2010年1—6月骨科Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用分析

劉 敏，李忠東，張瑞麟 (中國人民解放軍空軍總醫(yī)院藥學(xué)部，北京 100142)

2009年3月下發(fā)的《衛(wèi)生部辦公廳發(fā)布的關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》［1］(以下簡稱《通知》)中規(guī)定:“一般骨科手術(shù)使用第1代頭孢菌素;應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))使用第1、2代頭孢菌素，頭孢曲松”。為貫徹執(zhí)行《通知》精神，我們對我院2010年1～6月骨科Ⅰ類手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用情況進(jìn)行了調(diào)查，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對象及依據(jù)

利用我院軍字Ⅰ號系統(tǒng)醫(yī)生工作站的病案檢索功能，以骨科Ⅰ類手術(shù)為線索，對2010年1—6月圍術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物現(xiàn)狀進(jìn)行了調(diào)查，共調(diào)查350例。以2009年3月下發(fā)的《通知》中規(guī)定的常見手術(shù)預(yù)防使用的抗菌藥物為依據(jù)。

1.2 調(diào)查方法

采用構(gòu)成比方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

2.1 骨科Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用情況

本次調(diào)查的350例骨科Ⅰ類手術(shù)中，一般手術(shù)198例，有植入物的手術(shù)152例，分別占該類手術(shù)的90.4%和84.2%，見表1。

表1 2010年1—6月骨科Ⅰ類手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用情況Tab 1 Perioperative use of antibacterials in the first half of 2010 in orthopedic patients undergoing typeⅠincision operations

2.2 骨科Ⅰ類手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用時(shí)間及療程

本次調(diào)查的350例手術(shù)中，術(shù)前0～2 h預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的手術(shù)266例，占總例數(shù)的76.0%;術(shù)前1 d為30例，占8.57%;術(shù)中為27例，占7.71%。術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物療程超過7 d的共計(jì)147例，居第1位(42.0%)，其次為3～7 d，共112例，占32.0%，術(shù)后1 d只有3例，僅占0.86%，見表2。

2.3 骨科Ⅰ類手術(shù)應(yīng)用抗菌藥物種類及例次

350例手術(shù)中，一般手術(shù)應(yīng)用第1代頭孢菌素的僅有6例，第2代頭孢菌素44例，第3代頭孢菌素最多，為123例。有植入物的手術(shù)應(yīng)用第1代頭孢菌素的為3例，第2代頭孢菌素13例，第3代頭孢菌素129例。少數(shù)手術(shù)的預(yù)防用藥選擇了氨基糖苷類的依替米星和氟喹諾酮類的環(huán)丙沙星，見表3。因有些手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物時(shí)采用聯(lián)合給藥的方式，故統(tǒng)計(jì)的總例次超過350例;構(gòu)成比=(例數(shù)/364)×100%。

3 討論

3.1 抗菌藥物的選擇與聯(lián)合用藥

抗菌藥物的選擇需綜合考慮常見的病原菌、手術(shù)的種類、患者的基本情況和藥物的特性。骨科手術(shù)以往最常見的致病菌是金黃色葡萄球菌，占 76% ～91%;其次是鏈球菌，約占4% ～14%;表皮葡萄球菌約占10%左右［1］。近年來由于抗菌藥的廣泛應(yīng)用，使主要致病菌的種類發(fā)生了明顯變化。陳立等［2］報(bào)道骨科感染菌種由20世紀(jì)60年代73% ～75%為革蘭陽性菌，發(fā)展至20世紀(jì)90年代51.7% ～78%為革蘭陰性菌。楊春梅等［3］對129例骨科感染傷口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示革蘭陰性桿菌占66.67%，革蘭陽性球菌占33.33%。何愛詠等［4］對500例骨科感染性疾病的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，革蘭陽性菌的感染率為43.5%，其中金黃色葡萄球菌占主導(dǎo)地位;革蘭陰性菌感染率達(dá)52.8%，其中以銅綠假單胞菌感染為主。最近，我們對空軍總醫(yī)院院內(nèi)感染性病原菌進(jìn)行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn) G革蘭陽性菌的感染率為39.17%，其中也以金黃色葡萄球菌為主;革蘭陰性菌感染率達(dá)59.72%，其中也以銅綠假單胞菌感染為主(資料未公開發(fā)表)。從我們此次調(diào)查來看，空軍總醫(yī)院骨科手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物以頭孢哌酮/舒巴坦為主(構(gòu)成比為50.55%)，其次是第2代頭孢菌素的頭孢呋辛和頭孢美唑，而頭孢哌酮/舒巴坦既有抗銅綠假單胞菌等革蘭陰性菌的作用，也有抗革蘭陽性菌的作用。因此，以該藥預(yù)防骨科有移植物手術(shù)的感染是一種合理的選擇，也與《通知》所推薦的骨科手術(shù)預(yù)防藥物主要為第1、2代頭孢菌素和第3代頭孢菌素中的頭孢曲松基本吻合。

