影響肝門部膽管癌預(yù)后的病理學(xué)因素研究

曹 清

江西省九江市第三人民醫(yī)院，江西九江 332000

近年來肝門部膽管癌發(fā)病率逐年上升，因發(fā)病部位特殊，周圍毗鄰關(guān)系復(fù)雜，既往手術(shù)切除率低，預(yù)后差。隨著影像技術(shù)的發(fā)展和外科水平的提高，肝門部膽管癌的診斷和治療水平有了很大進(jìn)展[1]。筆者通過分析1998年3月~2006年10月收治入院的經(jīng)病理組織學(xué)確診的肝門部膽管癌患者128例，探討病理分化程度與腫瘤侵襲能力和預(yù)后的關(guān)系，總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組資料為我院1998年3月~2006年10月收治入院的經(jīng)病理組織學(xué)確診的肝門部膽管癌患者128例，所有患者臨床資料齊全。均經(jīng)手術(shù)治療。其中，男93例，女35例，男女比例2.8∶1；年齡最小44歲，最大73歲，平均53.8歲，中位年齡56.9歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：腺鱗癌、鱗癌及肝膽管細(xì)胞癌患者。

1.2 研究方法

對本研究中128例肝門部膽管癌患者進(jìn)行隨訪（包括電話隨訪和信訪），每位患者隨訪次數(shù)＞2次，128例患者資料完整，生存時(shí)間以月為單位，以手術(shù)日至最后一次隨訪時(shí)間為準(zhǔn)。128例肝門部膽管癌組織進(jìn)行病理組織學(xué)分類，分析不同分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和肝轉(zhuǎn)移情況與術(shù)后1、3、5年生存率的關(guān)系。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)資料采用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

128例肝門部膽管癌鏡下觀察癌組織成巢狀排列，細(xì)胞明顯異型性，核仁明顯，少部分可見腺管樣結(jié)構(gòu)，見圖1。

128例腺癌中伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移62例，轉(zhuǎn)移率為48.44%；伴有肝侵犯轉(zhuǎn)移42例，轉(zhuǎn)移率為32.81%。其中高、中分化75例，28%（21/75）伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，21.33%（16/75）肝轉(zhuǎn)移；低分化52例，78.85%（41/52）伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，50%（26/52）肝轉(zhuǎn)移。 低分化轉(zhuǎn)移率明顯高于高、中分化（P＜0.05）。

表1 本組患者術(shù)后生存情況Tab.1 The survival of patients after surgery

表2 相關(guān)因素對肝門部膽管癌患者預(yù)后的影響Tab.2 Influence the prognosis of patients with hilar cholangiocarcinoma related factors

3 討論

肝門部膽管癌是膽管癌的一個(gè)類型，臨床上較為少見，一般來說膽管癌包括肝內(nèi)膽管癌和肝外膽管癌，其中肝外膽管癌包括肝門部膽管癌和膽總管中下段的膽管癌。肝門部膽管癌一般是指：①肝管分叉處癌；②肝橫溝部左肝管癌；③肝橫溝部右肝管癌；④膽管癌侵及肝總管上1/2的原發(fā)于肝外膽管的癌[2]。膽管癌的病因不是很清楚，大多數(shù)膽管癌生長緩慢，但有些患者進(jìn)展卻非?？臁＞植苛馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移很常見，直接侵犯肝臟和肝周組織是肝門膽管癌的特點(diǎn)。肝門膽管癌是沿神經(jīng)和周圍神經(jīng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的[2]。腺癌是肝門膽管癌最常見的病理類型。早期的、淋巴結(jié)陰性的、無神經(jīng)侵犯的肝門部膽管癌根治性切除5年生存率可以達(dá)到40%左右[3]。

在近幾十年來肝門膽管癌切除后的生存率有了改善，5年生存率的范圍在12%～40%。我院對128例肝門部膽管癌的臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果顯示術(shù)后生存時(shí)間與術(shù)前血清總膽紅素水平、手術(shù)方式及AJCC（pTNM）分期三個(gè)因素顯著相關(guān)。高、中分化腺癌和低分化腺癌術(shù)后1、3、5年生存率比較，高、中分化腺癌生存率明顯高于低分化腺癌 （P＜0.05）。為實(shí)現(xiàn)距離安全的根治性切除，膽管切除聯(lián)合肝切除術(shù)，尾狀葉切除和區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)是必需的。R0的切除率，取決于手術(shù)的類型以及肝切除的程度。為了達(dá)到R0切除，由于有較高的受侵率（30%～98%），尾狀葉的切除是必須的。因此聯(lián)合尾狀葉切除的患者，根治行切除率是顯著增高的 （分別為66%和21%）。肝切除的類型有助于決定治愈率和遠(yuǎn)期效果膽管切緣的評價(jià)是肝門部膽管癌根治性的一個(gè)重要的問題[4]。膽管切緣陽性影響生存率：膽管切緣陰性的5年生存率為46%～56%，而切緣陽性的5年生存率為0%[5]。不過，手術(shù)切緣有非浸潤性癌不影響遠(yuǎn)期的效果，5和10年生存率分別為69%和23%[6]。肝門部膽管癌經(jīng)常擴(kuò)散到區(qū)域淋巴結(jié)（30%～50%），并且是手術(shù)切除后預(yù)后的一個(gè)主要決定因素[7]。肝門部膽管癌由于其位置和毗鄰關(guān)系的原因有著較高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率和肝轉(zhuǎn)移侵犯率[8]，本研究結(jié)果也證實(shí)了這一點(diǎn)。由于肝十二指腸韌帶內(nèi)豐富的神經(jīng)淋巴系統(tǒng)和血運(yùn)關(guān)系，腫瘤可以向近端侵及肝臟，向遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移至肝十二指腸韌帶、胰頭周圍、腹腔干、腸系膜血管甚至腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，因此在條件允許的情況下應(yīng)該盡可能的擴(kuò)大淋巴結(jié)的清除和聯(lián)合肝葉切除以力求達(dá)到根治的效果。另外從本研究結(jié)果也不難看出病理組織學(xué)分化程度越低，其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率和肝轉(zhuǎn)移侵犯率越高，腫瘤的分化程度和其侵襲能力關(guān)系密切[9]。

因此本研究認(rèn)為肝門部膽管癌病理分化程度與預(yù)后關(guān)系密切，這對于進(jìn)一步認(rèn)識(shí)該病和正確的評估預(yù)后有著重要的意義。

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