360例外科圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物調(diào)查分析

陳九義，延英芹，趙民生(.濱州市優(yōu)撫醫(yī)院，濱州 56600;.濱州市中心醫(yī)院，濱州 5700)

為了解我院圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用情況，筆者對(duì)我院2010年1—9月住院外科手術(shù)病歷進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

隨機(jī)抽取我院普外科、骨關(guān)節(jié)外科、胸外科、神經(jīng)外科、泌尿外科、婦產(chǎn)科、眼科等科的出院手術(shù)病歷360份，并將患者的基本信息(住院日期、診斷、科別、性別、年齡、體重等)、手術(shù)信息(手術(shù)名稱、切口類別、愈合等級(jí)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后情形等)、抗菌藥物使用情況(藥物類別、藥物名稱、用藥時(shí)間、劑量、溶劑、給藥頻率、術(shù)后用藥時(shí)間、聯(lián)合用藥、藥效等)信息進(jìn)行匯總統(tǒng)計(jì)。

1.2 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)衛(wèi)生部關(guān)于《圍手術(shù)期病人抗菌藥物使用合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38號(hào))中公布的《常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表》為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況

360例手術(shù)病歷中，男性 205例，女性 155例，年齡 1～89歲，平均年齡(51±18.2)歲，無死亡病例。住院時(shí)間3～46 d，平均住院天數(shù)(12 ±7.5)d。

2.2 按切口分類的合格率及傷口愈合情況

Ⅰ類切口手術(shù)204例，合理2例(0.98%);Ⅱ類切口手術(shù)146例，合理 9例(6.16%);Ⅲ類切口手術(shù)10例，合理1例(10.00%)，總合格率為3.61%。甲級(jí)愈合353例，乙級(jí)愈合4例，丙級(jí)愈合1例。

2.3 使用頻率高的前10位抗菌藥物

在調(diào)查的360例病歷中，共有抗菌藥物9類。其中，高效廣譜的β-內(nèi)酰胺類居首位，有216例(60.00%);其次為氟喹諾酮類184例(51.11%);再次為硝基咪唑類115例(31.94%)，見表1。

2.4 各科抗菌藥物使用率、術(shù)前用藥例數(shù)及平均用藥天數(shù)

在360例病歷中，術(shù)后抗菌藥物使用率為100.00%，術(shù)前0.5～2 h的用藥率為4.44%(16/360)，術(shù)中用者0例，術(shù)前當(dāng)天用藥者344例(95.56%)，有13例(3.61%)是對(duì)≥3 h的手術(shù)進(jìn)行追加用藥后及時(shí)停用的，其平均用藥天數(shù)是13.71 d，見表2。

表2 各科手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物情況Tab 2 Prophylactic use of antibiotics in patients undergoing different types of operations

2.5 用藥持續(xù)時(shí)間

抗菌藥物應(yīng)用的持續(xù)時(shí)間見表3。

表3 抗菌藥物應(yīng)用持續(xù)時(shí)間Tab 3 Medication duration of antibiotics

2.6 其他用藥情況

在調(diào)查的360份病歷中，320例(88.89%)超規(guī)格應(yīng)用抗菌藥物，多以第3代頭孢菌素和氟喹諾酮類為主;89例用藥次數(shù)不正確;18例頻繁更換藥物;9例選用溶劑不合適;8例用藥劑量過大。單一用藥100例，占總病例數(shù)的27.78%;二聯(lián)用藥206例(57.22%);三聯(lián)以上用藥54例(15.00%);聯(lián)合用藥不合理(包括無指征、＞4種以上、有拮抗、增加不良反應(yīng)等)191例(53.06%)，其中，配伍禁忌57例(15.83%)，見表4。

表4 抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用情況［n(%)］Tab 4 Combined use of antibiotics［n(%)］

2.7 病原菌檢查及藥敏試驗(yàn)情況

360例病歷中，有病原菌檢查的23例(6.39%)，進(jìn)行藥敏試驗(yàn)的有17例(4.72%)，有88.89%的患者無病原菌檢查及藥敏試驗(yàn)。

3 分析與討論

3.1 抗菌藥使用率

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用率高達(dá)100%，聯(lián)合用藥不合理(包括無指征、＞4種以上、有拮抗、增加不良反應(yīng)等)的191例(53.06%)。明顯高于國(guó)外報(bào)道30% ～40%，但與國(guó)內(nèi)諸多文獻(xiàn)報(bào)道的數(shù)據(jù)比較接近［1-3］。在我院204例Ⅰ類切口手術(shù)中，極少是因手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、涉及重要臟器、高齡等需應(yīng)用，大部分均屬不合理應(yīng)用，如甲狀腺部分切除術(shù)后使用頭孢吡肟、乳房單純切除術(shù)后使用洛美沙星等。

3.2 抗菌藥物的合理選用問題

在360份病歷中，320例(88.89%)超標(biāo)準(zhǔn)選用了抗菌藥物，均以第3代頭孢菌素和氟喹諾酮類(氟喹諾酮類藥物的選用與衛(wèi)生部指導(dǎo)文件精神相抵觸)為主。在我院醫(yī)生常用的前10位中，有左氧氟沙星、培氟沙星、氨曲南、頭孢吡肟、阿奇霉素、替硝唑6種一般不宜作預(yù)防用藥。再是，病原菌檢查和藥敏試驗(yàn)送檢率太低，按藥敏選藥的僅占4.72%，這說明選用抗菌藥物缺乏針對(duì)性。

