采用PFN/PFNA治療股骨粗隆下骨折的回顧性研究

楊軍，高楊楊，顧海倫，李建軍

采用PFN/PFNA治療股骨粗隆下骨折的回顧性研究

楊軍，高楊楊，顧海倫，李建軍

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院脊柱創(chuàng)傷骨科，沈陽(yáng) 110004）

目的探討采用閉合復(fù)位股骨近端髓內(nèi)釘/股骨近端髓內(nèi)釘螺旋刀片（PFN/PFNA）內(nèi)固定治療股骨粗隆下骨折的臨床效果。方法 收集2005年1月以來(lái)我科收治的股骨粗隆下骨折病例36例，其中男22例，女14例，年齡16～86歲（平均45歲），Seinsheiner分型Ⅱ型4例（Ⅱ型A 1例，Ⅱ型B 2例，Ⅱ型C 1例），Ⅲ型16例（Ⅲ型A 10例，Ⅲ型B 6例），Ⅳ型10例，Ⅴ型6例。采用麻醉及C臂的幫助下牽引床閉合復(fù)位滿意后，行PFN/PFNA內(nèi)固定治療。其中閉合復(fù)位32例，4例行有限切開復(fù)位。結(jié)果 34例患者獲得隨訪，平均隨訪時(shí)間為18個(gè)月（3～36個(gè)月），所有患者切口Ⅰ期愈合，均獲得骨性愈合，平均愈合時(shí)間為4.5個(gè)月（3.5～7.5個(gè)月）。根據(jù)改良Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行功能評(píng)價(jià)：優(yōu)25例，良5例，可4例，優(yōu)良率88.2%。結(jié)論P(yáng)FN/PFNA治療股骨粗隆下骨折，閉合復(fù)位，切開損傷小，術(shù)中出血少，有利于骨折的愈合，術(shù)后能輔以髖膝關(guān)節(jié)的早期功能鍛煉減少骨折的并發(fā)癥，同時(shí)又較易掌握，是治療股骨粗隆下骨折較好的內(nèi)固定選擇。

股骨粗隆下骨折；閉合復(fù)位；PFN/PFNA

股骨粗隆下骨折為小粗隆上緣至股骨峽部之間的骨折，老年人多為低能量損傷，年輕人多為高能量損傷，非手術(shù)并發(fā)癥較多。術(shù)后極易發(fā)生髖內(nèi)翻畸形和患肢短縮，致使外展肌群功能性無(wú)力、內(nèi)固定應(yīng)力集中。過(guò)去應(yīng)用髓外固定容易造成內(nèi)固定斷裂或失效、髖內(nèi)翻及骨折不愈合。2005年1月以來(lái)我科采用閉合復(fù)位股骨近端髓內(nèi)釘/股骨近端髓內(nèi)釘螺旋刀片（proximal femoral nail/proximal femur nail A，PFN/PFNA）內(nèi)固定治療股骨粗隆下骨折，取得良好效果。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料：收集2005年1月至2010年12月期間中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院脊柱創(chuàng)傷骨科收治的股骨粗隆下骨折病例36例。其中，男22例，女14例，年齡16～86歲，平均45歲。根據(jù)Seinsheiner分型：Ⅱ型4例（Ⅱ型A 1例，Ⅱ型B 2例，Ⅱ型C 1例），Ⅲ型16例（Ⅲ型A 10例，Ⅲ型B 6例），Ⅳ型10例，Ⅴ型6例。其中，車禍外傷12例，摔傷10例，高處墜落8例，重物砸傷6例。傷后3～10d手術(shù)，平均6d。均行PFN/PFNA治療，住院時(shí)間最長(zhǎng)21d，最短7d，平均14d。如表1所示，大部分患者有復(fù)合外傷合并其他部位骨折，或合并內(nèi)科疾病，從而影響了骨折的愈合。

表1復(fù)合骨折及內(nèi)科疾病T a b.1C o mp o u n d f r a c t u r e s a n d i n t e r n a l d i s e a s e s Item n Type of compound fracture Femoral shaft fracture 2Tibia and fibula fracture 1Pelvic fracture 1Radius and ulna fractures 1Calcaneus fractures 2Clavicle fracture 1Other organ damage 2Combined medical disease Hypertension 3Coronary heart disease 2Diabetes 2Chronic obstructive pulmonary diseases 2Infarction 1Myeloma 1

