腦損傷后失算癥的康復(fù)療效觀察①

張新，惲?xí)云?，高明明，郭華珍，張慧麗，沈敏，潘華舫，馬兆麗，李冬，蕭玉婷，李芙英，周若薇，孟靜，路亞娟，任海，徐寶華1

腦損傷后失算癥的康復(fù)療效觀察①

張新1,2，惲?xí)云?,2，高明明1,2，郭華珍1,2，張慧麗1,2，沈敏3，潘華舫4，馬兆麗5，李冬6，蕭玉婷7，李芙英8，周若薇9，孟靜10，路亞娟11，任海12，徐寶華13

目的 探討不同康復(fù)訓(xùn)練模式對(duì)腦損傷后失算癥的療效。方法應(yīng)用隨機(jī)表法將113例腦損傷后失算癥患者隨機(jī)分為對(duì)照組(37例)、儀器訓(xùn)練組(38例)和人工訓(xùn)練組(38例)。對(duì)照組接受失算癥等認(rèn)知障礙評(píng)定；儀器訓(xùn)練組和人工訓(xùn)練組進(jìn)行認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練，30 min/d，5 d/周，共訓(xùn)練6周。從中抽取33例患者進(jìn)行為期12周的訓(xùn)練與觀察。入組患者分別于入組前、第6周、第12周進(jìn)行EC301計(jì)算和數(shù)字加工成套測(cè)驗(yàn)漢語修訂版(EC301-CR)測(cè)驗(yàn)。結(jié)果儀器訓(xùn)練組和人工訓(xùn)練組6周后成績(jī)均有顯著提高(P＜0.001)；6周、12周后療效均為儀器訓(xùn)練組＞人工訓(xùn)練組＞對(duì)照組(P＜0.001)，且年齡與康復(fù)訓(xùn)練成績(jī)呈負(fù)相關(guān)。結(jié)論認(rèn)知康復(fù)專業(yè)設(shè)備的療效顯著優(yōu)于人工訓(xùn)練；最初6周為失算癥最佳康復(fù)期；年齡越小，康復(fù)療效越好。

失算癥；腦損傷；康復(fù)；評(píng)定；計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練

在我們的日常生活和工作中數(shù)字無處不在，因此一旦患失算癥將嚴(yán)重影響患者的生活、學(xué)習(xí)和工作[1]。認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練是一項(xiàng)有效的康復(fù)技術(shù)，它可以加速認(rèn)知功能恢復(fù)，療效遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于大腦的自然恢復(fù)[2]。目前，關(guān)于整體數(shù)學(xué)認(rèn)知功能綜合性療效研究較少[3]。本研究通過觀察認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練治療腦損傷所致失算癥的臨床療效，探討失算癥的綜合性康復(fù)治療方法及恢復(fù)的影響因素，對(duì)比不同康復(fù)訓(xùn)練模式的療效，旨在建立一套行之有效、操作性強(qiáng)的綜合方法以改善認(rèn)知功能，提高患者的生活質(zhì)量。

1 材料與方法

1.1 研究設(shè)計(jì) 多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。

1.2 一般資料 選取2009年5月～2010年4月在中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院等國(guó)內(nèi)12家康復(fù)機(jī)構(gòu)病房及門診就診患者113例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦卒中、腦外傷、腦腫瘤術(shù)后、缺血缺氧性腦病等診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，且病情穩(wěn)定；②年齡≥16歲，右利手；③受教育年限≥4年，發(fā)病前數(shù)字加工和計(jì)算能力正常；④病程≥1個(gè)月；⑤簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表(Mini-mental state examination,MMSE)總分范圍16～30分；EC301計(jì)算和數(shù)字加工成套測(cè)驗(yàn)漢語修訂版(Revised EC301 Calculation and Number Processing Battery in Chinese version,EC301-CR)總分＜222.6分；⑥受試者意識(shí)清楚，無視聽障礙，能理解指令，配合完成相關(guān)測(cè)驗(yàn)；⑦服用改善腦循環(huán)或腦代謝藥物；⑧患者及其家屬知情并同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①老年性癡呆；②有精神病史及家族史；③近1個(gè)月服用抗精神病藥物；④并發(fā)嚴(yán)重或不穩(wěn)定的軀體疾??；⑤未按研究方案規(guī)定進(jìn)行治療，沒有隨訪記錄或數(shù)據(jù)不全。因各種原因(疾病進(jìn)展、不良事件或自行終止)導(dǎo)致患者中途退出均視為脫落病例。

