天津市某三甲醫(yī)院闌尾炎患者住院費(fèi)用影響因素的結(jié)構(gòu)方程模型分析

李 鵬 蔡 麗 崔 壯 李長(zhǎng)平 魏風(fēng)江 柯 慧 李莎濤 馬 駿△

天津市某三甲醫(yī)院闌尾炎患者住院費(fèi)用影響因素的結(jié)構(gòu)方程模型分析

李 鵬1，2蔡 麗3崔 壯1李長(zhǎng)平1魏風(fēng)江1柯 慧1李莎濤1馬 駿1△

目的應(yīng)用結(jié)構(gòu)方程模型(SEM)對(duì)天津市某三甲醫(yī)院闌尾炎患者住院費(fèi)用影響因素進(jìn)行分析，為其今后在醫(yī)學(xué)相關(guān)問(wèn)題上的應(yīng)用提供方法學(xué)上的借鑒。方法 收集天津市某三級(jí)甲等醫(yī)院闌尾炎手術(shù)住院患者病例，將收集到的變量進(jìn)行整理、歸納，根據(jù)變量間的關(guān)系提取出具有實(shí)際意義的因子后，結(jié)合專業(yè)知識(shí)建立初始模型并畫出初始通徑圖，應(yīng)用LISREL8.7對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行全模型分析。結(jié)果 患者年齡對(duì)藥品費(fèi)和診療相關(guān)項(xiàng)目費(fèi)用的直接效應(yīng)為0.213和0.209，間接效應(yīng)為0.129和0.154;患者是否為醫(yī)保患者、住院期間是否進(jìn)行搶救僅影響藥品費(fèi)的高低，效應(yīng)系數(shù)為-0.105和0.200;而是否伴發(fā)合并癥通過(guò)影響住院天數(shù)對(duì)二者存在的間接影響分別為0.078和0.093;住院天數(shù)對(duì)二者的直接效應(yīng)為0.564和0.674。未發(fā)現(xiàn)性別、婚姻狀況、入院時(shí)情況以及是否進(jìn)行特殊檢查等對(duì)費(fèi)用有影響。結(jié)論 使用SEM可篩選出對(duì)患者住院費(fèi)用的影響因素，發(fā)現(xiàn)因素之間存在的直接和(或)間接效應(yīng)，為今后相關(guān)研究提供了方法學(xué)上的參考。

闌尾炎 住院費(fèi)用 影響因素 結(jié)構(gòu)方程模型 單病種

1.天津醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)教研室(300070)

2.天津市醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)信息研究所(300070)

3.天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院(300052)

△通訊作者：馬駿，E-mail：majun@tijmu.edu.cn

病種醫(yī)療費(fèi)用的研究是醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理工作中的一項(xiàng)重要內(nèi)容，然而長(zhǎng)期以來(lái)，由于我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)的福利性質(zhì)，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)忽視經(jīng)濟(jì)管理，對(duì)病種醫(yī)療費(fèi)用的研究甚少。開(kāi)展單病種醫(yī)療費(fèi)用影響因素的研究，對(duì)于有效地控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)度增長(zhǎng)，尋找適合我國(guó)國(guó)情的醫(yī)療收費(fèi)管理辦法，對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式的建立與健全，具有積極意義〔1〕。本研究使用了線性結(jié)構(gòu)方程模型(SEM)的分析方法，它的應(yīng)用始見(jiàn)于20世紀(jì)60年代發(fā)表的研究論文中，到了20世紀(jì)90年代初期隨著社會(huì)和行為研究問(wèn)題復(fù)雜性的增加和統(tǒng)計(jì)軟件的進(jìn)一步發(fā)展，開(kāi)始得到了廣泛的應(yīng)用，它首先應(yīng)用于心理學(xué)、社會(huì)學(xué)、以后幾乎應(yīng)用于一切學(xué)科，是近20年來(lái)應(yīng)用統(tǒng)計(jì)領(lǐng)域中發(fā)展最為迅速的一個(gè)分支。國(guó)外對(duì)其應(yīng)用較多，常見(jiàn)于心理、行為及遺傳流行病學(xué)的研究〔2，3〕，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用則相對(duì)較少〔4，5〕。

