應(yīng)用專家咨詢法制定四肢癱日常生活能力評定量表①

周紅俊，康海瓊，李建軍，劉根林，鄭櫻，郝春霞，張纓，衛(wèi)波，王一吉

應(yīng)用專家咨詢法制定四肢癱日常生活能力評定量表①

周紅俊，康海瓊，李建軍，劉根林，鄭櫻，郝春霞，張纓，衛(wèi)波，王一吉

目的 制定符合中國國情的四肢癱日常生活能力評定量表。方法應(yīng)用改良專家咨詢法制定評定量表。咨詢專家包括康復(fù)醫(yī)師、物理治療師及作業(yè)治療師。專家咨詢分為3個階段，最后形成評定量表，并提供量表使用說明。結(jié)果經(jīng)過15名專家第1次咨詢，專家協(xié)調(diào)系數(shù)為0.795，確定量表中的10個評定項目；第2階段咨詢中確定各大評定項目中的子項目及各項目評分。專家對各項目的評分協(xié)調(diào)性良好(P＜0.01)，故將各項目設(shè)為等權(quán)重，均為10分。第3階段咨詢確定量表使用說明。結(jié)論應(yīng)用專家咨詢法初步制定了四肢癱日常生活能力評定量表，但仍需進(jìn)一步驗證。

四肢癱；專家咨詢法；日常生活能力

四肢癱是造成人類功能障礙的一種嚴(yán)重疾患，對四肢癱患者的功能狀況進(jìn)行全面準(zhǔn)確的評價是了解患者現(xiàn)狀、提供針對性的康復(fù)訓(xùn)練、評定治療效果、及時調(diào)整治療方案、推測預(yù)后及對患者及家屬進(jìn)行必要指導(dǎo)的關(guān)鍵。目前國際上使用較多的用于評定四肢癱患者日常生活能力(activities of daily living,ADL)的量表有改良Barthel指數(shù)、功能獨立性測量(Functional Independence Measurement,FIM)、四肢癱功能指數(shù)(the Quadriplegia Index of Function,QIF)[1]、脊髓獨立性測量(Spinal Cord Independence Measure,SCIM)[2]等，另外有學(xué)者為了簡化QIF的評定及計算過程，制定出簡易四肢癱功能指數(shù)量表[3]。目前本院脊髓損傷康復(fù)科應(yīng)用日本專家介紹的《日常生活活動能力評價表》對所有脊髓損傷患者進(jìn)行日常生活自理能力評定。雖然上述量表各有優(yōu)勢，都具有較好的信度及效度，但都存在不同程度的不足之處，且均由外國專家制定，部分項目及要求不符合中國四肢癱患者的生活習(xí)慣[4]，影響在中國臨床康復(fù)中的應(yīng)用。本研究采用專家咨詢法構(gòu)建我國四肢癱ADL評定量表，并制定相應(yīng)的量表使用說明，以盡量滿足對我國四肢癱患者進(jìn)行全面、系統(tǒng)的ADL評定的需要。

1 研究方法

1.1 研究工具 本次研究采用的是改良專家咨詢法(Delphi法)[5]，它是一種非實驗性的描述性研究。

1.2 研究程序

1.2.1 成立研究小組 本研究小組成員共有8人，其中主任醫(yī)師2人，副主任醫(yī)師1人，主治醫(yī)師2人，住院醫(yī)師3人。該小組中的主任醫(yī)師及副主任醫(yī)師均從事脊髓損傷康復(fù)10年以上，在脊髓損傷的康復(fù)評定、康復(fù)訓(xùn)練及并發(fā)癥的處理等方面具有豐富的臨床經(jīng)驗。研究小組的任務(wù)為確定咨詢專家，編制專家咨詢量表，擬定量表使用說明以及對專家意見進(jìn)行整理、分析等。

1.2.2 選擇咨詢專家 選擇專家是研究小組的一項重要工作[6]。入選的專家必須對本課題具有廣泛的知識并具有豐富的臨床試驗經(jīng)驗才能保證咨詢結(jié)果的可靠性。本研究中選擇的專家共15人，均在脊髓損傷康復(fù)專業(yè)工作10年以上，從事的專業(yè)包括康復(fù)醫(yī)師、作業(yè)治療師(OT)及物理治療師(PT)。

1.2.3 咨詢流程 發(fā)放及回收咨詢表采用電子郵件及直接送取相結(jié)合的方式，對外院專家采用電子郵件方式，對本院專家采用直接送取的方式，以利于咨詢表快速送達(dá)及保證專家的應(yīng)答率。本研究的專家咨詢分3個階段進(jìn)行。

