腦卒中患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持及護理

王 茜

(江蘇省泰興市人民醫(yī)院營養(yǎng)科,江蘇泰興,225400)

腦卒中(腦血管意外)患者早期應激反應呈高代謝狀態(tài),且常伴有嚴重的意識和吞咽功能障礙,存在著營養(yǎng)不良的風險。腦卒中患者伴營養(yǎng)不良是腦卒中后感染等并發(fā)癥的重要基礎,也是影響腦卒中預后的重要原因之一[1]。近年來,營養(yǎng)治療在危重患者的救治中愈加重要,積極有效的營養(yǎng)治療可降低并發(fā)癥的發(fā)生,促進患者的康復,改善預后[2]。作者對神經(jīng)內(nèi)科68例急性腦卒中早期吞咽功能障礙的患者采用腸內(nèi)營養(yǎng)治療以及精心的護理,取得了較好的效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年6月～2009年8月在本院神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科住院的腦卒中(腦血管疾病)患者68例,男 39例,女 29例,年齡 45～89歲,平均(68.1±6.7)歲。其中腦出血患者45例,占 66%(腦葉出血14例,基底節(jié)出血24例,丘腦出血2例,腦室出血 3例,腦干出血1例,小腦出血1例);蛛網(wǎng)膜下腔出血9例,占13.5%;腦梗死14例,占20.5%(腦葉梗死9例,多發(fā)性梗死3例,腦干梗死1例,小腦梗死1例)。入選條件:①年齡<80歲,首次腦卒中合并吞咽功能障礙者[3];②病程24 h以內(nèi),經(jīng)腦CT證實,并符合1995年全國第四屆腦血管病診斷要點;③發(fā)病前無代謝性疾病及內(nèi)分泌性疾病,亦無重要臟器的器質性疾病;④吞咽障礙評分(洼田飲東試驗)達3級或以上[4];⑤病程3 d內(nèi)死亡病例剔除。將患者隨機分為2組:實驗組 34倒,男 19例,女15例。年齡(68.4±6.3)歲;對照組 34例,男 20例,女14例,年齡(69.1±6.6)歲。經(jīng)統(tǒng)計學分析,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

實驗組患者采用腸內(nèi)營養(yǎng),入院36～48 h置鼻胃管,采用荷蘭產(chǎn)的能全力經(jīng)鼻胃管以 50～100 mL/h勻速滴入。初始1 000 mL/d,2～3 d內(nèi)逐漸增加至(2 000±500)mL/d。每2 h檢查胃潴留1次,若回抽胃液>200 mL,則暫停2 h。對照組入院后早期禁食。5～7 d置鼻胃管,予營養(yǎng)液灌入。兩組患者的其他治療措施均基本相同[5]。

1.3 營養(yǎng)指標測定

營養(yǎng)支持2周后測定血清總蛋白(TP)、血清白蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)、總淋巴細胞計數(shù)(TLC)、血糖、電解質、肝腎功能等各項指標,同時觀察其并發(fā)癥。

2 結 果

兩組患者營養(yǎng)支持前血清總蛋白、血清白蛋白、血紅蛋白差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。營養(yǎng)支持2周后,2組營養(yǎng)指標比較實驗組明顯優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0 05)。見表1。

表1 2組患者營養(yǎng)指標對比(±s,g/L)

表1 2組患者營養(yǎng)指標對比(±s,g/L)

組別 TP ALB HB TLC實驗組 66.8±0.1＊ 35.2±2.3＊ 126.3±16.5＊ 2.0±0.4＊對照組 63.5±3.7 27.2±2.5 117.6±16.8 2.0±0.1

實驗組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05),見表 2。

表2 2組患者腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥對比(例)

病死率:實驗組存活33例,死亡1例,病死率3%;對照組存活26例,死亡8例,病死率23.5%。實驗組病死率明顯低于對照組(P<0.05)。

3 護 理

3.1 心理護理

實施腸內(nèi)營養(yǎng)前,應提前告訴患者及家屬,讓其有一定的心理適應準備時間。應對患者及家屬進行營養(yǎng)知識指導,詳細解釋腸內(nèi)營養(yǎng)的意義、重要性、實施方法及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,回答患者及家屬提出的有關問題。向昏迷患者家屬做好解釋工作。經(jīng)常與患者及家屬溝通,了解腸內(nèi)營養(yǎng)實施情況,取得患者及家屬的理解和合作。

3.2 嚴密觀察病情變化

定時觀察神志及呼吸、脈搏、血壓、尿量并記錄;營養(yǎng)液輸入時應抬高床頭,體位以半臥位為宜;翻身拍背時動作輕柔,隨時觀察有無腹脹、腹瀉、嘔吐,注意胃管抽出液的性狀、色、量,以判斷有無反流或消化道出血;準確記錄排便的時間及大便的色、性質和量;腹瀉時進行大便培養(yǎng)及常規(guī)檢查,根據(jù)醫(yī)囑用藥。

