重度燒傷患者不同營養(yǎng)護(hù)理的臨床效果分析

伍玉玲，何桃芳

廣東省深圳市蛇口人民醫(yī)院外科，廣東深圳 5180679

重度燒傷的患者組織嚴(yán)重破壞，熱量丟失增加，同時(shí)腎上腺素、腎上腺皮質(zhì)激素的活性增強(qiáng)，導(dǎo)致患者體液、蛋白質(zhì)和能量持續(xù)丟失，患者機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)，代謝率可為正常的2～3倍，并可持續(xù)數(shù)周之久[1]。若不及時(shí)給患者補(bǔ)充各種營養(yǎng)素，就會造成創(chuàng)面愈合延遲，抵抗力降低，對治療極為不利。因此，營養(yǎng)支持是燒傷患者綜合治療的必要組成部分，充分利用有效的營養(yǎng)支持為機(jī)體提供各種營養(yǎng)素和熱量，對燒傷患者特別是重度燒傷者尤為重要；不僅可以減少并發(fā)癥、促進(jìn)創(chuàng)面愈合、縮短病程，而且對預(yù)防和控制感染、降低燒傷死亡率等也有著十分重要的作用。我科采用普通飲食喂養(yǎng)加腸內(nèi)營養(yǎng)支持（能全力）和普通飲食患者兩種不同的營養(yǎng)護(hù)理方式對重度燒傷患者進(jìn)行營養(yǎng)支持，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年1月～2010年6月我院收治重度燒傷患者76 例，其中，男 45 例，女 31 例；年齡 19～72 歲，平均（40.6±12.3）歲。燒傷面積31%～70%，其中，Ⅲ度燒傷大于11%，平均燒傷面積（44±13）%，Ⅲ度燒傷面積（15±4）%。 燒傷原因：火焰?zhèn)?1例，開水燙傷28例，堿燒傷9例，電燒傷5例，蒸氣燙傷3例。所有患者均給予糾正酸中毒、電解質(zhì)紊亂，抗感染等綜合治療。隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組，每組38例，兩組基本資料相比無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 兩組營養(yǎng)護(hù)理方式

①試驗(yàn)組：腸內(nèi)營養(yǎng)劑（能全力，荷蘭紐迪希亞公司生產(chǎn)），能全力經(jīng)鼻胃管滴入，第1天用量500 ml；若患者無不適，第2天用量增至1 000 ml，第3天增加至1 500 ml并維持；初始滴速控制在20ml/h，第2天增至40ml/h，第3天60ml/h，第4天80 ml/h，第5天100 ml/h，最高可增至125 ml/h。 營養(yǎng)液溫度控制在37℃左右。對于非顏面燒傷，無進(jìn)食困難者，同時(shí)采用普通飲食，可以先從鮮菜汁、新鮮果汁、肉湯、魚湯、米湯、鮮奶等高營養(yǎng)流質(zhì)飲食開始，根據(jù)患者的胃腸道耐受情況，每天采用少食多餐，一般可以達(dá)6～8次/d，然后過渡到半流質(zhì)、軟食，根據(jù)每個(gè)患者不同的飲食習(xí)慣和口味調(diào)整食物稀稠和咸淡。每天的熱能需要量的按照[kcal/d=1 000×體表面積（m2）+25×燒傷面積%]計(jì)算[2]。 在熱量組成中，非蛋白熱卡（糖、脂，kcal）和氮（g）的比值一般為 100～150∶1。 根據(jù)患者全天的飲食情況、血常規(guī)、血電解質(zhì)、氮平衡情況、以及靜脈輸液情況，調(diào)節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)劑的用量。②采用普通飲食，可以先從鮮菜汁、新鮮果汁、肉湯、魚湯、米湯、鮮奶等高營養(yǎng)流質(zhì)飲食開始，根據(jù)患者的胃腸道耐受情況，每天采用少食多餐，一般可以達(dá)6～8次/d，然后過渡到半流質(zhì)、軟食，根據(jù)每個(gè)患者不同的飲食習(xí)慣和口味調(diào)整食物稀稠和咸淡。如果為顏面燒傷，有進(jìn)食困難，則采用鼻飼喂養(yǎng)。