第1階段確定量表的評定項目。咨詢表分為4個部分。第1部分為基本介紹，向?qū)＜医榻BDelphi法的定義和研究方法以及本課題的研究目的、研究流程、專家在本研究中的重要作用。第2部分要求專家填寫個人信息，包括姓名、職業(yè)、工作年限、最高學(xué)歷、技術(shù)職稱及職務(wù)等，以利于專家情況統(tǒng)計。第3部分為咨詢表的核心部分，即專家對各咨詢項目的評價。在閱讀大量國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合研究小組專家的意見，我們將目前國際上常用的脊髓損傷患者ADL評定量表中的所有評定項目列為待選項目，所選擇的日常生活自理能力評定量表包括改良Barthel指數(shù)、FIM、QIF及SCIM。要求專家采用李克特式態(tài)度量表(Likert-type scale)法[7]對每個項目進(jìn)行評分，依據(jù)項目的重要程度分為5個等級，很重要為5分，重要為4分，一般為3分，不重要為2分，很不重要為1分。在列表的下方留出空白便于專家填寫其他建議或補(bǔ)充，如增加其認(rèn)為對脊髓損傷患者ADL評價很重要但量表中沒有列出的項目或某個項目很不重要應(yīng)該舍棄的理由等。第4部分為專家權(quán)威系數(shù)調(diào)查，要求專家依據(jù)對調(diào)查問題的熟悉程度及判斷依據(jù)進(jìn)行自我評價。

相應(yīng)評價標(biāo)準(zhǔn)見表1、表2。在第1次專家咨詢表回收以后，根據(jù)統(tǒng)計結(jié)果決定是否進(jìn)行第2次咨詢及第3次咨詢，直至專家咨詢意見達(dá)成一致。至此，確定量表的評定項目，完成第1階段咨詢。

表1 專家對調(diào)查問題的熟悉程度評價標(biāo)準(zhǔn)

表2 判斷依據(jù)對專家的影響程度

第2階段咨詢的目的為確定各評價項目、子項目分值及評分細(xì)則，總分定為100分。在第1階段咨詢確定的評定項目基礎(chǔ)上，研究小組借鑒目前國際上常用的ADL評定量表，結(jié)合多年的臨床工作經(jīng)驗并充分考慮中國國情，在每個既定評定項目下按照由易到難順序制定出數(shù)個子項目，交付專家進(jìn)行咨詢，并在咨詢問卷中留出空白以便于專家進(jìn)行補(bǔ)充并提出建議。同時，在第2階段咨詢中要求專家根據(jù)各項目重要性不同對各項目進(jìn)行賦分，重要的項目可以占用較多的分值，重要性差的項目相應(yīng)占據(jù)較少的分值。根據(jù)專家對各項目打分情況決定是否進(jìn)行再次咨詢，直至專家意見基本達(dá)成一致。

第3階段咨詢?yōu)榇_定量表使用說明。由研究小組初步擬定量表使用說明，隨后征詢專家意見。

1.2.4 統(tǒng)計方法 在第1階段及第2階段咨詢結(jié)束后，將專家對各項目打分結(jié)果輸入Excel 2003及SPSS 13.0進(jìn)行分析，采用非參數(shù)檢驗中的Kruskal-WallisH檢驗，得出P值以及專家間的協(xié)調(diào)系數(shù)W值。專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)表示所有m個專家對全部n個指標(biāo)的協(xié)調(diào)情況，協(xié)調(diào)系數(shù)W值為0～1之間，W值越大，表示協(xié)調(diào)程度越好。一般經(jīng)2～3次咨詢后，W值在0.5范圍內(nèi)波動。專家積極系數(shù)采用問卷回收率來描述。專家權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)(Cr)描述，Cr由專家對問題的熟悉程度(Cs)及專家對方案做出判斷的依據(jù)(Ca)兩個因素決定[6]，計算公式為：

2 結(jié)果

2.1 專家的可靠性 函詢專家的一般情況，見表3。

表3 函詢專家的一般情況[n(%)]

2.1.1 專家積極系數(shù) 專家積極系數(shù)用問卷回收率表示，其大小說明專家對課題的關(guān)心程度[8]。本次研究3次咨詢發(fā)放問卷均為15份，回收問卷均為15份，問卷回收率均為100%。專家除按時返回問卷外，還在問卷中對評定表的項目設(shè)計及使用說明等提出修改建議及意見，使課題組能更好得理解專家的評價理由，對量表的設(shè)計及完善提供了重要的參考依據(jù)。

2.1.2 專家的權(quán)威程度 所有咨詢專家的權(quán)威系數(shù)均在0.8以上，說明專家對本研究課題均非常熟悉，有效地保證了咨詢結(jié)果的可靠性。