將符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者以區(qū)組隨機(jī)化方法分為3組：①對(duì)照組(n=37)：男性34例，女性3例；年齡16～78歲，平均(51.66±14.849)歲；受教育年限 4～19年，平均(11.34±2.850)年；病程1.0～19.6個(gè)月，中位數(shù)3.5個(gè)月；腦外傷7例，腦出血12例，腦梗死18例。②儀器訓(xùn)練組(n=38)：男性29例，女性9例；年齡17～83歲，平均(45.68±15.704)歲；受教育年限4～19年，平均(12.83±3.089)年；病程1.45～35.6個(gè)月，中位數(shù)4.5個(gè)月；腦外傷14例，腦出血11例，腦梗死10例，其他疾病3例。③人工訓(xùn)練組(n=38)：男性28例，女性10例；年齡16～82歲，平均(48.95±17.426)歲；受教育年限5～19年，平均(11.29±3.392)年；病程1.00～69.30個(gè)月，中位數(shù)7.00個(gè)月；腦外傷12例，腦出血9例，腦梗死12例，其他疾病5例。3組患者性別、年齡、受教育年限、病程、病情等相比無顯著性差異(P＞0.05)。

1.3 樣本量的估算 根據(jù)預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果，經(jīng)多個(gè)樣本均數(shù)比較的樣本估計(jì)計(jì)算公式[5]計(jì)算得出，每組需要觀察9例，累計(jì)27例。臨床試驗(yàn)脫落率按20%～30%預(yù)算，研究所需最小樣本量為41～47例。本項(xiàng)研究中，符合入選標(biāo)準(zhǔn)病例共149例，其間因各種原因中途退出者36例，實(shí)際總有效入組病例共計(jì)113例。

1.4 方法 根據(jù)失算癥臨床表現(xiàn)特征制定出失算癥康復(fù)訓(xùn)練方案，訓(xùn)練內(nèi)容包括：①數(shù)概念；②數(shù)字的編碼轉(zhuǎn)換，即3種不同數(shù)字形式相互轉(zhuǎn)換；③數(shù)字理解；④計(jì)算：包括算術(shù)事實(shí)、算術(shù)法則、估算、心算和筆算訓(xùn)練；⑤日常生活能力(ADL)訓(xùn)練，訓(xùn)練生活中與數(shù)學(xué)相關(guān)的實(shí)際問題；⑥其他認(rèn)知訓(xùn)練，即根據(jù)每例失算癥患者的情況選擇相關(guān)認(rèn)知訓(xùn)練。30 min/d，5 d/周，由專人負(fù)責(zé)訓(xùn)練。

所有患者均參加常規(guī)的軀體功能康復(fù)治療。對(duì)照組僅接收失算癥等認(rèn)知障礙評(píng)定，不參加認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練。根據(jù)上述訓(xùn)練方案，儀器訓(xùn)練組采用認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練專用設(shè)備即認(rèn)知康復(fù)工作站，人工訓(xùn)練組采用認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練箱。為進(jìn)一步觀察認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練成績(jī)是否還有上升空間，從3組中抽取33例患者進(jìn)行為期12周的觀察。

療效評(píng)定：本研究為單盲設(shè)計(jì)，由不知道受試者分組情況的獨(dú)立評(píng)定醫(yī)師在基線及各訪視點(diǎn)對(duì)受試者進(jìn)行盲態(tài)評(píng)估。采用EC301-CR分別于治療前和治療后第6周、第12周進(jìn)行評(píng)定。療效評(píng)定指標(biāo)：①EC301-CR成績(jī)；②訓(xùn)練前后EC301-CR成績(jī)差值；③成績(jī)提高百分比=(訓(xùn)練后得分—訓(xùn)練前得分)/訓(xùn)練前得分×100%[6]。本研究規(guī)定：成績(jī)提高百分比40%以上為顯效，20%～40%為有效，20%以下為無效。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。兩組間比較采用t檢驗(yàn)或兩樣本秩和檢驗(yàn)。3組間比較采用單因素方差分析，當(dāng)正態(tài)性分布或等方差性得不到滿足時(shí)，應(yīng)用Kruskal-Walls秩和檢驗(yàn)。多組變量組間差異比較應(yīng)用兩兩方差分析法；非正態(tài)分布數(shù)據(jù)或方差不齊，采用秩變換或者兩兩秩和檢驗(yàn)法。影響因素和療效的關(guān)系采用多元線性回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 訓(xùn)練6周后療效比較 對(duì)3組6周訓(xùn)練前后EC301-CR成績(jī)分別進(jìn)行組內(nèi)比較，結(jié)果顯示，對(duì)照組前后無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)；儀器訓(xùn)練組和人工訓(xùn)練組總分均有顯著提高(P＜0.001)，見表1。

