重癥腦卒中患者早期應(yīng)用纖維支氣管鏡技術(shù)的臨床意義

譚世繁，羅 寧，宋一波，陳智華，陳春杰，黃壯志，楊 職

廣東省茂名市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣東茂名 525000

肺部感染是腦卒中患者最常見的并發(fā)癥和死亡原因之一，其發(fā)生率常常影響病情與預(yù)后[1]。以往防治肺部感染的措施，主要有應(yīng)用抗生素、營養(yǎng)支持、經(jīng)鼻導(dǎo)管吸痰等，隨著纖維支氣管鏡（簡稱纖支鏡）廣泛應(yīng)用于臨床和術(shù)者的技術(shù)提高，纖支鏡技術(shù)已成為診斷和治療呼吸道疾病不可缺少的手段，經(jīng)纖支鏡吸痰和灌洗治療腦卒中并發(fā)肺部感染的報道也日益增多。為探討纖支鏡技術(shù)在重癥腦卒中患者早期應(yīng)用的臨床意義，本文就我院2009年1月～2010年6月71例重癥腦卒中患者隨機分為治療組和對照組，其中治療組在原發(fā)病治療的基礎(chǔ)上早期采用纖支鏡技術(shù)進行氣道處理，與對照組僅采用普通吸痰技術(shù)進行氣道處理進行對比分析，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

71例患者均為我院2009年1月～2010年6月住院確診為重癥腦卒中的患者，入選標(biāo)準：①年齡50～95歲，性別不限；②所有病例均為初發(fā)的急性腦卒中患者，且符合第四屆全國腦血管病會議制訂的診斷標(biāo)準[2]，經(jīng)頭顱CT或MRI證實為腦出血或腦梗死；③有意識障礙或伴有吞咽困難癥狀并且洼田飲水試驗≥3級者或入院時一側(cè)上下肢肌力≤3級需臥床治療者；④美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分≥10分。排除發(fā)病48 h內(nèi)死亡病例及插管上機病例。其中，男45 例，女 26 例；年齡 60～92歲，平均（75.2±6.9）歲。 將其隨機分為治療組（36例）和對照組（35例）。治療組36例中，男24例，女 12 例；年齡 63～92 歲，平均（76.5±7.0）歲；基礎(chǔ)病為腦梗死13例，腦出血23例。對照組中，男21例，女14例；年齡60～85歲，平均（73.8±6.7）歲；基礎(chǔ)病為腦梗死11例，腦出血24例。兩組在性別、年齡和基礎(chǔ)病比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.340，P=0.560＞0.05；t=1.695，P=0.095＞0.05；χ2=0.174，P=0.677＞0.05）。住院時間14～93 d，兩組患者均無纖支鏡檢查禁忌證。

1.2 診斷標(biāo)準

重癥腦卒中并發(fā)肺部感染符合醫(yī)院獲得性肺炎診斷標(biāo)準[3]。肺部感染控制的確定包括以下內(nèi)容：氣道分泌物明顯減少且體溫低于37.5℃、白細胞總數(shù)及分類基本正常、雙肺呼吸音清晰及床邊X線胸相提示炎癥消退。需機械通氣指征：經(jīng)鼻導(dǎo)管高流量吸氧其外周血氧飽和度低于90%，氧分壓低于60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或呼吸頻率低于12次/min或高于30次/min持續(xù)半小時以上者。

1.3 方法

兩組病例均予以原發(fā)病的基礎(chǔ)治療，包括營養(yǎng)腦細胞、脫水、對癥、支持治療，經(jīng)鼻或口導(dǎo)管吸痰、視情況全身應(yīng)用抗生素等。治療組在此基礎(chǔ)上每日或隔日床邊纖支鏡（OlymPus BF-P40型）吸痰或灌洗。操作在心電監(jiān)護、血壓及外周血氧飽和度監(jiān)測下進行，操作前視情況先予以藥物降顱壓治療及控制血壓，術(shù)中高流量吸氧、置管前常規(guī)向氣管內(nèi)滴入2%利多卡因3～5 ml，進鏡后直視下吸引清除氣道內(nèi)分泌物，并留取痰標(biāo)本送檢細菌培養(yǎng)加藥敏以指導(dǎo)抗生素的使用，同時以生理鹽水沖洗黏稠痰液及痰栓的支氣管，如此反復(fù)，總灌洗量不超過100 ml，盡量避免盲目操作和無效吸引，如果患者咳嗽反射嚴重或者血氧飽和度下降明顯則暫停操作，等情況改善后繼續(xù)進行，重復(fù)3～5次，連用5～10 d。若呼吸情況不穩(wěn)定或分泌物較多及意識狀態(tài)較差者即行纖支鏡引導(dǎo)下氣管置管術(shù)，留置氣管導(dǎo)管。

1.4 觀察指標(biāo)

肺部感染的發(fā)生率、肺部感染控制時間，需機械通氣率及患者的死亡率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0軟件包進行數(shù)據(jù)處理和分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準差（±s）表示，計量資料應(yīng)用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組在處理過程中有13例需行纖支鏡引導(dǎo)留置氣管導(dǎo)管，留管時間最長15 d，其中3例需行機械通氣處理；對照組有12例需行氣管插管或氣管切開通氣治療。兩組在肺部感染發(fā)生率、肺部感染控制率、需機械通氣率及死亡率方面差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