資料與方法

1.資料來(lái)源

資料來(lái)源于天津市某三級(jí)甲等醫(yī)院2006年1月1日～2008年1月1日收治的闌尾炎(ICD編碼為K35和K36)全部住院并進(jìn)行手術(shù)的患者，剔除缺失、信息不全和住院費(fèi)用異常病例，最終得到有效分析病例共計(jì)369例。

2.調(diào)查內(nèi)容

本次研究收集的病例信息包括：病案首頁(yè)信息、病例中提供的相關(guān)檢查信息并據(jù)此判斷患者是否在住院期間進(jìn)行了不必要的特殊檢查、參考天津市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心《闌尾炎手術(shù)治療基本項(xiàng)目表(三級(jí)醫(yī)院)》后經(jīng)歸納合并為若干項(xiàng)住院費(fèi)用及患者是否屬于醫(yī)療保險(xiǎn)患者。

3.分析方法

使用Excel錄入資料，采用LISREL 8.70對(duì)闌尾炎患者住院費(fèi)用影響因素進(jìn)行結(jié)構(gòu)方程模型的擬合。

結(jié) 果

結(jié)構(gòu)方程模型的建立過(guò)程可分為四個(gè)步驟，即模型構(gòu)建、模型擬合、模型評(píng)價(jià)以及模型修正〔6〕。

1.模型構(gòu)建

根據(jù)研究目的，將收集到的變量中的住院天數(shù)、特殊檢查、藥品費(fèi)、治療費(fèi)、檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)及固定項(xiàng)目收費(fèi)、術(shù)中材料費(fèi)等7項(xiàng)指標(biāo)作為研究的因變量(其中包括中介變量)，將其余可能對(duì)因變量存在影響的指標(biāo)作為自變量，進(jìn)行全模型分析。根據(jù)指標(biāo)間的相關(guān)系數(shù)矩陣結(jié)合專業(yè)知識(shí)，同時(shí)考慮讓指標(biāo)含有一定的測(cè)量誤差，以更加符合實(shí)際情況，以此建立初始因果模型。因作為自變量的7個(gè)指標(biāo)之間相關(guān)性不強(qiáng)且各自表達(dá)了不同方面的信息，故將其分別作為單指標(biāo)潛變量;將作為因變量的7個(gè)指標(biāo)中的治療費(fèi)、檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、術(shù)中材料費(fèi)共同作為一個(gè)潛變量(也稱因子，反映診療相關(guān)項(xiàng)目費(fèi)用)，其余指標(biāo)均作為單指標(biāo)潛變量，繪制初始通徑圖并編寫相應(yīng)程序。初始結(jié)構(gòu)方程模型通徑圖見(jiàn)圖1，各潛變量及觀測(cè)變量說(shuō)明見(jiàn)表1。

2.模型擬合

結(jié)構(gòu)方程分析，也常稱為結(jié)構(gòu)方程建模，是基于變量的協(xié)方差矩陣來(lái)分析變量之間關(guān)系的一種統(tǒng)計(jì)方法，所以也稱為協(xié)方差結(jié)構(gòu)分析。通過(guò)測(cè)量方程和結(jié)構(gòu)方程建立起指標(biāo)變量與潛變量之間的關(guān)系。采用極大似然法對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行擬合。程序經(jīng)過(guò)12次迭代后收斂，最終求得模型中各參數(shù)的估計(jì)值。