表1 各組訓(xùn)練6周前后EC301-CR成績(jī)比較

3組EC301-CR總分差值的組間比較具有顯著性差異(P＜0.01)；采用Bonferroni方差分析進(jìn)一步兩兩比較顯示，儀器訓(xùn)練組分?jǐn)?shù)的差值顯著高于人工訓(xùn)練組分?jǐn)?shù)差值(P＜0.001)；人工訓(xùn)練組高于對(duì)照組(P=0.043)。

本研究采用成績(jī)提高百分比均值表示治療前后改變值，結(jié)果顯示3組間療效比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.001)成績(jī)提高幅度依次為：儀器訓(xùn)練組(166.36%)＞人工訓(xùn)練組(110.06%)＞對(duì)照組(10.77%)。進(jìn)一步應(yīng)用四格表χ2檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較，結(jié)果顯示，儀器訓(xùn)練組療效顯著優(yōu)于人工訓(xùn)練組(χ2=17.053,P=0.000)和對(duì)照組(χ2=39.416,P=0.000)；人工訓(xùn)練組療效優(yōu)于對(duì)照組(χ2=9.262,P=0.01)，見表2。

2.2 訓(xùn)練12周后療效比較 儀器訓(xùn)練組和人工訓(xùn)練組訓(xùn)練6周與12周后EC301-CR成績(jī)與初評(píng)成績(jī)的兩差值組內(nèi)比較顯示，訓(xùn)練12周成績(jī)雖有提高，但并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，提示12周訓(xùn)練進(jìn)步緩慢，見表3。

表2 各組訓(xùn)練6周時(shí)不同療效例數(shù)

表3 各組訓(xùn)練6周、12周EC301-CR總分差值組內(nèi)比較

采用單因素方差分析法對(duì)3組12周EC301-CR成績(jī)差值進(jìn)行組間比較，結(jié)果顯示3組成績(jī)具有非常顯著性差異(P=0.001)；進(jìn)一步兩兩比較顯示，3組之間均存在顯著性差異(P＜0.01)，3組失算癥成績(jī)提高幅度依次為儀器訓(xùn)練組＞人工訓(xùn)練組＞對(duì)照組，見表4。

表4 各組訓(xùn)練12周EC301-CR總分差值兩兩比較

2.3 回歸分析 對(duì)年齡、教育程度、病程、失算癥嚴(yán)重程度和訓(xùn)練6周前后EC301-CR提高分?jǐn)?shù)進(jìn)行多元線性回歸分析，失算癥患者療效回歸方程

其中x1表示受教育年限，x2表示年齡，x3表示EC301-CR初評(píng)成績(jī)，x4表示病程。復(fù)相關(guān)系數(shù)R=0.429，決定系數(shù)R2=0.184。年齡和EC301-CR初評(píng)成績(jī)的相關(guān)系數(shù)分別為－0.564和－0.214，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)，兩者與EC301-CR提高分?jǐn)?shù)呈負(fù)相關(guān)。提示年齡越小，恢復(fù)越好，失算癥初評(píng)成績(jī)?cè)讲睿煽?jī)提高幅度越大；教育程度和病程的相關(guān)系數(shù)分別為0.886和－0.001(P＞0.05)。