1.1.2 術(shù)前評(píng)估及處理：對(duì)高能量致傷的多發(fā)傷患者，按損傷控制骨科（damage control orthopaedics，DCO）原則［1］，早期多學(xué)科合作，給予挽救生命性治療。術(shù)前適當(dāng)給予皮膚牽引以減少骨端出血及疼痛。在患者全身狀況允許條件下行確定性的骨折內(nèi)固定治療。對(duì)合并多種內(nèi)科疾病的老年患者，術(shù)前積極給予對(duì)癥治療。完善術(shù)前相關(guān)檢查，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果了解骨折線的位置及髓腔的寬度，以決定髓內(nèi)針的長(zhǎng)度及直徑。

1.1.3 手術(shù)方法：入院3～10d后手術(shù)。采用連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，健肢屈曲外展位，患肢與軀干保持10°～15°內(nèi)收、輕度外旋位；略墊高患側(cè)臀部，適當(dāng)牽引足部，在C形臂X線透視機(jī)下，先行閉合復(fù)位。透視復(fù)位滿意后，于大粗隆頂端上5cm處做一長(zhǎng)約5cm縱行手術(shù)切口，平行切開筋膜，按肌纖維方向鈍性分離臀中肌，選擇大粗隆頂點(diǎn)或頂點(diǎn)稍偏內(nèi)側(cè)置入導(dǎo)針，用彈性鉆頭打開股骨髓腔，根據(jù)需要可擴(kuò)髓，插入髓內(nèi)針主釘，近端打入螺旋刀片，遠(yuǎn)端鎖定。如果骨折粉碎或較難復(fù)位時(shí)，術(shù)中應(yīng)用頂棒技術(shù)、撬撥技術(shù)、鉗夾技術(shù)、有限切開等技術(shù)達(dá)到復(fù)位后，置入髓內(nèi)針，C型臂X線機(jī)透視骨折復(fù)位及內(nèi)固定位置均滿意后，關(guān)閉切口，結(jié)束手術(shù)。

1.1.4 術(shù)后處理：均使用抗生素預(yù)防感染，抗凝劑防止血栓形成。繼續(xù)治療合并癥。術(shù)后平均第3天開始行下肢功能鍛煉，1周左右在助行器幫助下離床活動(dòng)，根據(jù)情況2周開始部分負(fù)重，3個(gè)月后患肢負(fù)重行走。

2 結(jié)果

采用閉合復(fù)位PFN/PFNA治療36例股骨粗隆下骨折手術(shù)時(shí)間為45～120min，平均75min，術(shù)中出血100～400mL，平均200mL。1例患者于術(shù)后3個(gè)月死于腦血管疾病，1例患者患下肢深靜脈血栓，其余34例患者獲得完全隨訪，隨訪時(shí)間3～36個(gè)月。所有34例患者切口Ⅰ期愈合，均無(wú)切口感染。術(shù)后攝片評(píng)價(jià)骨折復(fù)位的情況及內(nèi)固定的位置，內(nèi)翻成角復(fù)位>10°者1例，內(nèi)翻成角<5°者3例，成角在5°～10°間者2例。對(duì)所有存在輕度內(nèi)翻成角的患者，嚴(yán)密隨訪觀察，并適當(dāng)限制早期下地負(fù)重，內(nèi)翻角度不再增大，直到骨折愈合。34例隨訪患者均獲得骨性愈合，愈合時(shí)間為3.5～7.5個(gè)月。根據(jù)改良Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［2］進(jìn)行功能評(píng)價(jià)：優(yōu)25例，良5例，可4例，優(yōu)良率達(dá)88.2%。見圖1，2。