圖1 初始結(jié)構(gòu)方程模型通徑圖

表1 各潛變量及觀測(cè)變量一覽表

結(jié)果提示年齡對(duì)住院患者藥品費(fèi)、診療相關(guān)項(xiàng)目費(fèi)用、住院天數(shù)及是否進(jìn)行特殊檢查均有影響?；颊呤欠裼嗅t(yī)療保險(xiǎn)會(huì)影響患者的藥品費(fèi)用，而研究未發(fā)現(xiàn)醫(yī)保因素對(duì)患者的診療相關(guān)項(xiàng)目費(fèi)用、住院天數(shù)以及是否進(jìn)行特殊檢查有影響。患者入院時(shí)的情況僅對(duì)是否進(jìn)行特殊檢查有影響，對(duì)其他因子均無(wú)影響。闌尾炎伴有合并癥和(或)并發(fā)癥的患者會(huì)影響住院天數(shù)和是否進(jìn)行特殊檢查。住院期間是否出現(xiàn)搶救會(huì)影響患者的藥品費(fèi)。而患者性別、婚姻狀況以及入院時(shí)情況在本次研究中未發(fā)現(xiàn)它們對(duì)各項(xiàng)住院費(fèi)用、住院天數(shù)及是否進(jìn)行了特殊檢查有影響。另外，本次研究還發(fā)現(xiàn)住院天數(shù)對(duì)患者的藥品費(fèi)、診療相關(guān)項(xiàng)目費(fèi)用均有影響。變量間相互關(guān)系及效應(yīng)大小見(jiàn)圖2。

圖2 全模型通徑圖

綜合模型擬合結(jié)果，得出闌尾炎手術(shù)患者住院費(fèi)用、住院天數(shù)及特殊檢查的影響因素及大小。

結(jié)構(gòu)方程模型的一大優(yōu)勢(shì)就是可以將多個(gè)希望研究的因變量放在一起同時(shí)進(jìn)行考察，在研究某兩個(gè)因素相互作用的同時(shí)，兼顧了其他因素的影響，這樣所得出的結(jié)果將更加真實(shí)、可信，研究所獲得的信息更加充分、完全，更加符合變量之間真實(shí)的關(guān)系。本次研究通過(guò)采用SEM構(gòu)建模型并對(duì)其進(jìn)行擬合，得出各外源潛變量可分別通過(guò)直接和(或)間接的效應(yīng)對(duì)內(nèi)生潛變量產(chǎn)生影響，同時(shí)對(duì)效應(yīng)的大小作出了估計(jì)。其中，外源潛變量對(duì)內(nèi)生潛變量的間接效應(yīng)是通過(guò)作用于其他內(nèi)生潛變量(在這個(gè)過(guò)程中，該內(nèi)生潛變量作為中介變量)來(lái)實(shí)現(xiàn)的。具體表現(xiàn)為：患者年齡這一因素對(duì)藥品費(fèi)、診療相關(guān)項(xiàng)目費(fèi)用、住院天數(shù)及是否進(jìn)行了特殊檢查均有影響，其中對(duì)藥品費(fèi)和診療相關(guān)項(xiàng)目費(fèi)用的影響既有直接效應(yīng)，又通過(guò)影響患者的住院天數(shù)而間接對(duì)二者產(chǎn)生影響;患者是否為醫(yī)?；颊?、是否進(jìn)行了搶救對(duì)藥品費(fèi)有直接影響;患者入院情況、是否同時(shí)患有合并癥及并發(fā)癥對(duì)是否進(jìn)行特殊檢查有直接效應(yīng);而是否患有合并癥及并發(fā)癥在對(duì)住院天數(shù)產(chǎn)生直接效應(yīng)的同時(shí)，也通過(guò)它對(duì)藥品費(fèi)和診療相關(guān)項(xiàng)目費(fèi)用產(chǎn)生間接的效應(yīng)。外源對(duì)內(nèi)生潛變量的影響及效應(yīng)分解結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 ξ對(duì)η的影響因素及效應(yīng)分解

本次研究還發(fā)現(xiàn)，內(nèi)生潛變量之間也存在一定的效應(yīng)。表現(xiàn)為：患者的住院天數(shù)分別影響藥品費(fèi)和診療相關(guān)項(xiàng)目費(fèi)用;而后兩者之間又存在一定的相關(guān)關(guān)系。內(nèi)生潛變量間的影響及途徑見(jiàn)表4。

表4 η對(duì)η的影響因素及其效應(yīng)

3.模型評(píng)價(jià)