1.3 腸內(nèi)營養(yǎng)鼻飼的護(hù)理

①實(shí)行專人負(fù)責(zé)，責(zé)任落實(shí)到人。②腸內(nèi)營養(yǎng)期間抬高患者上身30°～40°，至喂養(yǎng)結(jié)束1 h后放平，以減少返流。③滴注速度從20 ml/h開始，如果患者沒有惡心、嘔吐、腹脹等胃腸道不適，每天增加20 ml/h，最后增至120～150 ml/h。④營養(yǎng)液輸注前，溫至37°左右，減少對患者消化道的刺激。⑤輸注導(dǎo)管需要每天更換，輸注前后用溫開水沖洗管道；輸注結(jié)束后管口處反折并用無菌紗布封扎后固定于耳后。⑥并發(fā)癥的防治，如患者有腹脹或便秘，可以給予胃腸道促動力藥物，如嗎叮啉、西沙必利等；在腸內(nèi)營養(yǎng)的同時(shí)給予適量的微生態(tài)調(diào)節(jié)劑，如雙歧桿菌等，對腹瀉有很好的預(yù)防作用，并可調(diào)整腸道菌群失調(diào)、促腸黏膜生長及增強(qiáng)腸道免疫功能。⑦檢測血糖，控制血糖（＜8 mmol/L）不但可以提高患者對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性，而且可以改善患者預(yù)后[3]。

1.4 觀察指標(biāo)

分別于營養(yǎng)治療前、治療后第7、14天和第21天檢測患者的血紅蛋白、血清白蛋白。每天收集24 h尿液，測定尿素氮，并計(jì)算每天氮平衡。密切觀察患者有無惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等并發(fā)癥，并記錄。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，以 P＜0.05表示差異為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組營養(yǎng)狀態(tài)比較

兩組患者在腸內(nèi)營養(yǎng)前的血紅蛋白、血清白蛋白、氮平衡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。燒傷后第14、21天，試驗(yàn)組血清白蛋白水平和氮平衡明顯高于對照組 （t=8.92、5.69 P＜0.05），兩組的血紅蛋白水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表 1。

表1 兩組營養(yǎng)狀況和氮平衡比較（n=38， ±s）

表1 兩組營養(yǎng)狀況和氮平衡比較（n=38， ±s）

注：*與對照組比較 at=8.92，P＜0.01；bt=5.69，P＜0.05；ct=7.86，P＜0.01；dt=4.97，P＜0.05

試驗(yàn)組對照組分組 時(shí)間腸內(nèi)營養(yǎng)前后第7天后第14天后第21天腸內(nèi)營養(yǎng)前后第7天后第14天后第21天血清白蛋白（g/L）36.2±3.3 30.2±2.4 45.8±4.2a 44.1±4.6c 36.5±3.1 29.1±2.8 33.9±3.7 34.5±3.2血紅蛋白（g/L）114±16 96±18 124±20 123±25 113±17 94±12 120±22 121±23氮平衡（g）-0.92±0.22 0.63±0.12 1.49±0.31b 1.58±0.32d-0.89±0.24 0.42±0.08 0.91±0.29 1.06±0.27

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組并發(fā)癥發(fā)生情況詳見表2，對照組并發(fā)癥發(fā)生率高于試驗(yàn)組，兩組相比有顯著性差異，P＜0.05。