3 討論

股骨粗隆下區(qū)肌肉豐富，在影響骨折愈合的2個(gè)關(guān)鍵因素——血運(yùn)因素和解剖學(xué)（也就是力學(xué)）因素中，骨解剖比血管解剖更為重要，力學(xué)因素成為影響骨折治療效果的關(guān)鍵。股骨上端解剖結(jié)構(gòu)特殊，具有 135°頸干角、10°～15°前傾角，力的軸線與股骨軸線不重合，從而在股骨粗隆下區(qū)形成了特殊的生物力學(xué)特性［3］：股骨上端除矢狀面的軸向應(yīng)力外，還存在冠狀面上的壓—張應(yīng)力（股骨上端的內(nèi)側(cè)皮質(zhì)傳導(dǎo)壓應(yīng)力，外側(cè)傳導(dǎo)張應(yīng)力）和水平面上的旋轉(zhuǎn)應(yīng)力。這一部位骨折后，拉伸力導(dǎo)致骨折端分離，剪切力導(dǎo)致骨折端側(cè)向移位，扭轉(zhuǎn)力導(dǎo)致骨折斷端旋轉(zhuǎn)移位。大部分股骨粗隆下骨折的患者有明顯的骨高應(yīng)力集中［4］，造成骨折復(fù)位后的穩(wěn)定性差，易發(fā)生再移位。所以股骨粗隆下骨折對(duì)內(nèi)固定的機(jī)械性要求較高，內(nèi)固定物選擇的正確與否決定了骨折治療的成敗。

股骨轉(zhuǎn)子下骨折的并發(fā)癥主要包括：骨折不愈合、延遲愈合、髖內(nèi)翻畸形、內(nèi)固定斷裂及螺釘切割股骨頭等［5］。原因包括：（1）骨折本身的因素：如生物力學(xué)特性、骨折粉碎的嚴(yán)重程度、骨折線的形態(tài)及患者的年齡等；（2）可干預(yù)的因素：如復(fù)位的程度、內(nèi)固定的選擇和內(nèi)固定的位置、術(shù)者技術(shù)水平及康復(fù)計(jì)劃等。Seinsheiner根據(jù)骨折塊的數(shù)量、骨折線的位置與形態(tài)將股骨轉(zhuǎn)子下骨折分為5型［6］，強(qiáng)調(diào)后內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的支撐與骨折穩(wěn)定性和并發(fā)癥的關(guān)系，ⅡA、ⅡB和ⅢB型骨折內(nèi)側(cè)皮質(zhì)完整，復(fù)位相對(duì)穩(wěn)定，失敗率低。而ⅡC、ⅢA、Ⅳ、V型均屬于不穩(wěn)定性骨折。術(shù)者須仔細(xì)評(píng)價(jià)骨折的穩(wěn)定性，選擇有效的內(nèi)固定材料。常用的治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折內(nèi)固定物有動(dòng)力髁螺釘（DCS）、動(dòng)力髖螺釘（DHS）、解剖型鋼板等釘板系統(tǒng)以及Russell-Taylor重建釘、Gamma釘和PFN等髓內(nèi)系統(tǒng)。釘板系統(tǒng)為髓外偏心固定，力臂長(zhǎng)，釘板折彎處應(yīng)力最為集中，但手術(shù)剝離范圍大，易致內(nèi)固定失敗。髓內(nèi)固定系統(tǒng)通過(guò)維持正常的頸干角并經(jīng)髓腔中央承受應(yīng)力，承受扭力小，且手術(shù)創(chuàng)傷小。隨著髓內(nèi)釘技術(shù)的發(fā)展，股骨轉(zhuǎn)子下骨折內(nèi)固定失敗率及骨折不愈合率已有明顯降低［7］。

PFN/PFNA作為A0股骨近端髓內(nèi)釘系統(tǒng)，其設(shè)計(jì)與髖負(fù)重力線一致，能使骨距有效的傳導(dǎo)載荷，股骨干與頭頸連為一體，形成穩(wěn)定的骨折塊植入體復(fù)合物，故受減切力小，不易折斷。它通過(guò)髓腔中央承受應(yīng)力，無(wú)需重建內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的連續(xù)性，承受扭力小，有利于骨折的愈合，特別適用于股骨粗隆下長(zhǎng)斜形、廣泛粉碎性或股骨近端多節(jié)段骨折。PFN/PFNA優(yōu)點(diǎn)［8］：（1）抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性好，可負(fù)重的股骨頸拉力螺釘配以抗旋轉(zhuǎn)的髖骨螺釘，更大程度地增加術(shù)中及術(shù)后骨折復(fù)位固定的穩(wěn)定性；（2）完全的螺釘擰入阻滯裝置：股骨頸拉力螺釘及防旋螺釘尾部粗大，有效防止螺釘向股骨頭內(nèi)側(cè)滑移；（3）內(nèi)外向6°解剖型夾角設(shè)計(jì)，更有利于插入股骨近端髓腔，避免再骨折；（4）手術(shù)過(guò)程更簡(jiǎn)單，出血量少，節(jié)約手術(shù)時(shí)間；（5）遠(yuǎn)端可屈性設(shè)計(jì)，最大限度減少股骨干的張力和應(yīng)力集中，減少相應(yīng)手術(shù)并發(fā)癥。Xu等［9］研究認(rèn)為，PFNA在對(duì)下肢的力線的恢復(fù)和抗旋轉(zhuǎn)等方面優(yōu)于第3代Gamma釘。

