2010年抗菌藥物應(yīng)用與細(xì)菌耐藥性分析

姚 冰，彭曉燕，李曉波(湖北省襄陽市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部，襄陽 441000)

目前，抗菌藥物的濫用仍是全球共同關(guān)注的熱點(diǎn)問題，隨著近期南亞地區(qū)、日本、比利時(shí)、美國等國家超級細(xì)菌的出現(xiàn)，面對超級細(xì)菌給人類帶來的危害，使得人類再一次在抗感染治療上面臨著嚴(yán)峻的考驗(yàn)，因而合理使用抗菌藥物顯得尤為重要。定期考察抗菌藥物的使用與致病菌耐藥的相關(guān)性，對及時(shí)調(diào)整臨床用藥與減少耐藥菌株的產(chǎn)生有十分重要的現(xiàn)實(shí)意義［1］，結(jié)合我院抗菌藥物使用情況，對我院2010年抗菌藥物使用及細(xì)菌耐藥情況進(jìn)行分析討論，旨在為臨床合理選用抗菌藥物提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

從我院藥品微機(jī)管理系統(tǒng)中調(diào)取2010年1—6月抗菌藥物消耗數(shù)量及金額，藥敏試驗(yàn)數(shù)據(jù)從檢驗(yàn)科獲取。

1.2 抗菌藥物分類

根據(jù)《新編藥物學(xué)》(第16版)中抗微生物藥分類方法進(jìn)行分類。

1.3 方法

同一品種、不同規(guī)格、不同劑型、不同給藥途徑的藥品，均劃為同一類，利用Excel表對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物的構(gòu)成

我院應(yīng)用的抗菌藥物幾乎涉及所有分類品種，共有131個(gè)品種，其分類及金額情況詳見表1。

表1 各類抗菌藥物的構(gòu)成Tab 1 Constituents of different categories of antibiotics

2.2 細(xì)菌分布

臨床共分離細(xì)菌910株，其種類及構(gòu)成比詳見表2。

表2 910株細(xì)菌分布情況Tab 2 Distribution of 910 pathogens

2.3 細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥情況

根據(jù)檢驗(yàn)科藥敏試驗(yàn)數(shù)據(jù)表明目前我院常用的抗菌藥物對革蘭陽性菌和革蘭陰性菌的耐藥率較高，CNS為凝固酶陰性的葡萄球菌，MRSA為耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌;ESBL為產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶菌株;“-”表示藥品對該對應(yīng)項(xiàng)細(xì)菌未作培養(yǎng)，詳見表3、表4。

表3 主要革蘭陽性菌的構(gòu)成比［株(%)］及耐藥率(%)Tab 3 Constituent ratio of main gram-positive bacteria［strain(%)］and drug resistance rate(%)

表4 主要革蘭陰性菌的構(gòu)成比［株(%)］及耐藥率(%)Tab 4 Constituent ratio of main gram-negative bacteria［strain(%)］and drug resistance rate(%)

3 分析與討論

3.1 抗菌藥物應(yīng)用種類及品種分析

從表1可以看出頭孢菌素類、青霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類是醫(yī)院抗感染的主要品種。另外，特殊使用級別的抗菌藥物如碳青霉稀類及糖肽類也占有相當(dāng)?shù)谋壤?。排在?0位的抗菌藥物涉及品種以頭孢菌素類最多(有些品種一品兩規(guī))，涉及頭孢第1～3代品種如頭孢唑林鈉針、頭孢呋辛鈉針，頭孢地秦鈉針、頭孢匹胺針、頭孢甲肟針(有 0.5 g/支和1.0 g/支2種規(guī)格)等;青霉素類以復(fù)方制劑為主，如哌拉西林/舒巴坦針等，其他類金額較高的品種為氟喹諾酮類的左氧氟沙星和依諾沙星，大環(huán)內(nèi)酯類的阿奇霉素，以及夫西地酸和氨曲南等。分線使用以一線和二線品種使用較多，還涉及三線藥物如夫西地酸、頭孢哌酮/舒巴坦。