3 討論

燒傷患者因?yàn)榇罅康哪芰肯谋厝恍枰芰繑z入，但是僅靠患者從普通飲食中攝取顯然是不夠的。關(guān)于營養(yǎng)支持，腸內(nèi)營養(yǎng)支持和腸外營養(yǎng)支持都是臨床營養(yǎng)支持的重要方法，腸外營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)是各種營養(yǎng)素直接輸入血液，利用率高，能迅速改善患者的營養(yǎng)不足，不受消化道功能的影響，但是靜脈營養(yǎng)對制劑的質(zhì)量和技術(shù)要求高，所以價(jià)格昂貴，臨床操作要求高，其缺點(diǎn)是可能會發(fā)生嚴(yán)重的感染和代謝并發(fā)癥，長期使用還會發(fā)生胃腸道黏膜萎縮，胃腸道功能下降，還可能會有膽汁淤積及膽石癥。這些使腸道外營養(yǎng)支持應(yīng)用受到限制。腸內(nèi)營養(yǎng)支持和腸外營養(yǎng)相比有如下優(yōu)點(diǎn)：營養(yǎng)素直接經(jīng)腸道吸收和利用，和生理狀態(tài)相似，無需靜脈給予，方便、經(jīng)濟(jì)，不會發(fā)生感染等嚴(yán)重并發(fā)癥[4]。尤其對燒傷患者早期少量腸道營養(yǎng)可以促進(jìn)消化道蠕動和營養(yǎng)吸收，對維持完整的腸黏膜結(jié)構(gòu)和功能有著重要作用，并可以抑制內(nèi)源性蛋白質(zhì)消耗。研究表明，早期腸內(nèi)營養(yǎng)還可以減少腸道細(xì)菌移位和內(nèi)毒素的吸收，從而減少燒傷患者感染；同時(shí)早期腸內(nèi)營養(yǎng)還可明顯改善腸黏膜局部缺血缺氧的狀態(tài)[5]；肝臟血流量明顯增加，水腫減輕，對維持肝細(xì)胞能荷，具有較好的復(fù)蘇效應(yīng)[6]。因此，在燒傷患者選擇營養(yǎng)支持方式時(shí)，臨床醫(yī)師大多數(shù)首先選擇腸內(nèi)營養(yǎng)。

表2 兩組并發(fā)癥的發(fā)生情況比較（例）

人工合成食品，根據(jù)人體生理需要配比人體必需的三大營養(yǎng)素：蛋白質(zhì)、糖和脂肪，同時(shí)加入人體必需的維生素、礦物質(zhì)和微量元素，可以滿足人體的營養(yǎng)和能量需要，是目前臨床常用的腸內(nèi)營養(yǎng)支持方式。目前，市場上已有多種類型的人工合成食品可選擇，如能全力、瑞素等，營養(yǎng)成分和配比有所不同，其中能全力是較為常用，營養(yǎng)組成比較符合燒傷后患者的需求，且含有較多的纖維素，有促腸道蠕動作用。本文采用普通飲食喂養(yǎng)加腸內(nèi)營養(yǎng)支持（能全力）和普通飲食兩種不同的營養(yǎng)護(hù)理方式對重度燒傷患者進(jìn)行營養(yǎng)支持，結(jié)果顯示試驗(yàn)組后期血清白蛋白和氮平衡均明顯高于對照組，而且并發(fā)癥的發(fā)生率也明顯低于對照組，說明給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持對于重度燒傷患者是有必要的。對于重度燒傷患者的腸內(nèi)營養(yǎng)我們推薦使用能全力這種營養(yǎng)成分豐富、配方科學(xué)、價(jià)格低廉、使用方便的腸內(nèi)營養(yǎng)支持。

[1]盛志勇,郭振榮.危重?zé)齻委熍c康復(fù)學(xué)[M].北京：科學(xué)出版社,2000：317-318.

[2]黎鰲.燒傷治療學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社,1995：184.

[3]紀(jì)雪亮,梁自乾,宗守凱.大面積燒傷患者合并糖尿病與并發(fā)應(yīng)激性高血糖的診治探討[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2010,27(2)：294-295.

[4] 黎介壽,吳肇漢,曹偉新.營養(yǎng)與代謝[J].外科理論與實(shí)踐,2002,7(1)：23-25.

[5]彭毅志,袁志強(qiáng),肖光夏.早期腸道營養(yǎng)減輕燒傷后腸黏膜損傷的機(jī)制研究[J].世界華人消化雜志,2003,11(7)：982-984.

[6]徐世偉,汪仕良,馮懷志.早期腸道營養(yǎng)對燒傷后肝臟的保護(hù)效應(yīng)[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2000,22(2)：170-173.