2.2 評定量表的確定

2.2.1 評定項目的形成 在第1次咨詢中，研究小組決定根據(jù)計算專家協(xié)調(diào)系數(shù)來決定是否需要再次咨詢。第1次咨詢專家均按要求認(rèn)真完成問卷，部分專家還在咨詢問卷中就項目的增減或合并提出自己的建議。通過計算得出第1次咨詢專家協(xié)調(diào)系數(shù)就達(dá)到0.795，且P＜0.01，專家意見比較一致。經(jīng)研究小組討論結(jié)束第1次咨詢。經(jīng)過專家咨詢與研究小組的討論，第1次咨詢后刪除原咨詢表中的呼吸及認(rèn)知功能評定，保留輪椅與汽車的轉(zhuǎn)移項目，將輪椅與床、輪椅與浴盆或浴室、輪椅與汽車的轉(zhuǎn)移及輪椅操作合并為輪椅使用，最終確定評定量表中保留進(jìn)食、著裝、個人衛(wèi)生、床上活動、輪椅使用、如廁、膀胱管理、排便管理、步行能力及護(hù)理知識10個項目。

2.2.2 量表各項目下子項目及評分細(xì)則的確定 在第2次咨詢中，專家對評定量表的項目安排表示同意，未提出增加及刪減項目的建議。有9名專家認(rèn)為各項目同等重要，建議均為10分；另6名專家雖對各項目打分不同，經(jīng)Kruskal-WallisH檢驗后各項目得分之間的差異無顯著性差異(P＞0.05)。專家評分見表4。為方便計算，經(jīng)研究小組討論，各項目均定為10分，每個子項目得分為10分與該項目下子項目個數(shù)的比值，再次咨詢專家，專家表示同意。評定量表見附錄。

表4 專家評分表

2.2.3 使用說明的確定 由研究小組共同討論制定量表使用說明，說明中詳細(xì)解釋每個子項目的具體動作要求及相應(yīng)評分標(biāo)準(zhǔn)，咨詢專家后形成量表使用說明。

3 討論

3.1 評定量表制定方法的選擇 本研究采用改良專家咨詢法構(gòu)建我國四肢癱患者ADL評定量表，旨在通過借鑒目前國際上常用的脊髓損傷患者ADL評定量表，在綜合多學(xué)科專家意見的基礎(chǔ)上制定出符合中國國情的、能系統(tǒng)全面評價四肢癱患者ADL的量表。

專家咨詢法是專家會議預(yù)測法的一種發(fā)展，其核心是通過匿名方式進(jìn)行幾輪函詢征求專家們的意見。預(yù)測、評價領(lǐng)導(dǎo)小組對每次意見都進(jìn)行匯總整理，作為參考資料再寄發(fā)給每位專家，供專家們分析判斷，提出新的論證意見。如此多次反復(fù)，得到一個比較一致且可靠性較大的結(jié)論或方案[9]。該方法最初主要應(yīng)用于未來學(xué)，之后逐漸擴(kuò)大到環(huán)境、醫(yī)療保健、運輸?shù)葘W(xué)科中[10]。目前國內(nèi)外數(shù)以千計的研究將專家咨詢法運用于臨床醫(yī)學(xué)中的護(hù)理學(xué)、公共衛(wèi)生以及建立評價醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的指標(biāo)體系等方面。在脊髓損傷的治療與康復(fù)方面，眾多研究亦已采用專家咨詢法[11-12]。

經(jīng)典的專家咨詢法在第1次只提供給專家一張預(yù)測主題表，由專家根據(jù)自己的知識結(jié)構(gòu)與經(jīng)驗完成咨詢問卷。在這種完全無結(jié)構(gòu)的狀態(tài)下，專家很可能會感到無從下手，導(dǎo)致首輪咨詢專家意見較分散，不利于專家意見的統(tǒng)計與整理。而改良德爾菲法與傳統(tǒng)德爾菲法相比，程序及目的無明顯區(qū)別，最主要的改良體現(xiàn)在第1次咨詢即提供給專家一份已選擇好的項目列表而不是以往的空白問卷。這些提前選擇好的項目可能來源于各種資源。如相關(guān)的綱要、文獻(xiàn)綜述及與相關(guān)專家的面談。這種改良方式的主要優(yōu)點體現(xiàn)兩個方面：①提高首輪的應(yīng)答率；②為前期的探討工作奠定堅實的基礎(chǔ)。另外，其優(yōu)點還表現(xiàn)在減少專家組之間相互交流帶來的偏倚效應(yīng)，保證專家咨詢的匿名性，確保向參與者提供可控制的反饋意見。應(yīng)用這種方法通常3次咨詢即可達(dá)到意見一致[5]。本研究中第1階段只需1次咨詢即完成評價項目的確定，主要是因為專家意見已達(dá)到一定程度的統(tǒng)一。

本研究選擇的專家涵蓋康復(fù)醫(yī)師、PT、OT等3個與脊髓損傷患者密切接觸的專業(yè)，每位專家均在脊髓損傷康復(fù)方面工作10年以上，在該領(lǐng)域具備豐富的經(jīng)驗，確保了咨詢結(jié)果的可靠性。同時多專業(yè)專家的參與，為量表內(nèi)容的全面性及合理性奠定了基礎(chǔ)。