3.2 革蘭陽性菌和革蘭陰性菌分布情況

由表2、3、4可以看出2010年1—6月檢出的前 l0位的病原體中革蘭陽性菌和革蘭陰性菌的分布與較多文獻(xiàn)相似［1-3］，革蘭陰性菌的比例稍高于革蘭陽性菌，革蘭陽性菌共383株(占42.09%)，前3位分別是CNS 289株(占31.76%)、金黃色葡萄球菌58株(占6.37%)、MRSA 42株(占4.62%)、糞腸球菌36株(占3.96%);在 58株金黃色葡萄球菌中有 42株MRSA(占72.41%)。革蘭陰性菌共468株(占51.43%)，前5位分別是大腸埃希菌201株(占22.09%)、銅綠假單胞菌111株(占12.2%)、鮑曼不動(dòng)桿菌70株(占7.69%)、肺炎克雷伯菌47株(占5.16%)、奇異變形桿菌19株(占2.09%);其中大腸埃希菌產(chǎn) ESBL的133株(占14.62%)多于不產(chǎn) ESBL的68株(占7.47%);產(chǎn) ESBL(超廣譜 β-內(nèi)酰胺酶)的肺炎克雷伯菌21株(占2.31%);另外泛耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌14株(占1.54%)，泛耐藥的銅綠假單胞菌9株(占0.99%)。從以上數(shù)據(jù)可知，我院分離細(xì)菌以CNS、金黃色葡萄球菌(MRSA株)、糞腸球菌、大腸埃希菌(ESBL株)、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌為優(yōu)勢菌。

3.3 細(xì)菌耐藥情況

由表3可知，革蘭陽性菌中的葡萄球菌屬對青霉素的耐藥率近乎100% ，苯唑西林及紅霉素的耐藥率亦較高(＞80%)，對氟喹諾酮類的環(huán)丙沙星及克林霉素也處于＞50%的耐藥率;所有檢出革蘭陽性菌對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺的耐藥率均是0%，敏感率是100.0%;氯霉素和復(fù)方磺胺甲口惡唑?qū)Ω锾m陽性菌的耐藥率較低，敏感性較高，臨床可關(guān)注使用。由表4可以看出對大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌不產(chǎn)ESBL株耐藥率較低的藥品有頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星，其產(chǎn)ESBL株的耐藥率明顯高于不產(chǎn)ESBL株，其中臨床常用藥物氨芐西林、頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢他定、氨曲南、頭孢曲松的耐藥率高達(dá)100.0%。所有大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇異變形桿菌對亞胺培南和美羅培南均是0%，敏感率是100.0%，而氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林、四環(huán)素的耐藥率均較高，臨床注意避免使用，頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、頭孢他定的耐藥率較低，臨床可選擇使用。

值得關(guān)注的是劃分為限制使用級別的亞胺培南和美羅培南對銅綠假單胞菌及鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥率較高，對銅綠假單胞菌的耐藥率分別是46.2%和35.5%，對鮑曼不動(dòng)桿菌則更高，分別為72.9%和83.3%，高于文獻(xiàn)報(bào)道［4，5］，其余藥品均基本處于大于50%的高耐藥率狀態(tài)。

3.4 抗菌藥物使用情況與耐藥性分析

檢出的前10位的病原體中，革蘭陽性菌中CNS、金黃色葡萄球菌產(chǎn)或不產(chǎn)MRSA株對苯唑西林耐藥率均較高(60%～87.9%)，因此無頭孢菌素類及酶抑制劑的復(fù)方制劑參與藥敏實(shí)驗(yàn)。其他品種如紅霉素、四環(huán)素、環(huán)丙沙星、克林霉素等高耐藥率使得除糖肽類品種可用外，幾乎無其他藥物可選，因此對革蘭陽性菌有良好抗菌作用的夫西地酸［6］，在我院經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用占有相當(dāng)比例。從以上可以看出革蘭陽性菌的耐藥情況不容忽視，幾乎達(dá)到“泛耐藥”的狀況了，可能與頭孢菌素類和氟喹諾酮類抗菌藥物的廣泛應(yīng)用有關(guān)［7］。

