細(xì)針穿刺定位在射頻消融治療脾功能亢進(jìn)癥的應(yīng)用

吳宇旋，張彥舫，蔡進(jìn)中，何 凡，汪青蓉，陳旭東，竇永充

深圳市人民醫(yī)院（暨南大學(xué)第二臨床學(xué)院）介入科，廣東深圳 518020

隨著射頻消融在中國的逐漸普及，射頻消融不僅廣泛應(yīng)用于肝癌等惡性腫瘤的微創(chuàng)治療[1-2]，近年來也逐漸被應(yīng)用于脾亢等良性疾病的治療[3-5]，我科2008年1月～2009年8月應(yīng)用先細(xì)針穿刺定位，然后射頻電極參照細(xì)針位置再穿刺脾臟的方法治療脾亢患者共22例，效果滿意，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者中，男16例，女6例；年齡30～70歲，中位年齡54歲；均為慢性乙型病毒性肝炎后肝硬化合并原發(fā)性肝癌的患者，肝癌診斷符合1999年第四屆全國肝癌會議修訂的標(biāo)準(zhǔn)[6]。患者中肝功能Child A級14例，B級8例，脾臟輕度腫大6例，中度腫大14例，重度腫大2例，診斷脾亢前均未使用化療藥物，RFA 術(shù)前 PLT 計數(shù)為（45.0±9.8）×109/L，患者治療前檢查血、尿、糞常規(guī)，肝、腎功能、凝血功能，胸片、心電圖、食道吞鋇點片及上腹增強CT或MR，以全面了解患者身體情況。

1.2 儀器設(shè)備

美國Radionics冷循環(huán)RFA治療系統(tǒng)，包括：射頻發(fā)生儀、冷循環(huán)泵、冷循環(huán)集束射頻電極、中性電極板，22G Franseen穿刺針，穿刺引導(dǎo)機器為西門子SOMATOM AR-T CT掃描機。

1.3 治療方法

患者術(shù)前6 h禁食，雙側(cè)大腿備皮，術(shù)前30 min開始靜脈滴注生理鹽水250 ml加曲馬多300 mg，術(shù)前15 min予地西泮5 mg、阿托品0.5 mg、哌替啶70 mg和異丙嗪 12.5 mg肌注。

患者仰臥位，訓(xùn)練患者呼吸配合后左中上腹貼上由5F導(dǎo)管相隔1 cm做成的定位柵條，然后進(jìn)行脾臟CT掃描并確定穿刺點，常規(guī)消毒、鋪巾、局麻后用22G細(xì)針試穿脾臟，細(xì)針穿刺到脾臟滿意的位置后持集束射頻電極在細(xì)針旁1 cm以并列法穿刺脾臟，再次掃描確認(rèn)射頻電極位置正確后進(jìn)行射頻治療。根據(jù)脾臟腫大情況必要時多點消融，最后針道射頻后拔除射頻電極。

術(shù)后予監(jiān)測血常規(guī)、肝功能并予抗感染、護肝、通便等治療，必要時予利尿、補充白蛋白等治療。

1.4 療效評價

記錄射頻消融開始前細(xì)針穿刺的次數(shù)，射頻電極在細(xì)針引導(dǎo)下穿刺脾臟的成功率，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，脾臟消融范圍和血小板變化。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 12.0軟件包做統(tǒng)計學(xué)分析，實驗數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效

22例患者中16例細(xì)針1次穿刺即到達(dá)脾臟滿意位置，6例細(xì)針第2次穿刺后到達(dá)脾臟滿意位置，然后射頻電極在定位細(xì)針參照下進(jìn)行穿刺，其中18例射頻電極1次穿刺則到達(dá)脾臟理想位置并開始射頻消融治療，其余4例射頻電極首次穿刺位置欠理想，均在第2次穿刺后到達(dá)脾臟理想位置并開始射頻消融，射頻電極穿刺總成功率為100%，其中一次穿刺成功率為82%，所有患者均順利完成手術(shù)，沒有因為穿刺失敗導(dǎo)致放棄手術(shù)的案例，見圖1～3。

術(shù)后監(jiān)測血常規(guī)變化并復(fù)查增強CT或MRI，脾臟消融體積為 24%～70%，平均（40.0±5.6）%。 術(shù)后2 d PLT 為（33±9）×109/L，與術(shù)前相比，PLT顯著下降（P＜0.05），術(shù)后 1個月PLT為（105±11）×109/L，與術(shù)前相比，PLT 顯著增高（P＜0.05）。

2.2 并發(fā)癥

痛后順利完成手術(shù)，沒有因嚴(yán)重疼痛導(dǎo)致手術(shù)中斷的案例，發(fā)生1例定位細(xì)針熱傳導(dǎo)所致的細(xì)針穿刺處皮膚燒傷，1例脾周少量出血，5例左側(cè)胸腔少量積液，無脾膿腫，無氣胸，無胃、腸穿孔，無胰腺損傷，無術(shù)后大出血，也無其他需要外科手術(shù)處理的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