3.2 評定項目的選擇 在第1輪咨詢中，多數(shù)專家認(rèn)為呼吸與認(rèn)知功能評價不應(yīng)作為四肢癱患者ADL評定的常用項目，應(yīng)從評定項目中刪除。研究小組同意專家的意見。理由如下：①導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸功能障礙的高位脊髓損傷患者多數(shù)不能存活，在本院接受系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練的患者絕大多數(shù)可進(jìn)行自主呼吸；少數(shù)術(shù)后不久仍佩戴氣管套管的患者在經(jīng)過短期訓(xùn)練后也能拔除套管；需要呼吸機(jī)輔助通氣的患者只能在ICU病房接受密切監(jiān)護(hù)，不能進(jìn)行系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練，這部分患者短期內(nèi)不能轉(zhuǎn)入普通的康復(fù)病房，因此呼吸功能的評價對絕大多數(shù)四肢癱患者無實際意義；②同樣，絕大多數(shù)四肢癱患者不伴有認(rèn)知功能障礙。有學(xué)者認(rèn)為，如果將認(rèn)知功能列入對脊髓損傷患者ADL的評定量表，可能會降低量表對功能變化的敏感性[13]。鑒于以上兩點，研究小組同意刪除呼吸及認(rèn)知功能評價兩個項目。

約有半數(shù)專家認(rèn)為，目前我國擁有汽車的家庭尚占少數(shù)，輪椅與汽車的轉(zhuǎn)移不應(yīng)作為我國四肢癱患者的常規(guī)評定項目。經(jīng)研究小組討論，隨著我國經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，擁有汽車的家庭日益增多，四肢癱患者乘汽車出行的機(jī)會相應(yīng)增加；并且目前已逐漸放寬殘疾人考取駕照的條件，甚至不排除以后允許四肢癱患者考取駕照的可能，因此應(yīng)保留輪椅與汽車的轉(zhuǎn)移能力評價作為ADL評定的常規(guī)項目。多數(shù)專家認(rèn)為，原評定項目列表中的輪椅與床、輪椅與浴盆或浴室、輪椅與汽車的轉(zhuǎn)移及輪椅操作，因為都與輪椅的使用有關(guān)，應(yīng)合并為輪椅使用一個項目。研究小組同意上述意見。

3.3 評分標(biāo)準(zhǔn)的確定 目前應(yīng)用的評定量表多對各項目賦予5分、10分或15分這樣易于計算的分值，或者像FIM一樣采用等權(quán)重的方式。以上兩種方式均便于量表的使用。

QIF雖然根據(jù)各項目重要性的不同對其賦予了不同的權(quán)重，但作者并未解釋各項目重要性不同的理由。本研究中采用專家對各項目重要性打分的方式來判定各項目的權(quán)重。多數(shù)專家對各項目賦予相同的分值，少數(shù)專家對各項目的賦分不同，但專家對各項目賦分不具有顯著性差異。經(jīng)研究小組討論，為方便計算，將各項目采用等權(quán)重的方式，即各項目均為10分。每個項目下子項目的分值為項目分值與該項目下子項目個數(shù)的比值。

在本研究中，研究小組還請住院的28例四肢癱患者對專家咨詢后確定的10個項目進(jìn)行評分，以了解這些項目對患者的重要性程度。經(jīng)過Kruskal-WallisH檢驗，各項目評分具有顯著性差異。其中最重要的項目為進(jìn)食，其次為膀胱管理、排便控制和步行，另外6個項目再次之。這些數(shù)據(jù)雖然與專家打分有明顯不同，但確實能反映患者最迫切想要獲得的能力，為今后的臨床康復(fù)治療及科研指出了方向。

本文僅介紹量表的制定過程，關(guān)于量表的信度及效度研究將在后續(xù)論文中述及，其靈敏度及特異性有待進(jìn)一步探討。我們會在臨床試驗中不斷完善及改進(jìn)量表，使其能全面系統(tǒng)的反映我國四肢癱患者ADL的變化情況，為更好得給四肢癱患者提供細(xì)致全面的康復(fù)治療奠定基礎(chǔ)。

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附錄

四肢癱日常生活能力評定量表內(nèi)容的說明

一、進(jìn)食包括用吸管飲水，將食物送至嘴，舉起盛有液體的杯子。

(一)進(jìn)食的輔助用具包括：餐飲輔助器具和萬能袖帶。

1.餐飲輔助器具：用于幫助腕、手等功能障礙者實現(xiàn)飲食自理的輔助器具。分為：①叉勺筷子類：粗柄勺、叉，掌持式勺、叉，掌套式勺、叉，異型柄勺、叉，彎柄勺、叉，腕支具式勺、叉，彈簧筷子。②盤碗類：防撒盤、碗，餐盤護(hù)圍。③飲水具類：易握水杯，吸嘴式水杯，斜口水杯等。

