轉(zhuǎn)院患者的改良早期預(yù)警評分對轉(zhuǎn)運(yùn)過程影響的臨床研究

王承輝 楊春旭 阮海林* 陸仁艷 李 燕

（廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院，廣西 柳州 545005）

在院際轉(zhuǎn)運(yùn)患者病情評估方面，理論上改良早期預(yù)警評分（modified early warning score， MEWS）系統(tǒng)具有較好的可行性及實(shí)用性，但是到目前為止，國內(nèi)未見有與此相關(guān)的經(jīng)驗(yàn)和文獻(xiàn)報(bào)道。我們于2010年1月起開展了解此項(xiàng)工作，取得了初步結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

以2010年1月1日至2010年8月31日止由廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院急診科負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入的所有年齡≥15周歲的患者作為研究對象。符合研究條件的患者共655例，其中男450例，女205例，最大100歲，最小15歲，平均年齡（48.37±16.22）歲。最遠(yuǎn)單程距離700多公里，最短3公里。

1.2 方法

負(fù)責(zé)出診的醫(yī)護(hù)人員到達(dá)轉(zhuǎn)運(yùn)出發(fā)現(xiàn)場后，在了解患者的診治情況和對患者進(jìn)行詳細(xì)檢查，維持必需的吸氧、輸液用藥、維持呼吸道通暢等搶救措施的同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員對患者進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)前的改良早期預(yù)警評分的評定。并向患者及家屬講明當(dāng)前病情、轉(zhuǎn)運(yùn)途中可能出現(xiàn)的病情變化和意外，可能存在的病情惡化情況及致命的并發(fā)癥，預(yù)測轉(zhuǎn)運(yùn)所需時(shí)間，包括轉(zhuǎn)院的最短時(shí)間及最長時(shí)間，考慮堵車及顛簸對患者病情的影響程度，并了解家屬對于患者病情的知曉程度，家屬對上級醫(yī)院的治療效果、期望等情況，在患者或家屬簽署轉(zhuǎn)院知情同意書后，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)、治療條件下迅速轉(zhuǎn)院。對病情危重、暫不能轉(zhuǎn)院的患者，出診醫(yī)師應(yīng)提出建議，就地進(jìn)行搶救治療，同時(shí)向患者、家屬及主管醫(yī)師進(jìn)行詳細(xì)說明理由及原因，提供會診意見，獲得患者、家屬及主管醫(yī)師的理解和支持后，簽署不轉(zhuǎn)院知情同意書后回院，并持續(xù)追蹤患者的病情發(fā)展，等待病情允許時(shí)可再次出診轉(zhuǎn)院。而出診的醫(yī)護(hù)人員一旦完成出診任務(wù)回醫(yī)院后，立即按要求在科研登記表上將出診地點(diǎn)、距離、用時(shí)、患者姓名、性別、年齡、既往疾病史、轉(zhuǎn)診患者的病因、轉(zhuǎn)診原因、轉(zhuǎn)診前的改良早期預(yù)警評分及是否轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)回本院后患者的改良早期預(yù)警評分等資料進(jìn)行逐項(xiàng)登記，再由科題負(fù)責(zé)人指派相關(guān)人員進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、歸納、總結(jié)和分析，并對患者的預(yù)后情況進(jìn)行追蹤、觀察和記錄。

1.3 改良早期預(yù)警評分（MEWS）指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)

見表1。為探討MEWS評分對轉(zhuǎn)運(yùn)患者的影響，我們于2010年1月起開展了解此項(xiàng)研究工作，其研究結(jié)果表明：轉(zhuǎn)院前MEWS評分為0～4分組的患

表1 改良早期預(yù)警評分（MEWS）指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)

1.4 應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析處理，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

轉(zhuǎn)院前MEWS評分為0～4分組的患者，轉(zhuǎn)運(yùn)途中發(fā)生病情惡化的患者僅占3.82%，經(jīng)及時(shí)處理，100%安全轉(zhuǎn)運(yùn)至目的地，無死亡病例；5分≤MEWS≤7分組的患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中發(fā)生病情惡化的占48.79%，經(jīng)在救護(hù)車上積極搶救，能安全轉(zhuǎn)運(yùn)至目的地的占91.56%，死于途中或急診科的占8.44%；MEWS≥8分組的危重癥患者留當(dāng)?shù)赜兄委煑l件的醫(yī)院繼續(xù)搶救的占57.31%，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院不具備搶救條件而轉(zhuǎn)運(yùn)的余下的患者中，轉(zhuǎn)運(yùn)途中100%發(fā)生病情惡化，能安全轉(zhuǎn)運(yùn)至目的地的占36.28%，需氣管插管輔助呼吸者占33.90%，轉(zhuǎn)運(yùn)途中進(jìn)行過心肺腦復(fù)蘇的占29.82%，最終死于途中或急診科的占25.66%，3組患者病情惡化及死亡比率間相比較，有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＜0.01，說明MEWS≤4分時(shí)進(jìn)行院際轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)較安全，≥5分后轉(zhuǎn)運(yùn)途中發(fā)生病情惡化或死亡的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。