術(shù)中4例患者因疼痛導(dǎo)致血壓增高，給予降壓及加強止

3 討論

目前對于脾亢常采取脾切除和部分脾動脈栓塞的方法，但隨著對脾臟免疫功能研究的日益深入，徹底推翻了傳統(tǒng)認(rèn)為脾臟是一個無用器官可以隨便切除的錯誤觀點，并確定了脾臟是一個有著多種重要功能的器官，擁有強大的免疫、抗腫瘤的功能，應(yīng)盡量加以保留[7]，脾切除治療脾亢的方法越來越受到質(zhì)疑。

部分脾動脈栓塞治療脾亢始于1973年。30余年來，部分脾動脈栓塞為脾亢患者提供了一個相對微創(chuàng)和有效的方法，但是由于栓塞的程度較難把握和圍手術(shù)期的處理不夠妥善等原因，部分脾動脈栓塞后出現(xiàn)劇烈腹痛、嚴(yán)重感染、消化道出血、甚至肝腎功能衰竭的案例時有發(fā)生，導(dǎo)致醫(yī)患雙方對于部分脾動脈栓塞治療脾亢仍然顧慮重重，提示脾亢的治療方法仍然有待新的突破。

射頻消融治療肝癌為主的實體腫瘤已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用，射頻消融對于脾臟的治療較早見于射頻治療脾臟轉(zhuǎn)移瘤[8-9]，2003年以來國內(nèi)有部分單位將射頻消融應(yīng)用于脾亢，并取得一定的效果[3-5]，為脾亢提供了又一種微創(chuàng)的介入治療手段，但是目前為止，射頻治療脾亢也未能得到大力地推廣和應(yīng)用，原因在于這個領(lǐng)域仍然有很多難題急需進(jìn)一步的突破。

脾臟血供豐富，脾門血管粗大，而且脾臟和胃、胰腺、腸管、腎臟和橫膈等重要臟器毗鄰，而射頻電極屬于粗針，一旦發(fā)生射頻電極穿刺失誤，容易出現(xiàn)致命性的大出血或其他嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，這是目前限制脾臟射頻消融推廣應(yīng)用的瓶頸之一。為避免這個風(fēng)險，部分單位不得不采取腹腔鏡下的射頻消融，甚至為此開腹行射頻消融術(shù)，但是這樣的方法，未能體現(xiàn)真正的微創(chuàng)。

經(jīng)皮穿刺的射頻消融創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，醫(yī)療費用也相對便宜，患者容易接受，但超聲引導(dǎo)下的脾臟射頻消融術(shù)中的高回聲會影響消融范圍的觀察，導(dǎo)致消融的盲目性。而在CT引導(dǎo)下操作，由于穿刺的時候不能實時引導(dǎo)，冷循環(huán)集束射頻電極是由3根17G的電極間距0.8 cm呈等邊三角形排列而成，如果用射頻電極直接穿刺，一旦方向、深度失誤或者患者呼吸配合不良，均可能導(dǎo)致各種嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

為了解決以上的難題，筆者在10余年CT介入經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，采取了先以22G細(xì)針穿刺定位的方法，22G細(xì)針理論上即使多次誤穿大血管或者腸管和胰腺，均不會造成嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，安全性極好，我們先用22G細(xì)針試穿脾臟，如果細(xì)針在脾臟合適的位置，則持射頻電極使用并列法穿刺脾臟；如果細(xì)針第1次穿刺位置不滿意，則再用另1根細(xì)針穿刺脾臟成功后才拔出原來的細(xì)針，然后持射頻電極以并列法穿刺脾臟，這時候由于脾臟已經(jīng)有22G細(xì)針定位，射頻電極穿刺的時候只要保證與細(xì)針的關(guān)系固定，即使穿刺時候患者出現(xiàn)呼吸不配合等情況，只要細(xì)針沒有移位，射頻電極仍然可以用細(xì)針作為參照，保證射頻電極可以穿刺到合適的位置，避免了患者呼吸不配合導(dǎo)致射頻電極嚴(yán)重偏離目標(biāo)的情況。

為了增加消融的范圍，對于脾臟較大的患者，常需要將射頻電極穿刺到靠近脾門的位置，通過閉合相對大的血管來達(dá)到增大消融范圍的目的，如果直接用射頻電極穿刺脾門，其風(fēng)險極大，穿刺失誤隨時可能發(fā)生致命性的大出血，這時候可以先把細(xì)針穿刺到脾門附近，然后將射頻電極在細(xì)針外側(cè)穿刺并保持與細(xì)針平行，避免射頻電極越過細(xì)針的內(nèi)側(cè)，即可避免射頻電極穿刺到脾門血管導(dǎo)致大出血的危險。