2.萬能袖帶

(二)進(jìn)食項目得分說明 評分標(biāo)準(zhǔn)：每項兩分，總分10分，能完成序列號較大的任務(wù)者，自然能完成小序號的任務(wù)。

0完全依賴：是指患者進(jìn)食完全需要幫助，僅能完成咀嚼、吞咽動作。

1僅能用吸管飲水：是指患者僅可含住吸管完成飲水動作。

2借助輔助具能將食物送至口中：是指患者借助輔助具可完成將食物送至口中，但不能完成盛取食物的動作(上肢控制功能差，僅能進(jìn)食塊狀、不怕潑灑之食物)。

3借助輔助具能用杯子飲水：是指患者借助輔助具可將盛有100 ml水的容器(容器體積為300 ml)送至嘴邊，并能完成飲水動作，同時水不會溢出杯外。

4借助輔助具能獨立進(jìn)食：是指患者借助輔助具可完成從盤中盛取食物及將食物送至口中的動作。

5無需任何幫助即能獨立進(jìn)食：是指患者無需借助任何幫助即可完成盛取食物及將食物送至口中的動作。

二、著裝包括穿脫內(nèi)衣、穿脫外衣、穿脫內(nèi)褲、穿脫外褲，穿脫襪子，穿脫鞋等12個著裝動作。穿著的衣物包括：套頭內(nèi)衣、改造外衣、普通外衣，內(nèi)褲、改造外褲、普通外褲，襪子，特制鞋、普通鞋。

(一)有關(guān)衣物的說明

套頭內(nèi)衣：穿著的內(nèi)衣應(yīng)寬松、吸汗、易于穿脫，如肩部和褲腿可開合等。

改造外衣：穿著的外衣應(yīng)相對寬松，易于穿脫(扣眼相對寬松、拉鏈拉環(huán)相對大，便于提拉；改用尼龍搭扣，肩部可開合)。

改造外褲：外褲應(yīng)相對寬松，附有便于提拉的褲袢(固定于褲腰的環(huán)形帶)，不用皮帶，扣眼相對較大，改用彈性褲腰、褲腿的兩側(cè)可開口等。

特制鞋：由拉鏈拉合或尼龍搭扣粘合等鞋面可打開的鞋，彈性鞋面的鞋。

穿衣輔助具：用木棒制成，一端裝上鉤子，另一端裝上膠塞。使外衣、T恤衫易于脫離肩部?？垡驴塾镁?。穿鞋輔助具：長柄鞋拔子等。

(二)著裝項目得分說明 評分標(biāo)準(zhǔn)：每項兩分，總分10分，能完成大序號任務(wù)者，自然能完成小序號任務(wù)。

0完全依賴：是指患者著裝完全需要他人幫助。

1能完成著裝任務(wù)的1/4以下：是指患者本人能完成全部12個著裝動作中的任意3個及以下的動作。其中可獨立完成得2分，如需任何形式的輔助用具得1分。

2能完成著裝任務(wù)的1/4～1/2：是指僅能完成全部12個著裝動作中的任意3個以上，6個(包含6個)以下的動作。其中可獨立完成得2分，如需任何形式的輔助用具得1分。

3能完成著裝任務(wù)的1/2以上，但不能全部完成：是指僅能完成全部12個著裝動作中的任意6個以上的動作，但不能完成全部的12個動作。其中可獨立完成得2分，如需任何形式的輔助用具得1分。

4能完成改造后服裝的全部著裝：是指可獨立完成全部改造后衣、褲、鞋、襪的穿脫。其中可獨立完成得2分，如需任何形式的輔助用具得1分。

5可完成普通服裝的穿戴：是指可獨立完成普通衣、褲、鞋、襪的穿脫。其中可獨立完成得2分，如需任何形式的輔助用具得1分。

三、個人衛(wèi)生包括洗漱和洗澡兩方面。

(一)洗漱：包括洗手、洗臉，使用肥皂或其他清潔劑，擰干毛巾，擦干手、臉，擠牙膏，刷牙，梳頭，剃須(男)，使用化妝品(女)等全部10個任務(wù)。

1.洗漱用的輔助具：粗柄牙刷、手掌套式牙刷，粗柄梳理用具，手掌套式梳理用具，長柄梳理用具，擰毛巾輔助用具，擠牙膏輔助用具等(電動牙刷不屬于輔助用具)。

2.洗漱項目得分說明 評分標(biāo)準(zhǔn)每項1分，總分5分，能完成大序號任務(wù)者，自然能完成小序號任務(wù)。

0完全依賴：是指洗漱完全依賴他人幫助。

1能完成任務(wù)的1/4以下：是指借或不借助洗漱輔助具僅能完成2個及以下的洗漱任務(wù)。其中可獨立完成得1分，如需任何形式的輔助用具得0.5分。

2能完成任務(wù)的1/4～1/2：是指：借或不借助洗漱輔助具僅能完成多于2個，少于5個(包括5個)的洗漱任務(wù)。其中可獨立完成得1分，如需任何形式的輔助用具得0.5分。