3.3 術(shù)期給藥時(shí)間及維持時(shí)間

本調(diào)查的360份病歷中，有16例(4.44%)術(shù)前用藥，術(shù)中用者 0例，術(shù)前當(dāng)天用藥者 344例(95.56%)，有 13例(3.61%)是對(duì)≥3 h的手術(shù)進(jìn)行追加用藥后及時(shí)停用的，而術(shù)后＞10 d的有219例(60.83%)，還有23例出院后還繼續(xù)口服抗菌藥物，其平均用藥天數(shù)為13.71 d。有研究表明，術(shù)后3 h內(nèi)使用抗菌藥物幾乎沒有預(yù)防感染的效果。必須在細(xì)菌污染之前，讓組織建立起有效的抗菌藥物濃度，使隨后而至的細(xì)菌難以生存和繁衍，而起到預(yù)防感染的效果。相反，在細(xì)菌污染之后，細(xì)菌很快繁衍(細(xì)菌倍增時(shí)間約為8 min)，加上創(chuàng)傷影響正常的防御機(jī)制，抗菌藥物進(jìn)入創(chuàng)面困難，達(dá)不到控制和殺滅細(xì)菌的目的，因而預(yù)防感染難以奏效。最佳時(shí)間應(yīng)在術(shù)前0.5～2 h或麻醉開始時(shí)應(yīng)用。應(yīng)1次給予足量、有效的抗菌藥物。如手術(shù)時(shí)間超過3 h，術(shù)中可追加1次，以保證組織內(nèi)藥物濃度的維持，術(shù)后再用1～2 d，最多不超過3 d。一般采用靜脈給藥，過早或術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間使用抗菌藥物并無益處［3］。

3.4 聯(lián)合用藥指征、適宜性及合理性問題

在360份病歷中，以二聯(lián)用藥為主，共204例，占56.67%;單一用藥103例，占28.61%;三聯(lián)及三聯(lián)以上用藥53例，占14.72%;聯(lián)合用藥不合理(包括無指征、＞4種以上、有拮抗、增加不良反應(yīng)等)191例(53.06%)，其中，有配伍禁忌57例(15.83%)，如頭孢曲松與克林霉素、阿奇霉素與克林霉素、阿奇霉素與利福霉素等?？梢姡瑹o指征聯(lián)合用藥過高。在沒有混合感染、病原菌尚未確定的嚴(yán)重感染、藥物不易滲入感染部位(如中樞感染)及Ⅲ類切口的，一般單用一種抗菌藥物(除聯(lián)用硝基咪唑類)，無需聯(lián)合用藥，三聯(lián)、四聯(lián)更無必要，只會(huì)增加不良反應(yīng)［4］。

3.5 綜合評(píng)價(jià)其預(yù)防性用藥的合理性極低

Ⅰ類切口手術(shù)204例，合理的有2例(0.98%);Ⅱ類切口手術(shù)146例，合理 9例(6.16%);Ⅲ類切口手術(shù) 10例，合理 1例(10.00%)，總合格率為3.61%?？梢?，我院預(yù)防用藥的合理性極低，分析其原因主要包括:用藥時(shí)機(jī)不正確、選用的藥物超標(biāo)準(zhǔn)、術(shù)后用藥持續(xù)時(shí)間過長(zhǎng)及無指征聯(lián)合用藥太多4個(gè)方面。

3.6 其他

有89例是用藥次數(shù)不正確，均是在應(yīng)用短效β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物時(shí)，采取1日1次給藥;有18例是頻繁更換藥物，如僅使用了1次克林霉素就更換成了頭孢噻肟鈉;有9例是選用的溶劑不正確，如用5%葡萄糖注射液當(dāng)青霉素的溶劑;還有8例屬于用藥劑量過大，如體重40 kg的患者單次用了8 g的頭孢曲松。

綜上所述，我院外科在抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用中較普遍存在超標(biāo)準(zhǔn)用藥、用藥時(shí)機(jī)不合理、用藥持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、盲目聯(lián)合用藥等突出的問題。故首先要建立、健全有關(guān)的規(guī)章制度及其監(jiān)督干預(yù)機(jī)制，定期組織醫(yī)務(wù)人員對(duì)抗菌藥物使用情況進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，以規(guī)范臨床醫(yī)生用藥行為。其次，藥事管理委員會(huì)要加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物的監(jiān)督和管理，對(duì)本院外科患者圍術(shù)期抗菌藥物使用病例諸例進(jìn)行例行檢查，并定期通報(bào)，對(duì)出現(xiàn)之問題及時(shí)糾正。第三，要把抗菌藥物的分級(jí)管理機(jī)制落實(shí)到實(shí)處，加大獎(jiǎng)懲力度。最后，要加強(qiáng)對(duì)細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感性試驗(yàn)，定期通報(bào)本院細(xì)菌耐藥率情況，為臨床合理規(guī)范應(yīng)用抗菌藥物提供科學(xué)的依據(jù)。

［1］張延方，盧玉榮，李翠芹.我院外科圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用調(diào)查分析［J］.中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2008，8(7):511.

［2］李 可，鐘新忠，梁昶明.我院外科患者圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用分析［J］.臨床合理用藥雜志，2009，2(13):37.

［3］蘇穎杰，崔 敏，劉曉琰，等.圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物監(jiān)測(cè)［J］.中國(guó)藥物應(yīng)用與監(jiān)測(cè)，2009，6(3):159.

［4］陳瑞玲，趙志剛，王孝蓉.某院外科圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用分析［J］.中國(guó)藥房，2008，19(8):573.