重型肝炎并發(fā)肺部真菌感染相關(guān)因素分析

應(yīng) 杰,張 一

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染科,南昌330006)

近年來(lái),隨著廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素以及各種診療操作在肝病診療中的廣泛應(yīng)用,重型肝炎并發(fā)醫(yī)院真菌感染明顯增加,導(dǎo)致治療難度加大、住院時(shí)間延長(zhǎng)、病死率增高,尤以肺部真菌感染多見(jiàn),約50%～60%侵犯支氣管、肺,占內(nèi)臟真菌感染首位[1-2],且呈上升趨勢(shì)。為了解重型肝炎并發(fā)肺部真菌感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素,探討早期診斷及有效治療方法,筆者對(duì)南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院2005年1月至2010年6月收治的重型肝炎患者中16例發(fā)生肺部真菌感染的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究組為本院2005年1月至2010年6月收治的重型肝炎患者中發(fā)生肺部真菌感染的病例16例(1.17%,16/1 367)。其中男13例,女3例,年齡28～63歲,平均(43±10)歲。對(duì)照組為同期住院的無(wú)真菌感染的重型肝炎患者16例,其中男9例,女7例,年齡31～56歲,平均(41±11)歲。2組一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

重型肝炎分型依據(jù)2000年全國(guó)傳染病與寄生蟲(chóng)病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。肺部真菌感染診斷依據(jù)2001年衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)院內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行方案)》[4]。

1.3 研究方法

設(shè)計(jì)調(diào)查表,內(nèi)容包括重型肝炎患者的年齡、性別、住院時(shí)間、感染時(shí)間、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù),記錄腹腔穿刺、導(dǎo)管置入、胃鏡檢查次數(shù),觀察應(yīng)用抗生素、糖皮質(zhì)激素和抗真菌治療情況及癥狀、體征的變化。疾病嚴(yán)重程度采用終末期肝病模型(modelfor endstage liver disease,MELD)評(píng)分[5]。

1.4 真菌培養(yǎng)

均在本院檢驗(yàn)科微生物室進(jìn)行。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

樣本率的比較采用χ2檢驗(yàn),樣本均數(shù)比較采用U檢驗(yàn),使用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究組真菌感染前87.5%的患者接受2種以上廣譜抗生素防治細(xì)菌感染,多為頭孢類(lèi)、喹諾酮類(lèi)等,最多應(yīng)用4種;外周血白細(xì)胞:有15例患者真菌感染前白細(xì)胞減少,而感染后播散性曲霉菌病白細(xì)胞增多;侵襲性操作:真菌感染患者的81.25%有侵襲性操作,其中行腹腔穿刺9例(17例次),泌尿道插管4例(4例次),有些患者行2種或2種以上操作。重型肝炎患者并發(fā)肺部真菌感染相關(guān)因素分析見(jiàn)表1,提示重癥肝炎并發(fā)真菌感染與使用廣譜抗生素和糖皮質(zhì)激素、白細(xì)胞減少、肝臟疾病嚴(yán)重程度及侵襲性診療操作有關(guān)。

表1 重型肝炎并發(fā)肺部真菌感染相關(guān)因素分析

3 討論

3.1 重型肝炎并發(fā)肺部真菌感染相關(guān)性因素

本文結(jié)果顯示,重型肝炎并發(fā)肺部真菌感染相關(guān)因素有廣譜抗生素應(yīng)用、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用、血細(xì)胞減少、侵襲性操作和肝病嚴(yán)重程度。真菌屬于條件致病菌,在正常情況,一般不致病,但在重型肝炎時(shí),由于肝細(xì)胞壞死,肝內(nèi)Kuffer細(xì)胞的數(shù)量和吞噬功能顯著降低;脾功能亢進(jìn)致外周血白細(xì)胞數(shù)量下降;肝臟解毒功能下降使腸道細(xì)菌容易通過(guò)門(mén)靜脈脈系統(tǒng)進(jìn)入血流致全身感染;不合理應(yīng)用抗生素或激素造成菌群失調(diào)及各種侵襲性操作等因素,使真菌生長(zhǎng)繁殖形成病灶,并侵害周?chē)M織或向其他部位擴(kuò)散。深部真菌感染一旦發(fā)生,則導(dǎo)致病情復(fù)雜、加重,病死率高。目前真菌已成為醫(yī)院感染的主要病原菌之一,臨床應(yīng)高度重視。

3.2 預(yù)防策略

3.2.1 掌握應(yīng)用抗生素的適應(yīng)證

使用抗生素前要做病原學(xué)檢查,盡量按藥敏試驗(yàn)的結(jié)果選擇抗生素,盡量縮短用藥時(shí)間,減少藥物品種。在使用糖皮質(zhì)激素時(shí)慎用廣譜抗生素,應(yīng)與提高機(jī)體免疫功能的藥物配合應(yīng)用,加強(qiáng)支持療法,減少繼發(fā)真菌感染的機(jī)會(huì)。

3.2.2 控制醫(yī)源性感染

保持口腔衛(wèi)生,注意觀察咽部、腭部、頰部及舌黏膜有無(wú)形狀不規(guī)則的白斑,定期作咽拭子真菌培養(yǎng)。在進(jìn)行各項(xiàng)侵襲性診療操作時(shí),應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則,控制醫(yī)源性感染。使用醫(yī)療器械時(shí)應(yīng)提高警惕,盡量避免不必要的侵入性治療,因在機(jī)體抵抗力下降時(shí),頻繁的侵入性操作易使皮膚黏膜表面的真菌進(jìn)入深部組織從而引起感染。

3.2.3 提高防范意識(shí)

重型肝炎患者繼發(fā)真菌感染的癥狀、體征常與原發(fā)病及繼發(fā)細(xì)菌感染的表現(xiàn)互相摻雜,只考慮細(xì)菌感染而忽略了真菌感染,當(dāng)重型肝炎患者在治療中出現(xiàn)不能用原發(fā)病來(lái)解釋的發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸悶等癥狀和體征或肝衰竭病情穩(wěn)定后再次惡化,特別是伴有周?chē)准?xì)胞計(jì)數(shù)顯著增高或核左移,抗菌藥物治療無(wú)效時(shí)應(yīng)考慮真菌感染。同時(shí),要盡快留取標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)分離、鑒定,以達(dá)到早期發(fā)現(xiàn)真菌感染,提高其生存率。

[1] 陳文彬.深部真菌感染病原學(xué)診斷概述[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2002,22(1):526.

[2] 錢(qián)小順,朱元鈺,許文兵,等.127例肺部真菌感染的臨床分析[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2000,23(7):417-419.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲(chóng)病學(xué)分會(huì)、肝病學(xué)分會(huì).病毒性肝炎防治方案[J].中華傳染病雜志,2001,19(1):6-62.

[4] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn):試行方案[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2001,81(5):314-320.

[5] Fo rman L M,Lucey M R.Predicting the prognosis of chronic liver disease:an evolution from child to MELD.Mayo endstage liver disease[J].Hepatology,2001,33(2):473-475.