細(xì)針穿刺成功后，射頻電極的穿刺點不應(yīng)該緊靠細(xì)針，而是應(yīng)該在距離細(xì)針1 cm左右的位置，如果射頻電極的穿刺點緊靠細(xì)針的進(jìn)針點，那么在插入射頻電極的過程中定位細(xì)針會受到推壓，導(dǎo)致方向偏斜，其參照的作用會受到影響。本組有4例射頻電極首次穿刺方向不夠滿意，和細(xì)針受到射頻電極推擠后方向有所改變，參照作用減低有關(guān)。如果需要拔射頻電極重新穿刺，須先進(jìn)行針道消融，直接拔射頻電極可能導(dǎo)致出血。

雖然有細(xì)針的參照，但是筆者依然認(rèn)為應(yīng)該采取步進(jìn)法分段進(jìn)針的方法，先穿刺預(yù)定長度的60%左右則進(jìn)行掃描，確認(rèn)電極的方向和位置基本正確才能繼續(xù)進(jìn)針到預(yù)定的深度，避免方向稍有偏差則穿透脾門或脾外器官的危險情況發(fā)生。

由于細(xì)針在射頻電極的旁邊，會受到熱的傳遞，本組有1例由于未及時拔出細(xì)針，導(dǎo)致消融中發(fā)生細(xì)針穿刺部位皮膚燒傷，后來我們均采取消融前拔除定位細(xì)針的方法，避免再次發(fā)生皮膚燒傷。

1例患者出現(xiàn)脾臟包膜下少量出血，原因在于消融完畢拔射頻電極的時候針道消融不充分，筆者現(xiàn)在采取射頻電極先進(jìn)到脾臟深部，由深到淺分段消融，一直消融到靠近脾臟包膜，同時配合充分的針道消融，避免出血的發(fā)生。

本組資料發(fā)現(xiàn)術(shù)后2 d PLT計數(shù)明顯下降，和術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。筆者推測是由于射頻電極在脾臟持續(xù)產(chǎn)生高熱，導(dǎo)致脾臟潴留的血小板不斷破壞，同時流經(jīng)脾臟的血液中的血小板和凝血因子也受到破壞所致。但筆者在部分脾動脈栓塞治療脾亢術(shù)后短期內(nèi)也觀察到PLT急劇下降的現(xiàn)象，故推測這個現(xiàn)象可能同時和術(shù)后產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)有關(guān)。脾亢射頻后短期內(nèi)會發(fā)生PLT下降的情況，這個現(xiàn)象非常值得重視，某些脾臟射頻后的嚴(yán)重并發(fā)癥可能和這一現(xiàn)象有關(guān)，這一現(xiàn)象的發(fā)現(xiàn)提示術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測血常規(guī)的必要性。

本組病例均順利完成手術(shù)，沒有發(fā)生穿刺失誤導(dǎo)致的大出血等或者誤傷胰腺、腸道等并發(fā)癥，提示細(xì)針穿刺定位的方法在CT引導(dǎo)下冷循環(huán)射頻消融治療脾亢的手術(shù)中有助于避免穿刺失誤，提高手術(shù)的安全性，值得進(jìn)一步的總結(jié)和應(yīng)用。

[1]吳宇旋,竇永充,張彥舫,等.經(jīng)皮射頻消融治療巨大肝癌[J].介入放射學(xué)雜志,2007,16(11)：755-758.

[2]吳宇旋,竇永充,張彥舫,等.經(jīng)皮射頻消融聯(lián)合乙醇消融治療腎上腺轉(zhuǎn)移癌[J].介入放射學(xué)雜志,2008,17(9)：648-650.

[3]劉全達(dá),馬寬生,何振平,等.射頻消融治療門靜脈高壓性脾功能亢進(jìn)的臨床研究[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2005,85(15)：1031-1034.

[4]李曉勇,劉新江,周百中,等.射頻消融治療脾功能亢進(jìn)的臨床研究[J].中原醫(yī)刊,2006,33(18)：21-22.

[5]馬寬生,吳喬,劉全達(dá),等.射頻消融治療脾功能亢進(jìn)癥的臨床研究[J].中華外科雜志,2004,42(15)：944-946.

[6]楊秉輝,任正剛.原發(fā)性肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[J].中華肝臟病雜志,2000,8(3)：135.

[7]曹金鐸.脾臟外科[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2002：352.

[8]Marangio A,Prati U,Luinetti O,et al.Radiofrequency ablation of colorectal splenic metastasis[J].AJR Am Roentgenol,2002,178(6)：1481-1482.

[9]Wood BJ,Bates S.Radiofrequency thermal ablation of a splenic metastasis[J].J Vasc Interv Radiol,2001,12(2)：261-263.