評(píng)價(jià)建立的模型，可從以下幾方面著手：

(1)檢視所估計(jì)的參數(shù)是否恰當(dāng) 通過(guò)檢視模型的各項(xiàng)參數(shù)估計(jì)值，未發(fā)現(xiàn)參數(shù)估計(jì)不恰當(dāng)者。

(2)參數(shù)檢驗(yàn) 模型擬合結(jié)果表明，所有自由參數(shù)對(duì)應(yīng)的t值均大于1.96，可以認(rèn)為各自由參數(shù)均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

(3)檢視測(cè)定系數(shù) 由于對(duì)本次研究的觀察變量人為設(shè)定了測(cè)量誤差，且絕大多數(shù)作為單指標(biāo)潛變量，是采用全模型分析，而不是使用驗(yàn)證性因子分析，因此用測(cè)量方程部分的測(cè)定系數(shù)評(píng)價(jià)擬合效果意義不大。

(4)檢視擬合指數(shù) 線性結(jié)構(gòu)方程模型擬合優(yōu)度的檢驗(yàn)并不像其他的多元統(tǒng)計(jì)分析方法一樣簡(jiǎn)單直接，因?yàn)闆](méi)有一個(gè)指標(biāo)能夠說(shuō)明模型擬合是否正確，但研究者卻可以根據(jù)這些指標(biāo)就不同模型的擬合優(yōu)度進(jìn)行比較。因此，可以根據(jù)多個(gè)擬合指數(shù)就不同模型的擬合優(yōu)度進(jìn)行比較。各指標(biāo)具體結(jié)果見(jiàn)表5。

表5 結(jié)構(gòu)方程模型各擬合優(yōu)度指標(biāo)及擬合指數(shù)

4.模型修正

因本次模型擬合過(guò)程中大多數(shù)變量為單指標(biāo)潛變量，指標(biāo)的信度是根據(jù)實(shí)際情況和專業(yè)上的考慮人為規(guī)定的，因此測(cè)量方程的測(cè)定系數(shù)均較好。對(duì)結(jié)構(gòu)方程，雖然內(nèi)生變量η3、η4的測(cè)定系數(shù)不高，但并未將其刪去，主要考慮到它們可能會(huì)對(duì)η1、η2產(chǎn)生影響，以盡可能全面地發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致患者住院費(fèi)用升高的因素。

在擬合過(guò)程中，雖然發(fā)現(xiàn)某些測(cè)量模型部分的參數(shù)，如X部分、Y部分因子負(fù)荷的修正指數(shù)M I較大，但根據(jù)專業(yè)知識(shí)尚沒(méi)有充分理由使其自由估計(jì)，故未予修正。對(duì)于結(jié)構(gòu)模型的部分?jǐn)M合良好，無(wú)需修正。

討 論

本研究使用SEM對(duì)資料進(jìn)行分析的一大優(yōu)勢(shì)就是將藥品費(fèi)這一在住院費(fèi)用中所占比例高、給患者帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重、亟須并有可能控制的因素從住院總費(fèi)用中分離出來(lái)，單獨(dú)考察對(duì)其的影響因素，將其余相關(guān)性相對(duì)密切的其他費(fèi)用合并為另一因子(反映診療相關(guān)項(xiàng)目費(fèi)用的潛變量)單獨(dú)考察。與此同時(shí)，將同樣對(duì)住院費(fèi)用有影響的住院天數(shù)、特殊檢查作為中介變量(也可以為因變量)研究，使患者住院費(fèi)用的各個(gè)影響因素更加清晰、真實(shí)地體現(xiàn)出來(lái)。研究發(fā)現(xiàn)，患者是否患有合并癥是通過(guò)對(duì)住院天數(shù)的影響而間接影響住院費(fèi)用的，表現(xiàn)為有合并癥的患者其住院天數(shù)會(huì)增加，從而間接帶來(lái)藥品費(fèi)、診療相關(guān)項(xiàng)目費(fèi)用的增高。