3能完成任務(wù)的1/2以上是指：借或不借助洗漱輔助具能完成多于5個，少于全部的洗漱任務(wù)。其中可獨立完成得1分，如需任何形式的輔助用具得0.5分。

4借助輔助具能獨立完成：是指能借助洗漱輔助具獨立完成全部的洗漱任務(wù)。能完成得1分。

5無需任何幫助獨立完成洗漱任務(wù)。完成得1分。

(二)洗澡：包括開關(guān)水龍頭，抹浴液，清洗，擦干4個動作，同時將身體分成頭部、左、右上肢、軀干前部，左、右下肢，背部，雙腳9個部分。

1.洗澡用輔助用具：長柄洗浴刷、彎柄洗浴刷等。

2.洗澡項目得分說明 評分標(biāo)準(zhǔn) 每項1分，總分5分，能完成大序號任務(wù)者，自然能完成小序號任務(wù)。

0完全依賴：是指洗澡完全需他人幫助。

1能完成少于身體1/3部位的清洗：是指僅能完成少于3個及以下的身體部分清洗。其中可獨立完成得1分，如需任何形式的輔助用具得0.5分。

2能完成身體1/3～2/3部位的清洗：是指僅能完成多于3個但少于6個(包含6個)身體部分的清洗。其中可獨立完成得1分，如需任何形式的輔助用具得0.5分。

3能完成身體大部分(大于2/3)清洗：是指能完成多于6個、少于全部身體部分的清洗。其中可獨立完成得1分，如需任何形式的輔助用具得0.5分。

4借助輔助具能完成全部身體的清洗：是指借助洗澡用輔助用具可完成全部身體9個部分的清洗。完成得1分。

5獨立完成：是指不需借助洗澡用輔助用具可完成全部身體9個部分的清洗。完成得1分。

四、床上活動包括翻身，臥位移動，坐起，坐位保持,坐位移動5個動作。

床上活動得分說明 評分標(biāo)準(zhǔn)：每項2分，總分10分，能完成大序號任務(wù)者，自然能完成小序號任務(wù)。

0床上活動完全依賴：是指床上所有的活動完全需幫助。

1能完成兩側(cè)翻身：根據(jù)是否需要輔助及是否能完成兩側(cè)翻身給分。輔助下完成一側(cè)翻身0.5分，可獨立完成一側(cè)翻身1分，輔助下完成兩側(cè)翻身1.5分，可獨立完成兩側(cè)翻身2分。

2能完成床上臥位移動：是指在仰臥位下(可借助輔助具)完成的床上移動。能完成一側(cè)移動給1分、兩側(cè)均能完成給2分。

3能從床上坐起：是指從臥位到長坐位的轉(zhuǎn)換。需要任意的輔助(其他人、床擋)1分，獨立坐起2分。

4床上坐位保持良好：分為靜態(tài)、動態(tài)的坐位保持。靜態(tài)坐位保持：是指在無任何干擾下保持長坐位平衡的能力，能完成靜態(tài)坐位保持給1分；動態(tài)坐位保持：是指患者上肢活動時可保持坐位的能力(如坐位下進(jìn)食、洗漱等)，能完成動態(tài)坐位保持給2分。

5能完成床上坐位移動：是指可獨立或借助輔助具在床上進(jìn)行各方向的移動，需輔助用具輔助，得1分；獨立完成得2分。

五、輪椅使用

(一)轉(zhuǎn)移能力：包括輪椅-床,輪椅-汽車,輪椅-地面。

轉(zhuǎn)移能力得分說明 評分標(biāo)準(zhǔn)單項2分，總分6分，能完成大序號任務(wù)者，自然能完成小序號任務(wù)。

0轉(zhuǎn)移活動完全依賴：是指轉(zhuǎn)移動作完全需要借助。

1能完成床與輪椅的轉(zhuǎn)移：分為床-輪椅和輪椅-床的轉(zhuǎn)移。其中可獨立完成一項得1分，如需任何形式的輔助(轉(zhuǎn)移滑板等)得0.5分。

2能完成輪椅與汽車間的轉(zhuǎn)移：分為輪椅-汽車和汽車-輪椅的轉(zhuǎn)移。其中可獨立完成一項得1分，如需任何形式的輔助(轉(zhuǎn)移滑板等)得0.5分。

