口腔護(hù)理:根據(jù)患者口腔內(nèi)pH值,選擇口腔護(hù)理液,口腔護(hù)理前氣囊要充滿?？谇徊料磿r(shí)一人固定插管,一人清洗口腔,護(hù)理前后記錄插入的位置,防止插管的移位致氣道損傷和感染。

做好鼻飼護(hù)理:鼻飼者注入流質(zhì)前檢查胃管是否在胃內(nèi),鼻飼時(shí)將患者頭偏向一側(cè),選用小口徑胃管,抬高床頭35～40°使患者半臥位,鼻飼速度不宜過快,分次少量喂食或小量持續(xù)喂食,防止胃內(nèi)容物返流和誤吸。拔除胃管進(jìn)食者注意避免嗆咳,防止食物誤入氣管。

體位:多數(shù)研究認(rèn)為平臥位的胃腸營養(yǎng)患者較半臥位患者胃液反流增加。半臥位可使胃液反流、口咽部細(xì)菌定植和誤吸的發(fā)生減少,降低VAP發(fā)生的危險(xiǎn)性。鼻飼時(shí),如無禁忌,應(yīng)將床頭常規(guī)抬高40～60°。

3.2 氣道管理

應(yīng)用呼吸機(jī)護(hù)理:應(yīng)定期更換呼吸機(jī)管道,保持呼吸機(jī)管道清潔,1次/周。若已有下呼吸道感染,應(yīng)增加更換管道頻率。在機(jī)械通氣的過程中,儲(chǔ)水瓶處于管道最低位,并及時(shí)傾倒呼吸機(jī)管道中的冷凝水,以免引起患者的誤吸、感染。嚴(yán)禁將冷凝水倒在地上,防止交叉感染。冷凝水按感染性廢物處理,及時(shí)添加濕化器內(nèi)的無菌蒸餾水,濕化液每天更換,濕化溫度控制在32～37℃,壓縮機(jī)和主機(jī)的空氣過濾網(wǎng)清潔1次/d。

吸痰時(shí)應(yīng)遵循先氣道后口腔的原則:選擇質(zhì)量好、透明、粗細(xì)適中、前端有數(shù)個(gè)小孔的吸痰管,其直徑不超過氣管插管直徑的1/2。應(yīng)用密閉式吸痰管,可明顯降低VAP的發(fā)生率。吸痰管必須在無負(fù)壓情況下輕輕插入,切莫邊插管邊吸引,吸引壓力一般不應(yīng)超過3.33 kPa,以免損傷氣道黏膜。

充分濕化氣道:氣道的充分濕化十分必要。根據(jù)痰液黏稠度來調(diào)整濕化液量,濕化液量則不應(yīng)少于250 mL/d,以維持纖毛運(yùn)動(dòng)的生理要求,利于肺內(nèi)分泌物的排出。氣道濕化不足易形成痰栓堵塞氣道,肺部感染也隨氣道濕化的降低而增高。濕化過度易造成黏膜水腫,氣道狹窄,呼吸道阻力增加,甚至誘發(fā)支氣管痙攣;也可導(dǎo)致體內(nèi)水潴留,加重心臟負(fù)荷。

氣囊上滯留分泌物的吸引:蔡少華報(bào)道[5],保持適當(dāng)?shù)臍饽覂?nèi)壓及選擇具有聲門下分泌物的引流對(duì)氣管插管進(jìn)行持續(xù)聲門下吸引,使VAP的發(fā)生率由29.1%下降到13%,VAP的發(fā)生時(shí)間延遲了2倍。

3.3 病室管理

病房定時(shí)通風(fēng),保持室內(nèi)空氣清新、濕潤,室溫24～26℃,濕度50%～60%,空氣消毒1次/d,監(jiān)測ICU空氣菌落1次/月;用含氯消毒液擦拭地面、墻壁、床欄等。

3.4 探視管理

制定嚴(yán)格探視制度,規(guī)定探視時(shí)間,減少探視人數(shù),減少人群流動(dòng),進(jìn)出病室的探視人員要穿著隔離衣,戴帽子和口罩。

3.5 醫(yī)護(hù)人員的管理

增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員院內(nèi)感染知識(shí)的教育,定期培訓(xùn),嚴(yán)格執(zhí)行消毒、滅菌、隔離制度及各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程,進(jìn)入室內(nèi)要換鞋、戴帽子和口罩。醫(yī)護(hù)人員接觸患者前后、醫(yī)療操作前后要洗手,正確洗手是預(yù)防醫(yī)院獲得性感染最簡單、最有效的措施。必須強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員在各項(xiàng)檢查和操作前后采用“六步洗手法”認(rèn)真洗手。

4 討 論

Pugin等[6]以尸檢結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn),發(fā)現(xiàn)CPIS對(duì)于VAP診斷具有更高的靈敏度和特異度。Papazian L等[7]發(fā)現(xiàn)以尸檢結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn),僅應(yīng)用CPIS的臨床指標(biāo),靈敏度為72%,特異度是85%,CPIS具有與經(jīng)支氣管鏡吸引培養(yǎng)相似的靈敏度和特異度[8]。本組資料采用以CPIS>5為閾值診斷 VAP,發(fā)現(xiàn)靈敏度為73.21%、特異度78.95%、準(zhǔn)確度75.53%、假陽性率21.05%、假陰性率 26.79%、陽性預(yù)告值 83.67%、陰性預(yù)告值66.67%、約登指數(shù)0.52,故CPIS對(duì)診斷VAP有較高的準(zhǔn)確性。

發(fā)生VAP的主要原因?yàn)槎ㄖ苍诳谘什炕蛭改c、口鼻腔周邊、呼吸機(jī)等外界病原體在機(jī)械通氣時(shí),由于氣管內(nèi)氣體和液體的流動(dòng)、人工吸痰操作等可導(dǎo)致細(xì)菌被膜移動(dòng)、脫落進(jìn)人下呼吸道而引起感染。呼吸機(jī)通氣管路是細(xì)菌寄居的重要場所,機(jī)械通氣患者吸入加熱、加濕的氣體和呼出氣體與機(jī)械通氣管路和環(huán)境的溫差形成了管道中的冷凝液,冷凝液易受到細(xì)菌的污染,加之患者多病情危重,其機(jī)體免疫狀態(tài)較差,微生態(tài)失衡,機(jī)體抵抗力下降等都與引發(fā)VAP有關(guān)[9]。

[1] 姜輝,俞森洋.臨床肺感染評(píng)分診斷通氣機(jī)相關(guān)肺炎[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2005,15:751.

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[5] 蔡少華.呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防新策略[J].國外醫(yī)學(xué):內(nèi)科學(xué)分冊(cè),2000,27(6):242.

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