2005年之前我科一直應(yīng)用切開復(fù)位加壓或者鎖定鋼板內(nèi)固定治療股骨粗隆下骨折，多數(shù)患者獲得滿意療效。但是對(duì)于高齡患者以及骨折粉碎嚴(yán)重的患者療效較差，由于切開復(fù)位增加了手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)中失血較多，患者術(shù)后恢復(fù)緩慢，恢復(fù)期常出現(xiàn)譫妄、褥瘡、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥，住院及恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)；由于切開復(fù)位嚴(yán)重破壞了骨折端的血運(yùn)，部分患者出現(xiàn)骨折延遲愈合以及骨不連接（尤其在ⅡC型以及ⅡC以上患者極易出現(xiàn)）。隨著內(nèi)固定技術(shù)的更新，2005年后我們對(duì)于此類患者采取了閉合復(fù)位PFN/PFNA內(nèi)固定（少部分患者閉合復(fù)位失敗行有限切開復(fù)位）。應(yīng)用閉合復(fù)位髓內(nèi)針PFN/PFNA能較好地解決股骨粗隆下骨折高應(yīng)力集中問題，系統(tǒng)操作簡(jiǎn)便、抗旋轉(zhuǎn)確實(shí)，更符合生物力學(xué)，固定牢靠，手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少。由于堅(jiān)強(qiáng)的PFN/PFNA內(nèi)固定使患者可以早期進(jìn)行功能鍛煉，降低骨折并發(fā)癥的發(fā)生率。因此，PFN/PFNA目前是治療股骨粗隆下骨折較理想的內(nèi)固定物選擇。

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（編輯王又冬，英文編輯劉寶林）

Application of PFN/PFNA in Treatment of Subtrochanteric Fractures

YANG Jun，GAO Yang-yang，GU Hai-lun，LI Jian-jun
（Department of Orthopaedics，Shengjing Hospital，China Medical University，Shenyang 110004，China）

ObjectiveTo evaluate the clinical outcome of PFN/PFNA in treatment of subtrochanterie fractures.MethodsThere were 36patients with traumatic subtrochanteric fractures from January 2005intramedullarily fixed with PFN/PFNA.The patients included 22males and 14females at a mean age of 45years（range 16to 86years）.According to Seinsheimer classification of subtroehanteric fractures，4patients were with typeⅡ fractures（including one patients with typeⅡA，two with typeⅡB and one with type ⅡC），16with typeⅢ fractures（including ten with type ⅢA and six with typeⅢB），10with type IV fractures and 6with type V fractures.Close reduction was performed under traction and C-arm fluoroscopy in 32patients and open reduction through a mini-incision before inserting the nail in five patients due to difficult close reduction.ResultsOf all，34patients（94.4%，34/36）were followed up for a mean duration of 18months （range 3to 36months），which showed fracture union in all patients，with a mean union period of 4.5months（range 3.5to 7.5months）.According to Modified Harris Hip Scale，the results were excellent in 25patients，good in 5and fair in 4，with excellence rate of 88.2%（30/34）.Conclusions PFN/PFNA is an effective device for treatment of subtrochanteric fracture，with a high union rate and a low complication rate.It has advantages of easy use and minor trauma，1ow bleeding potential and stable fixation ability in operation.

subtrochanteric femoral fractures；close reduction；PFN/PFNA

R683.42

A

0258-4646（2011）05-0469-04

doiCNKI：21-1227/R.20110523.1815.020

http：//www.cnki.net/kcms/detail/21.1227.R.20110523.1815.020.html

楊軍（1962－），男，副教授，博士.E－mail：yangj1@sj-hospital.org

2010－11－26

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間：2011-05-1815：25