3能完成輪椅與地面間的轉(zhuǎn)移：分為輪椅-地面和地面-輪椅的轉(zhuǎn)移。其中可獨立完成一項得1分，如需任何形式的輔助(轉(zhuǎn)移滑板等)得0.5分。

(二)輪椅操作：包括使用電動輪椅,平地驅(qū)動輪椅,輪椅上下坡道,輪椅上下臺階。評分標(biāo)準(zhǔn)：每項1分，總分4分，能完成大序號任務(wù)者，自然能完成小序號任務(wù)。

1.坡道角度與無障礙設(shè)施規(guī)定中角度一致。

2.臺階高度一般為150 mm左右。

六、如廁包括如廁前從輪椅轉(zhuǎn)移至馬桶或坐便椅，如廁后從馬桶或座便椅轉(zhuǎn)移至輪椅，如廁前的衣服整理，如廁后的衣服整理，會陰部的清潔，尿墊或衛(wèi)生巾的使用等6個動作。

(一)改造后的廁所：廁所門加寬，坐便器旁加扶手，加裝坐便沖洗器，使用坐便椅，坐便凳，補(bǔ)高凳等。

(二)如廁項目得分說明 評分標(biāo)準(zhǔn)：每項2分，總分10分，能完成大序號任務(wù)者，自然能完成小序號任務(wù)。

0完全依賴：是指如廁完全需依賴。

1僅完成小部分的如廁動作(少于1/3)：是指僅能在改造后的廁所完成少于或等于2項的如廁動作。其中可獨立完成得2分，如需任何形式的輔助用具得1分。

2能完成如廁動作的1/3～1/2：是指僅能在改造后的廁所完成3項的如廁動作。其中可獨立完成得2分，如需任何形式的輔助用具得1分。

3能完成大部分的如廁動作(多于1/2)：是指僅能在改造后的廁所完成3項以上，但不能完成全部如廁動作。其中可獨立完成得2分，如需任何形式的輔助用具得1分。

4在改造后廁所能完成全部的如廁動作：是指能在改造后的廁所完成全部6項如廁動作。其中可獨立完成得2分，如需任何形式的輔助用具得1分。

5完全獨立使用普通廁所：是指能在普通的廁所完成全部6項如廁動作。

七、膀胱管理包括造瘺，留置尿管，間歇導(dǎo)尿，自我間歇導(dǎo)尿，自主控制。

1.泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥：包括膀胱結(jié)石、泌尿系感染，腎積水，腎結(jié)石等。

2.植物神經(jīng)過反射：頭痛，面色潮紅和出汗等。

評分標(biāo)準(zhǔn) 每項2分，總分10分，能完成大序號任務(wù)者，自然能完成小序號任務(wù)。

八、排便控制(肛門直腸管理)包括手掏大便，灌腸，使用栓劑，手指刺激，大便失禁，自主控制。

1.栓劑：包括開塞露或肥皂水等潤滑腸壁的藥劑

2.手指刺激是指用指尖對直腸壁做環(huán)形按摩來刺激結(jié)直腸的蠕動來誘發(fā)排便。

評分標(biāo)準(zhǔn)：每項2分，總分10分，能完成大序號任務(wù)者，自然能完成小序號任務(wù)。

九、步行項目 包括支具和助行器、拐、手杖輔助下的步行，支具輔助下的步行，獨立短距離步行，正常步行。

評分標(biāo)準(zhǔn) 每項1分，總分10分，能完成大序號任務(wù)者，自然能完成小序號任務(wù)。

1.步行支具：包括長下肢支具，短下肢支具，ARGO等。

2.助行器：包括：①雙臂操作助行器：框式助行器、輪式助行器、平臺式助行器、兒童助行架。②單臂操作助行器：腋杖、肘杖、前臂支撐杖、手杖。

3.一般行走的距離為50米。

4.短距離的行走是指10米左右的步行。

十、護(hù)理知識包括飲食，皮膚護(hù)理，體位性低血壓的管理，關(guān)節(jié)活動，植物神經(jīng)反射亢進(jìn)，呼吸道管理，泌尿系管理，深靜脈血栓的預(yù)防及處理，痙攣的管理，神經(jīng)性疼痛的管理。

評分標(biāo)準(zhǔn) 每項1分，總分10分，掌握一項得1分，每項均有要點，患者需掌握全部才能給分。

1.飲食要點：①保證營養(yǎng)、水分，在合理飲食范圍內(nèi)多食粗纖維、低脂肪飲食。②舉例：蔬菜、谷類、水果。③目的：以利于排便。

2.皮膚護(hù)理四要點：①定期減壓：臥位2小時翻身1次。②坐輪椅半小時撐起30秒。③定期檢查皮膚完整性：每天上床休息時檢查皮膚顏色有無變化或硬結(jié)。④選用合適的減壓用品：方塊墊等。