表2 2010年1—6月骨科Ⅰ類手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用時(shí)間及療程［n(%)］Tab 2 Administration time and duration of antibacterials in the first half of 2010 in orthopedic patients undergoing typeⅠincision operations［n(%)］

表3 2010年1—6月我院骨科Ⅰ類手術(shù)應(yīng)用抗菌藥物種類及例次Tab 3 Categories and utilization frequencies of antibacterials in the first half of 2010 in orthopedic patients undergoing typeⅠincision operations

本次調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，氨基糖苷類藥依替米星在骨科手術(shù)預(yù)防感染中占了一定的比例(構(gòu)成比為11.81%)，本藥在骨科中可用于治療軟組織、骨和關(guān)節(jié)等部位需氧革蘭陰性桿菌所致的感染及敗血癥。但用于預(yù)防手術(shù)感染，除注意患者的腎功能和聽力受損外，還要密切觀察患者肌無力的癥狀，因?yàn)槭中g(shù)期間的麻醉藥常有肌肉松弛作用，而該藥又有神經(jīng)肌肉阻滯作用。因此，選用該藥預(yù)防手術(shù)感染有待于臨床進(jìn)一步研究與觀察。

氟喹諾酮類因其抗菌譜廣、安全性高，在臨床廣泛使用，造成了耐藥率增加，需要加強(qiáng)管理使用?！锻ㄖ分忻鞔_提出:氟喹諾酮類不得用于除泌尿系統(tǒng)外其他系統(tǒng)的外科圍術(shù)期預(yù)防用藥。而本次的調(diào)查也有少數(shù)手術(shù)使用了該類藥物，另外，有部分病歷采用聯(lián)合用藥(構(gòu)成比9.6%+25.4%)的方式預(yù)防感染，這些與《通知》精神相違背，臨床醫(yī)生應(yīng)注意。

3.2 用藥時(shí)間與療程

手術(shù)患者發(fā)生細(xì)菌污染的高危期是從手術(shù)開始直到術(shù)后的一段時(shí)間，以手術(shù)末期的危險(xiǎn)性最大。為了達(dá)到預(yù)防感染的目的，抗菌藥物應(yīng)在病原菌污染前或污染后短時(shí)問內(nèi)使用，以使體液、組織中的抗菌藥物濃度較高，達(dá)到有效殺滅入侵細(xì)菌。最佳的給藥時(shí)間應(yīng)當(dāng)在術(shù)前0.5～2 h或麻醉開始給抗菌藥物，如手術(shù)超過 3～4 h，術(shù)中可追加 1次，術(shù)后再用 1～2 d［6］。而本次調(diào)查中，術(shù)前0～2 h預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的手術(shù)266例，已達(dá)總例數(shù)的76.0%。說明大多數(shù)骨科醫(yī)生的預(yù)防抗菌藥物應(yīng)用時(shí)間掌握較為合適，但也有小部分醫(yī)生在術(shù)前1 d應(yīng)用抗菌藥物，第2 d術(shù)前0～2 h再用1次。預(yù)防用藥療程明顯時(shí)間偏長，3～7 d和大于7 d的手術(shù)占到總手術(shù)例數(shù)的74%，這既易引起細(xì)菌耐藥，又增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，應(yīng)建議醫(yī)生認(rèn)真學(xué)習(xí)《通知》精神，將用藥療程控制在2 d以內(nèi)。

綜上所述，我院骨科Ⅰ類手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物時(shí)間基本合適，抗菌藥物選用基本得當(dāng)，但療程長和少數(shù)病歷存在聯(lián)合用藥為不合理用藥的主要方面，還需進(jìn)一步加強(qiáng)《抗菌藥物合理使用原則》的宣教工作。

［1］趙炬才，張鐵良.骨與關(guān)節(jié)感染外科學(xué)［M］.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，1991:15-17，37.

［2］陳 立，廖前德.預(yù)防性應(yīng)用抗生素的時(shí)機(jī)與骨科手術(shù)感染率相關(guān)性分析［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2000，7(5):370.

［3］楊春梅，王智良，趙新紅.骨科慢性感染的細(xì)菌學(xué)分析及耐藥性檢測［J］.中國矯形外科雜志，2005，13(14):1060.

［4］何愛詠，謝求恩.骨科感染病原菌耐藥性與抗生素應(yīng)用分析［J］.醫(yī)學(xué)研究雜志，2008，37(10):79.

［5］劉學(xué)剛，黃公怡，曹國穎.抗生素在骨與關(guān)節(jié)中濃度分布的實(shí)驗(yàn)觀測［J］.中華骨科雜志，1995，15(10):698.

［6］王曉玲，劉 晶，李 嵐.骨科Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物調(diào)查與分析［J］.中國醫(yī)院用藥評價(jià)與分析，2010，10(3):207.