3 討論

3.1 失算癥的系統(tǒng)性訓(xùn)練 目前，失算癥的康復(fù)治療方法主要是在全面標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，通過大量、反復(fù)訓(xùn)練重新習(xí)得數(shù)學(xué)技能[3]。大量研究證實(shí)了認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練的有效性[7-8]。中樞神經(jīng)系統(tǒng)在結(jié)構(gòu)和功能上的可塑性是認(rèn)知康復(fù)治療發(fā)揮作用的物質(zhì)基礎(chǔ)和理論基礎(chǔ)。大量實(shí)驗(yàn)證明學(xué)習(xí)和訓(xùn)練可加強(qiáng)神經(jīng)可塑性改變，促進(jìn)功能恢復(fù)[9-11]。Bieszczad等[12]的研究還進(jìn)一步闡明不同的學(xué)習(xí)策略對(duì)中樞的影響存在差異。因此建立在理論基礎(chǔ)之上的系統(tǒng)性康復(fù)訓(xùn)練顯得尤為重要。Campbell等提出編碼復(fù)雜性模型，認(rèn)為一個(gè)數(shù)學(xué)認(rèn)知的編碼、加工、策略、輸出等過程可能會(huì)涉及多種數(shù)字編碼，因此計(jì)算能力包括兩個(gè)部分即數(shù)字加工和數(shù)的運(yùn)算。所以失算癥也絕非一般意義上的計(jì)算障礙，也包括數(shù)字加工障礙，失算癥訓(xùn)練就應(yīng)包括數(shù)字編碼轉(zhuǎn)換、數(shù)字理解、計(jì)算以及實(shí)際應(yīng)用。本研究訓(xùn)練方案的系統(tǒng)性設(shè)計(jì)基于上述理論，訓(xùn)練內(nèi)容包括數(shù)字加工和計(jì)算能力兩大部分并與EC301-CR的檢查項(xiàng)目形成對(duì)應(yīng)關(guān)系。

數(shù)學(xué)認(rèn)知需要多種認(rèn)知過程的參與。例如算術(shù)事實(shí)主要由語言編碼中介儲(chǔ)存在長(zhǎng)時(shí)記憶中[13]。計(jì)算過程中間結(jié)果的儲(chǔ)存和提取，需要空間工作記憶的參與[14]，并由前額葉皮層選擇計(jì)算策略[15]。故除了針對(duì)性失算癥訓(xùn)練，本研究還對(duì)患者輔以相關(guān)認(rèn)知障礙訓(xùn)練，包括：注意訓(xùn)練、記憶訓(xùn)練、思維以及視空間組織能力的訓(xùn)練。這是失算癥系統(tǒng)化訓(xùn)練的另外一層含義。

3.2 認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練的有效性 結(jié)果提示無論何種康復(fù)訓(xùn)練模式均可顯著提高患者數(shù)學(xué)認(rèn)知功能，而未接受專業(yè)認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練的患者數(shù)學(xué)認(rèn)知改善則不明顯。多項(xiàng)研究證實(shí)上述觀點(diǎn)。Mulder等對(duì)65名未經(jīng)認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練的腦卒中患者進(jìn)行了為期2年的隨訪，觀察結(jié)果顯示僅有少數(shù)患者的認(rèn)知功能能夠得到一定程度的恢復(fù)，大部分患者認(rèn)知功能無變化甚至功能減退[16]。Till等對(duì)腦外傷患者進(jìn)行了為期5年的隨訪，并以“可靠變化指數(shù)(Reliable change index,RCI)”作為觀察指標(biāo)顯示，大約27%的腦外傷患者傷后1～4年認(rèn)知功能測(cè)試成績(jī)較前下降[17]。這表明了專業(yè)認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練的必要性和有效性。

3.3 認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練療效療程的確定 研究結(jié)果表明，失算癥康復(fù)訓(xùn)練前6～8周為快速提高訓(xùn)練成績(jī)、改善癥狀的高峰期，而后4～6周為鞏固期，因此1個(gè)療程至少為3個(gè)月。有研究者從醫(yī)療費(fèi)用角度進(jìn)行研究認(rèn)為12周的認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練是最佳的選擇[18]。

3.4 兩種訓(xùn)練模式的療效比較 研究結(jié)果肯定了儀器訓(xùn)練組療效優(yōu)于人工訓(xùn)練組。國(guó)內(nèi)外大量研究證實(shí)了計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練的有效性[16,19,223]。其優(yōu)勢(shì)主要包括[19-20]：①利用設(shè)備代替人的部分工作，提高了工作效率；②訓(xùn)練內(nèi)容較人工訓(xùn)練豐富，最大限度地提高患者注意力和訓(xùn)練積極性；③客觀地記錄大量數(shù)據(jù)，便于臨床研究進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；④電腦有無限的耐心，從心理上幫助患者克服自卑感，樹立自信心；⑤可及時(shí)給予反饋信息，并根據(jù)個(gè)體情況調(diào)整訓(xùn)練計(jì)劃。失算癥訓(xùn)練需要大量的訓(xùn)練題目，而基于計(jì)算機(jī)的專業(yè)設(shè)備能夠自動(dòng)生成無限量訓(xùn)練內(nèi)容。本研究證實(shí)，與人工訓(xùn)練相比，采用專業(yè)儀器進(jìn)行認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練更為豐富、便捷、高效。