3 討 論

院際轉(zhuǎn)運(yùn)特別是將患者從下級醫(yī)院轉(zhuǎn)往地區(qū)性中心城市的“三甲”醫(yī)院是當(dāng)前急救工作中的重要環(huán)節(jié)和工作內(nèi)容，中心城市“三甲”醫(yī)院急診科負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)患者不僅能包涵會診、指導(dǎo)和參與搶救、評估病情和預(yù)后及解釋病情等具體工作和功能，還能為下級醫(yī)院排解技術(shù)上和人員上的壓力及因患方對下級醫(yī)院不信任或?qū)Σ∏椴涣私舛a(chǎn)生的誤解和紛爭，是上級醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任。從我們此次研究的資料可以看出，8個(gè)月內(nèi)廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)的15歲以上的患者就已高達(dá)655例，不僅其轉(zhuǎn)運(yùn)的患者人數(shù)眾多，且病情輕重不一。出診醫(yī)師如何在接觸患者10余分鐘等較短時(shí)間內(nèi)就能對患者目前的病情進(jìn)行迅速、客觀、準(zhǔn)確的評估，并將是否適合轉(zhuǎn)運(yùn)的決定向患者、家屬及當(dāng)?shù)刂鞴茚t(yī)師進(jìn)行有效的說明和溝通，是當(dāng)前院際轉(zhuǎn)運(yùn)工作中值得進(jìn)一步研究和探討的課題。而建立一種有效、簡便、快捷、客觀、實(shí)用的統(tǒng)一的病情評估方法和模式，避免因客觀上病情危重或其他原因不能轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)卻因家屬或當(dāng)?shù)刂鞴茚t(yī)師的不理解而導(dǎo)致誤解和紛爭的產(chǎn)生，以避免潛在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和糾紛，目前國內(nèi)在這方面尚無統(tǒng)一的模式及規(guī)范，現(xiàn)有的急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ）病情評估系統(tǒng)因全部參數(shù)采集需時(shí)較長，部分參數(shù)需要專門的儀器設(shè)備進(jìn)行檢驗(yàn)，因而不適用于院際轉(zhuǎn)運(yùn)患者[1]。MEWS評分是近年來國外興起的一個(gè)新的評分工具，該評分工具由常規(guī)的生命體征組成，不受儀器、人員、場地限制，可重復(fù)操作性強(qiáng)，評估結(jié)果客觀，且將病情數(shù)字化，形象化，易被各方面接受和理解，已被廣泛應(yīng)用于ICU及急診急救中[1-8]，國內(nèi)學(xué)者對急診急救患者應(yīng)用MEWS評分的研究亦表明，MEWS評分具有評價(jià)患者病情和預(yù)測預(yù)后的適用性和可行性，能減少臨床工作中的誤診、誤治，能避免和減少潛在醫(yī)療糾紛的發(fā)生[2]。者，轉(zhuǎn)運(yùn)途中發(fā)生病情惡化的患者較少，僅占3.82%，經(jīng)及時(shí)處理，100%安全轉(zhuǎn)運(yùn)至目的地，無死亡病例；5分≤MEWS≤7分組的患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中發(fā)生病情惡化的占48.79%，經(jīng)在救護(hù)車上積極搶救，能安全轉(zhuǎn)運(yùn)至目的地的占91.56%，死于途中或急診科的占8.44%；MEWS≥8分組的危重癥患者留當(dāng)?shù)赜兄委煑l件的醫(yī)院繼續(xù)搶救的占57.31%，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院不具備搶救條件而轉(zhuǎn)運(yùn)的余下的患者中，轉(zhuǎn)運(yùn)途中100%發(fā)生病情惡化，能安全轉(zhuǎn)運(yùn)至目的地的占36.28%，需氣管插管輔助呼吸者占33.90%，轉(zhuǎn)運(yùn)途中進(jìn)行過心肺腦復(fù)蘇的占29.82%，最終死于途中或急診科的占25.66%，3組患者病情惡化及死亡比率間相比較，有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＜0.01，說明MEWS≤4分時(shí)進(jìn)行院際轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)較安全，≥5分后轉(zhuǎn)運(yùn)途中發(fā)生病情惡化或死亡的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。上述結(jié)果說明，MEWS評分能對患者轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的安全性進(jìn)行客觀、有效的評估和分類，是院際轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)有效、簡便、快捷、客觀、實(shí)用的病情評估方法和模式，能減少轉(zhuǎn)運(yùn)過程中患者病情惡化及死亡的危險(xiǎn)，值得在實(shí)際工作中推廣應(yīng)用。

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