3.3 輸入速度要適當

遵循濃度從低到高、劑量由少到多、速度從慢到快的原則,使胃腸很好地適應。開始時速度宜慢,一般以50 mL/h的速度開始,1～2 h后可逐漸加快速度。保證營養(yǎng)液合適溫度,一般調至38℃。夏季室溫下直接輸入,冬季用熱水袋置于管周,以提高液體的溫度,勤觀察、巡視,調節(jié)合適滴速,及時處理故障。熟練掌握輸液的使用方法,按計劃設置營養(yǎng)液輸入量、速度。取半臥位,營養(yǎng)液的輸入速度應合適,太快易發(fā)生腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐,太慢則不能按計劃完成輸液量。必要時可根據(jù)患者體質量、所需的能量數(shù)及身體耐受情況適當調整。

3.4 各種并發(fā)癥預防及處理

嚴格執(zhí)行無菌操作,預防營養(yǎng)液的污染:要求瓶裝能全力起蓋前用碘酒、乙醇消毒瓶蓋周圍及起瓶器,滴器與營養(yǎng)管連接前消毒營養(yǎng)管前端,各接頭處用無菌紗布包裹,以保證輸注系統(tǒng)的各環(huán)節(jié)不被污染,輸注導管應每日更換1次。

口腔護理:大多數(shù)經(jīng)鼻腔置管的患者會用口呼吸,導致口腔和舌苔干燥;管飼時由于缺乏實物對口腔腺體的刺激而使唾液分泌減少。故對鼻飼患者應給以口腔護理2次/d,應用生理鹽水擦拭口腔,并檢查是否有黏膜改變或小的傷口,防止發(fā)生口炎性腹瀉或感染。

導管堵塞:腸內(nèi)營養(yǎng)過程中最常見,主要與置管時間長、營養(yǎng)液濃度高、滴速慢及未按要求沖洗管道有關。如出現(xiàn)堵塞,應用溫開水加壓沖洗及負壓抽吸并反復擠捏體位管道部分,同時調整患者體位,如上述方法無效時,應重新置管。

胃腸道并發(fā)癥:主要有腹瀉、腹脹、腸蠕動亢進、惡心、嘔吐、胃潴留及便秘。便秘患者增加配方的纖維素含量,發(fā)生腹瀉時進行常規(guī)檢查和細菌培養(yǎng),調整營養(yǎng)液的溫度及減少劑量。

4 討 論

急性腦卒中患者早期營養(yǎng)支持的目的是維持與改善機體器官、細胞的代謝及其功能。與腸外營養(yǎng)相比,腸內(nèi)營養(yǎng)能促進腸道吸收及排泄功能的及早恢復,防止菌群移位和胃腸功能衰竭[6]。Farber等[7]研究表明創(chuàng)傷和感染可致腸黏膜萎縮和黏膜通透性增加,從而導致細菌和內(nèi)毒素移位,可誘發(fā)系統(tǒng)性炎癥反應及多器官功能障礙,而腸內(nèi)營養(yǎng)支持則可維持內(nèi)臟血流穩(wěn)定及胃腸黏膜的完整性。所以在腸道通暢的情況下,腦卒中患者早期應用腸內(nèi)營養(yǎng)能促進康復[8-10]。

腸內(nèi)營養(yǎng)由于置管方式,或長期進行管飼的患者由于其體位不正確、一次攝入量過多,攝入速度較快等諸多因素會導致吸入性肺炎、上消化道出血、電解質紊亂等并發(fā)癥的發(fā)生。故應加強對腸內(nèi)營養(yǎng)的護理,密切觀察置管后的病情變化,及時采取干預措施,以防范吸入性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生。

腦卒中患者,通過早期建立營養(yǎng)支持,加強護理措施,及時補充營養(yǎng)、增強抵抗力,可提高機體免疫功能,降低并發(fā)癥的發(fā)生,對患者的康復可起到積極作用。

[1] 王少石.營養(yǎng)管理是卒中急性期醫(yī)療的重要基礎[J].中國腦血管病雜志,2007,4(5):193.

[2] 楊志峰.重癥腦卒中患者鼻飼并發(fā)癥原因分析及護理對策[J].護理雜志,2003,18(9):690.

[3] 中華神經(jīng)科學會,中華神經(jīng)外科學會.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):379.

[4] 黃如訓,蘇鎮(zhèn)培.腦卒中[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:354.

[5] 徐永能.腦卒中鼻飼患者護理進展[J].現(xiàn)代護理,2006,12(9):811.

[6] 尹明,黧檀實.急危重癥應激狀態(tài)下營養(yǎng)支持.中國危重病急救醫(yī)學,2003,15(2):127.

[7] Farber MS,Moses J,Kom M.Reducing costs and patient morbidity in the enterally fed intensive care unit patient[J].JPEN,2005,29(1):62.

[8] 黃偉華.顱腦損傷患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持對預后的相關性研究[J].海南醫(yī)學院學報,2008,14(5):500.

[9] 華莎,徐志鵬,黎紅華,等.急性腦卒中早期使用胃腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑防治低蛋白血癥的探討[J].華南國防醫(yī)學雜志,2009,23(4):64.

[10] 邱亞華,高玲玲.重癥腦卒中患者早期鼻飼的護理體會[J].局解手術學雜志,2008,17(4):277.