研究發(fā)現(xiàn)患者年齡對(duì)藥品費(fèi)的影響既存在直接影響，又通過(guò)影響患者的住院天數(shù)對(duì)其存在間接效應(yīng)，即藥品費(fèi)的增加并非是所用藥物的價(jià)格高而導(dǎo)致的，相關(guān)文獻(xiàn)也指出患者住院天數(shù)會(huì)影響醫(yī)療費(fèi)用〔7〕，兩者存在明顯的相關(guān)，這與本次研究結(jié)論一致。年齡對(duì)藥品費(fèi)總的影響(效應(yīng)系數(shù)為0.342)可分解為直接影響和通過(guò)住院天數(shù)而影響的間接作用(相應(yīng)的效應(yīng)系數(shù)分別為0.213和0.129)，且患者年齡的增加會(huì)導(dǎo)致住院費(fèi)用的增加?；颊咦≡浩陂g發(fā)生搶救會(huì)增加藥品費(fèi)，這是因?yàn)閷?shí)施搶救的患者多為危重病人，當(dāng)病人發(fā)生危及生命的情況時(shí)，醫(yī)生會(huì)增加用藥以挽救患者生命，其藥品費(fèi)必然上升，但是，其并未具體指出住院天數(shù)對(duì)不同費(fèi)用項(xiàng)目的效應(yīng)大小;同時(shí)，將其作為中間因素研究費(fèi)用變化的文獻(xiàn)也未見(jiàn)報(bào)道〔8〕。分析結(jié)果顯示患者是否具有醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)藥品費(fèi)的增加有相反的作用，說(shuō)明通過(guò)一系列醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策的頒布，醫(yī)院對(duì)政策嚴(yán)格執(zhí)行，規(guī)范臨床診療途徑，針對(duì)醫(yī)保患者的用藥更為謹(jǐn)慎，在一定程度上對(duì)病人的就醫(yī)行為起到規(guī)范作用，亂開(kāi)藥、開(kāi)好藥的現(xiàn)象有所遏制，反而會(huì)使藥品費(fèi)降低。研究未發(fā)現(xiàn)患者是否伴有合并癥對(duì)住院費(fèi)用有直接效應(yīng)，而是通過(guò)住院天數(shù)的增加間接使住院費(fèi)用增加。這類患者病情較重，住院期間需要兼顧其他疾病的治療，相應(yīng)延長(zhǎng)了住院時(shí)間，從而造成費(fèi)用增加。

患者性別、婚姻狀況、入院時(shí)情況以及是否進(jìn)行了特殊檢查對(duì)住院費(fèi)用的高低均無(wú)直接或間接作用，相關(guān)文獻(xiàn)也未見(jiàn)婚姻狀況和入院時(shí)情況有意義的報(bào)道〔9〕，其原因可能是由于這些變量與某些其他變量存在共線性所致，亦有可能其本身的不同水平對(duì)費(fèi)用確無(wú)影響。例如，婚姻狀況在一定程度上反映了年齡的大小，可以通過(guò)年齡的效應(yīng)來(lái)表達(dá)?；颊呷朐簳r(shí)情況與是否患有合并癥存在相關(guān)，入院時(shí)情況危急、屬于闌尾炎急性發(fā)作，也會(huì)立即實(shí)施手術(shù)、這只會(huì)減少術(shù)前住院時(shí)間，而不一定會(huì)對(duì)費(fèi)用產(chǎn)生直接或間接的影響。性別因素對(duì)患者費(fèi)用無(wú)影響這一結(jié)論于臨床實(shí)踐可以得到較好的證實(shí)，即闌尾炎患者不會(huì)因?yàn)樾詣e的不同而產(chǎn)生費(fèi)用上的差異。但也有學(xué)者的研究發(fā)現(xiàn)性別對(duì)闌尾炎患者住院費(fèi)用是有影響的〔10〕。至于特殊檢查無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義可能同樣是由于臨床路徑的限制，而且僅發(fā)現(xiàn)極少數(shù)患者所進(jìn)行的檢查超出闌尾炎常規(guī)檢查一次以上，故本次研究尚未發(fā)現(xiàn)其對(duì)費(fèi)用的影響。