3.5療效的影響因素 數(shù)學(xué)認(rèn)知是一個(gè)復(fù)雜的思維過程，其恢復(fù)程度受許多因素的影響。Mulder等研究認(rèn)為入院時(shí)意識(shí)水平低下的患者認(rèn)知功能恢復(fù)情況較差[16]。國(guó)內(nèi)報(bào)道認(rèn)為腦卒中后腦功能的恢復(fù)與病程相關(guān)[22]。本研究結(jié)果顯示患者性別、受教育年限、病程與失算癥療效無關(guān)；而年齡與失算癥改善程度呈負(fù)相關(guān)，即年齡越小，失算癥康復(fù)訓(xùn)練效果越好。失算癥程度越重，越需要及時(shí)的康復(fù)，且效果越好。臨床醫(yī)師或治療師對(duì)失算癥康復(fù)應(yīng)引起重視。

本課題為首次在國(guó)內(nèi)開展的腦損傷患者失算癥療效的研究，初步建立了失算癥綜合康復(fù)訓(xùn)練的方法并取得顯著的療效。研究結(jié)果顯示，采用認(rèn)知康復(fù)專業(yè)設(shè)備對(duì)失算癥進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練療效顯著優(yōu)于人工訓(xùn)練。今后將擴(kuò)大樣本量繼續(xù)觀察遠(yuǎn)期療效并失算癥康復(fù)的腦機(jī)制進(jìn)行深入探討。

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Efficacy of Rehabilitation on Acalculia after Acquired Brain Injury

ZHANG Xin,YUN Xiao-ping,GAO Ming-ming,et al.Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine,Department of Rehabilitation Evaluation,Beijing Charity Hospital,China Rehabilitation Research Center,Beijing 100068,China

ObjectiveTo compare the efficacy of different rehabilitation models on acalculia after acquired brain injury.Methods113 cases were randomly assigned to 3 groups:control group(n=37),computer-assisted training group(n=38)and face-to-face training group(n=38).The control group just

cognitive dysfunction evaluation.The training groups received cognitive rehabilitation training 5 days a week and 30 minutes a day which sustained for 6 weeks.And 33 patients were selected to prolong for 12 weeks.They were evaluated with Revised EC301 Calculation and Number Processing Battery in Chinese version(EC301-CR)at the beginning,the 6th week point and the 12th week point respectively.Results6-week after treatment,The performance of both the computer-assisted training group and face-to-face training group significantly improved(P＜0.001);It showed that computer-assisted group＞face-to-face group＞control group(P＜0.001)both 6 weeks and 12 weeks latter.Significant negative correlation was found between age and performance of EC301-CR(P＜0.05).ConclusionThe effect of computer-assisted training on acalculia is superior to face-to-face training;The first 6 weeks of training is the best period for rehabilitation;The younger the patient is,the better results are.

acalculia;acquired brain injury;rehabilitation;evaluation;computer-assisted cognitive rehabilitation

[本文著錄格式]張新，惲?xí)云?，高明明，?腦損傷后失算癥的康復(fù)療效觀察[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2011,17(6):531—534.

1.國(guó)家科技部科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目(2008BAH26B04)；2.首都醫(yī)學(xué)發(fā)展科研基金重點(diǎn)支持項(xiàng)目(2007-2071)。

1.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市100068；2.中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院康復(fù)評(píng)定科，北京市100068；3.上海市殘疾人康復(fù)職業(yè)培訓(xùn)中心門診部，上海市200127；4.浙江省殘疾人康復(fù)指導(dǎo)中心康復(fù)科，浙江杭州市310012；5.黑龍江省海員總醫(yī)院康復(fù)科，黑龍江哈爾濱市150020；6.鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院康復(fù)中心，河南鄭州市450052；7.甘肅省康復(fù)醫(yī)院康復(fù)治療科，甘肅蘭州市730030；8.天津北辰中醫(yī)院，天津市300400。9.北京英智康復(fù)醫(yī)院，北京市300400。10.青島阜外醫(yī)院康復(fù)中心，山東青島市266034。11.河南平頂山煤業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院神經(jīng)科，河南平頂山市467000；12.山西省康復(fù)中心康復(fù)部，山西太原市030012；13.北京四季青醫(yī)院康復(fù)科，北京市100097。作者簡(jiǎn)介：張新(1985-)，女，北京市人，碩士，醫(yī)師，主要研究方向：認(rèn)知康復(fù)和康復(fù)評(píng)定。通訊作者：惲?xí)云健?/p>

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1006-9771(2011)06-0531-04

2011-06-16)

·專題·