分離的革蘭陰性菌中大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的產(chǎn)ESBLs菌株占有相當(dāng)比率，對我院常用藥物如頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢他定、氨曲南、頭孢曲松耐藥率幾乎達(dá)到100%，而文獻(xiàn)也表明細(xì)菌耐藥率與該藥品的使用量呈正相關(guān)［1-3］。需要強(qiáng)調(diào)的是常見革蘭陰性菌對頭孢菌素類已產(chǎn)生了廣泛的耐藥性，特別是產(chǎn) ESBL菌株，由于 ESBLs酶能水解第 1、2、3代頭孢菌素及單環(huán)β-內(nèi)酰胺類藥物，從而導(dǎo)致高度多藥耐藥的產(chǎn)生，即使是第4代頭孢菌素頭孢吡肟其耐藥率也基本達(dá)到50.0%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［5］，而第3代頭孢菌素的大量應(yīng)用是導(dǎo)致ESBLs菌株分離率急劇上升的主要誘因［3］。由表4可知，除美羅培南和亞胺培南耐藥率低外，只有使用在限制級別的頭孢哌酮/舒巴坦(三線)和哌拉西林/他唑巴坦(二線)有較高的敏感率，臨床可經(jīng)驗(yàn)性使用這些酶抑制劑的復(fù)方制劑，盡可能及早進(jìn)行菌株分離和藥敏試驗(yàn)，然后根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果有針對性的選擇敏感的抗菌藥物。從另一側(cè)面也說明抗菌藥物的分級管理起到了一定作用。

另外，銅綠假單孢菌和鮑曼不動(dòng)桿菌的檢出率分別排在第3位和第4位，它們具有的天然與獲得性多重藥物耐藥性，使得其感染治療的藥物選擇極其有限，耐藥性由多重耐藥性發(fā)展至對臨床常用抗菌藥物的普遍耐藥，即泛耐藥性或“全”耐藥性。以往對銅綠假單胞菌耐藥率較低的常用藥物如頭孢他定，頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、左氧氟沙星、氨基糖甙類的阿米卡星、慶大霉素及妥布霉素等，現(xiàn)在在我院耐藥率也都在50%以上，甚至對亞胺培南和美羅培南的耐藥率也達(dá)到了46.2%和35.5%。鮑曼不動(dòng)桿菌則稱為“革蘭陰性的MRSA”［5］，由于近年來 β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的大量使用而導(dǎo)致耐藥率呈逐年增加趨勢，我院檢出的病株不僅對常用藥物耐藥率很高，對亞胺培南和美羅培南的耐藥率也分別高達(dá)72.9%和83.3%，給臨床治療用選擇藥物帶來很大的困難。碳青霉烯類抗菌藥物目前是對抗革蘭陰性桿菌的特效藥物，但大量無指征應(yīng)用，勢必會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性發(fā)展和遷移，尤其是細(xì)菌對多種藥物的耐藥性，可引起嚴(yán)重感染以致危及生命［8］，應(yīng)引起足夠的重視。

3.5 抗菌藥物與藥敏實(shí)驗(yàn)

我院藥敏實(shí)驗(yàn)所選用的藥品種類是依據(jù)《美國臨床與實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所(CLSI)2009年修訂版》中的標(biāo)準(zhǔn)，從藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果可以看出，除限制使用級別的藥物(如萬古霉素、替考拉寧、美羅培南等)外，其他品種耐藥率都很高，如針對肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBL株所選用的藥物除頭孢哌酮/舒巴坦(三線)和哌拉西林/他唑巴坦(二線)耐藥率較低外，其余所選的藥品耐藥率均較高，而有些常用品種幾乎達(dá)到100.0%，而這樣的結(jié)果使得根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物的指導(dǎo)作用大大降低了。鑒于抗菌藥物的高耐藥性，除應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)合理使用抗菌藥物減緩耐藥產(chǎn)生外，可根據(jù)臨床使用品種有針對性的選用細(xì)菌可能敏感的藥物做藥敏實(shí)驗(yàn)，以指導(dǎo)臨床選用藥品。

4 措施

抗菌藥物的合理使用是醫(yī)院藥事管理的重要內(nèi)容，也是社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)，應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)對抗菌藥物臨床應(yīng)用工作的管理。嚴(yán)格掌握抗菌藥物應(yīng)用指征，縮短抗菌藥物使用周期，有計(jì)劃地控制藥物的用量以及使用時(shí)間，輪換使用不同抗菌藥物，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度，采用“能窄不廣、能低不高、能少不多”的原則，降低常用抗菌藥物的使用率，以達(dá)到降低或延緩細(xì)菌耐藥的產(chǎn)生和蔓延，并加大醫(yī)師的培訓(xùn)力度，以提高合理使用抗菌藥物的水平。

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