3 討論

腦卒中對人體的損害是多方面的，除了腦卒中對腦的直接損害外，在急性期所產(chǎn)生的并發(fā)癥往往也是致命的，尤其是重癥腦卒中患者由于意識障礙、吞咽困難、進食嗆咳、咳嗽反射差等、易并發(fā)吸入性肺炎，嚴重影響患者的預(yù)后。有關(guān)資料顯示約 56%腦卒中患者合并肺炎，誤吸是主要原因[4]。意識障礙、吞咽困難是導(dǎo)致誤吸的主要危險因素，其他包括嘔吐、不活動等，故《指南》推薦：早期評估和處理吞咽困難和誤吸問題，對意識障礙患者應(yīng)特別注意預(yù)防肺炎[4]。本研究顯示，治療組肺部感染的發(fā)生率僅16.7%，明顯低對對照組的42.9%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明早期應(yīng)用纖支鏡吸痰可明顯減少肺炎的發(fā)生率，因為采用床邊纖支鏡技術(shù)包括吸痰、支氣管肺泡灌洗及纖支鏡引導(dǎo)氣管導(dǎo)管的置入等均能有效防止和清除誤吸進入氣管、支氣管內(nèi)的分泌物，從而防止肺炎的發(fā)生和發(fā)展。

表1 兩組肺部感染、機械通氣、死亡發(fā)生率及肺部感染控制時間比較[n（%）]

重癥腦卒中患者由于有意識障礙及吞咽障礙，咳嗽反射差，如不及時進行氣道處理，口腔、鼻腔內(nèi)混合有細菌的大量分泌物不能咽下而經(jīng)喉部流入氣管、支氣管和肺泡中，導(dǎo)致吸入性肺炎的發(fā)生。普通吸痰只能吸引聲門上周圍分泌物，反復(fù)吸痰因位置、力度不當(dāng)可能引起黏膜水腫、出血，甚至喉頭、聲門水腫，加劇呼吸困難，而經(jīng)纖支鏡灌洗吸痰是一種安全有效的治療重型腦卒中并發(fā)肺部感染的方法[5]。因纖支鏡可直接進入氣管、支氣管或病變部位，特別是因痰栓形成導(dǎo)致肺不張時，經(jīng)纖支鏡吸引可起到立竿見影的效果。本組結(jié)果顯示：治療組肺部感染控制時間為（6.3±3.1）d，較對照組（9.8±3.5）d明顯縮短，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明纖支鏡吸痰對于腦卒中并發(fā)吸入性肺炎的治療是肯定的。

重癥腦卒中患者由于意識障礙嚴重，舌根后墜及嘔吐、誤吸等，常導(dǎo)致呼吸道不通暢，同時其下丘腦-垂體-腎上腺髓質(zhì)軸興奮，產(chǎn)生一系列交感神經(jīng)介導(dǎo)的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，大量兒茶酚胺應(yīng)急性釋放，肺組織充血水腫，可致神經(jīng)源性肺水腫，從而導(dǎo)致嚴重低氧血癥，影響腦的供氧，加重腦的損傷而將會明顯影響預(yù)后。本研究顯示：治療組的機械通氣率為8.3%，明顯低于對照組的34.3%，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明早期纖支鏡技術(shù)能有效減少患者的通氣率，從而減少了呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生。

肺炎是腦卒中患者死亡的主要原因之一，15%～25%腦卒中患者死于細菌性肺炎[4]。臨床防治肺部感染，主要有全身應(yīng)用抗生素、營養(yǎng)支持、局部的痰流引流等，由于腦卒中患者咳嗽反射減弱，氣道保護能力差，加之長期臥床等，大多存在痰液引流不暢的問題，常規(guī)的導(dǎo)管吸痰往往難于有效清除深部的痰液，支氣管引流不暢，支氣管內(nèi)分泌物及病菌難于清除，因而臨床療效多不理想。采取更有效的措施清除肺內(nèi)大量的黏稠分泌物，解除氣道阻塞，成為肺部感染治療的關(guān)鍵。國內(nèi)文獻報道纖支鏡下吸痰及肺泡灌洗能有效清除呼吸道內(nèi)分泌物，解除支氣管阻塞，改善患者肺通氣、換氣功能，局部注藥部位準確療效確切，是治療難治性肺部感染安全、簡便、實用、有效的手段[6]。本研究結(jié)果顯示，治療組的死亡率為5.6%，而對照組為25.7%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明早期應(yīng)用纖支鏡技術(shù)對重癥腦卒中患者進行氣道處理能有效降低患者的死亡率。

總之，對重癥腦卒中患者早期應(yīng)用床邊纖支鏡技術(shù)能有效地降低肺部感染的發(fā)生率、縮短肺部感染控制時間、降低患者的機械通氣率及死亡率，是重癥腦卒中患者氣道處理的有效手段。

[1]鄧之駒,楊水泉,瘳浩峰.急性腦卒中病人醫(yī)院獲得性肺部感染162例分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2005,3(4)：316-317.

[2]中華神經(jīng)科學(xué)會,中華神經(jīng)外科學(xué)會.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6)：379-380.

[3] 王吉耀,廖二元,胡品津,等.內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2008：76-79.

[4]中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組急性腦缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010[J].中華神經(jīng)科雜志,2010,43(2)：146-153.

[5]張銀清,陳漢民,廖圣芳,等.經(jīng)纖支鏡吸痰治療重癥腦卒中并發(fā)肺部感染療效觀察[J].中國內(nèi)鏡雜志,2003,9(5)：94.

[6]張福瑞,劉霞,岳新召,等.纖維支氣管鏡灌洗治療頑固性肺部感染的臨床研究[J].醫(yī)藥論壇雜志,2010,31(9)：43-44.