3.體位性低血壓：①發(fā)生原因：直立位時腦供血不足引起。②處理：由直立位轉(zhuǎn)為臥位。③預(yù)防：斜床站立、腹帶和彈力襪。

4.關(guān)節(jié)活動：①目的：防止關(guān)節(jié)攣縮。②基本知識：每日每個關(guān)節(jié)至少活動2～3次，每個關(guān)節(jié)活動應(yīng)不少于1分鐘，每次活動應(yīng)保證是全關(guān)節(jié)范圍內(nèi)的活動。③注意事項：避免暴力活動，以免拉傷肌肉。

5.植物神經(jīng)過反射：①發(fā)生原因：尿潴留、大便嵌塞，痙攣等。②表現(xiàn)：頭痛，面色潮紅和出汗。③處理方法：導(dǎo)尿，排便，降低痙攣，如血壓過高可應(yīng)用降壓藥。④危害：可能會導(dǎo)致腦出血等。

6.呼吸道管理：①原因：肺活量下降，分泌物墜積，咳嗽無力。②呼吸訓(xùn)練：吹氣球，深呼吸。③輔助咳嗽咳痰的方法：與病人咳嗽同步壓迫下胸部兩側(cè)，或雙手位于兩側(cè)胸部，同時向?qū)?cè)擠壓。

7.泌尿系管理：①原因：殘余尿或會陰部清潔欠佳。②管理方法：每次排尿盡量排空膀胱，減少殘余尿量，每天清洗會陰。③判斷泌尿系感染的簡易方法：發(fā)燒、尿色異常伴有異味。④泌尿系感染的處理：留置尿管，適量多飲水，抗生素治療。

8.深靜脈血栓的預(yù)防和處理：①原因：長期臥床血流緩慢。②危害：導(dǎo)致肺栓塞，危及生命。③處理：患肢抬高制動(10°～15°)，必要時給予抗凝藥物。④預(yù)防：平時注意下肢活動，睡眠時抬高下肢。

9.痙攣的管理：①痙攣發(fā)展過程：2～4個月出現(xiàn)，4～6個月達(dá)高峰，1年左右穩(wěn)定。②利弊：利：可延緩肌肉萎縮，利用痙攣步行；弊：影響康復(fù)訓(xùn)練和日常生活。③處理方法：如不影響康復(fù)訓(xùn)練和日常生活，肢體被動活動后痙攣可減輕，暫不需用藥。用藥從最小量開始，根據(jù)痙攣情況調(diào)整。

10.神經(jīng)病理性疼痛的管理：①可能原因：脊髓損傷后部分患者會出現(xiàn)神經(jīng)病理性疼痛。②處理原則：A:先讓患者了解疼痛產(chǎn)生的原因，了解疼痛的性質(zhì)及程度。B:a.支持療法；b.鼓勵患者分散對疼痛的注意力；c.采用針灸、理療處理；d.逐級使用藥物止疼。

Development of the Scale for Assessing the Chinese Quadriplegia Activities of Daily Living Using Delphi Method

ZHOU Hong-jun,KANG Hai-qiong,LI Jian-jun,et al.Department of Spinal Cord Injury Rehabilitation,Beijing Charity Hospital,China Rehabilitation Research Center,Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine,Beijing 100068,China

ObjectiveTo develop the scale for assessing the Chinese Quadriplegia Activities of Daily Living.MethodsThe modified Delphi method was applied for the development of the scale.The consulting panel included rehabilitation physician,physical therapists and occupational therapists.The scale and the instruction were developed in the consultation which concluded three stages.ResultsThe expert coordination coefficient(W)reached 0.795 and 10 items were determined at the first stage.The sub-items in 10 items and the scores of each item were determined at the second stage.There was excellent coordination among the scores which were assigned by the specialists(P＜0.01),so each item were 10 scores.The instruction of the scale was determined at the third stage.ConclusionThe scale for assessing the Chinese Quadriplegia Activities of Daily Living has been developed using the Delphi method,and it should be tested in the further research.

quadriplegia;Delphi method;activities of daily living

[本文著錄格式]周紅俊，康海瓊，李建軍，等.應(yīng)用專家咨詢法制定四肢癱日常生活能力評定量表[J].中國康復(fù)理論與實踐,2011,17(6):549—556.

首都醫(yī)學(xué)發(fā)展科研基金(2007-3134)。

1.中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院脊髓損傷康復(fù)科，北京市100068；2.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市100068。作者簡介：周紅俊(1964-)，男，云南曲靖市人，本科，主任醫(yī)師，主要研究方向：脊髓損傷康復(fù)及并發(fā)癥的治療。

2011-02-24

2011-03-02)

R651.2

A

1006-9771(2011)06-0549-08

四肢癱日常生活能力評定量表

·臨床研究·