手術(shù)患者的治療費(fèi)、檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)和材料費(fèi)之間存在著一定的相關(guān)性，共同反映疾病的診療相關(guān)項(xiàng)目信息，它們?cè)谠\療相關(guān)項(xiàng)目費(fèi)用因子上的負(fù)荷依次減小。而將藥品費(fèi)這一給患者經(jīng)濟(jì)造成很大壓力的支出項(xiàng)目仍獨(dú)立地作為一個(gè)因子加以考察。

研究未發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的施行對(duì)于診療相關(guān)項(xiàng)目費(fèi)用的增減產(chǎn)生影響，而對(duì)于藥品費(fèi)的增加有抑制作用，這也提示醫(yī)院應(yīng)繼續(xù)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保相關(guān)政策，按照臨床路徑對(duì)患者實(shí)施救治，使政策得以很好地貫徹執(zhí)行，惠及百姓。

研究發(fā)現(xiàn)對(duì)患者住院天數(shù)和是否進(jìn)行特殊檢查有影響的因素有年齡、入院時(shí)情況和是否伴有合并癥。住院天數(shù)對(duì)兩類費(fèi)用均有影響，這與同類研究的結(jié)果一致〔7〕，從它們之間的通徑系數(shù)可知其對(duì)藥品費(fèi)的影響小于診療相關(guān)項(xiàng)目費(fèi)用(路徑系數(shù)分別為0.564和0.674)。以上因素雖不可人為控制，但某些醫(yī)療單位仍然通過(guò)自身工作效率的提高，如加速病床周轉(zhuǎn)率和縮短患者住院天數(shù)，在使費(fèi)用降低的同時(shí)也實(shí)現(xiàn)了自身經(jīng)濟(jì)效益的最大化〔11，12〕。

本研究通過(guò)使用SEM對(duì)天津市某三甲醫(yī)院369例闌尾炎手術(shù)患者住院費(fèi)用影響因素進(jìn)行分析，不僅篩選出對(duì)其有影響的因素，還發(fā)現(xiàn)不同的因素對(duì)它們的影響不同，并且存在直接和(或)間接的影響。目前，SEM在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用尚不多見(jiàn)，本研究采用SEM分析得到的結(jié)果令人滿意，提示在今后的相關(guān)研究中可以嘗試采用此種方法處理類似問(wèn)題。

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Analysis on the Factors Underlying the Costs of Appendicitis at a 3A Hospital in Tianjin with Structural Equation Model

LiPeng，CaiLi，CuiZhuang，etal．DepartmentofHealthStatistics，TianjinMedicalUniversity(300070)，Tianjin

ObjectiveThe influencing factors of hospitalization expense in patients with appendicitis were analyzed by Structural Equation Modeling(SEM).The results provided the reference on the methodology for future medical applications.MethodsData of hospitalized patients with appendicitis were collected in one of Tianjin 3A hospitals.The collected variables were sorted and summarized to get the different factors.The initial path diagram was then created by combined expertise.Data was anal ysed by using professional statistical software LISREL8.70.ResultsThe results showed that age had direct and indirect impact by the number of hospitalized days to drug and treatment-related costs.The direct path coefficient was 0.213 and 0.209，the indirect effectiveness was 0.129 and 0.154.Whether patients with medical insurance or having emergency treatment influenced the drug cost only.The effect coefficient was-0.105 and 0.200.Whether the patient suffered from complications influenced them through the hospitalized days respectively.The numbers of indirect effect coefficient were 0.078 and 0.093.The direct effects of hospitalized days to them were 0.564 and 0.674.However，no evidence was found to have impacts to gender，marital status and whether or not to be performed by nonessential detection.ConclusionBy using SEM analyze could select the impact factors of 369 appendicitis patients’hospitalization costs，and find out the direct and indirect effects between factors.The results provided the information on the methodology for the related problems.

Appendicitis;Hospitalized cost;Impact factors;Structural equation model;Single disease