處方點(diǎn)評對合理用藥的影響

(廣西壯族自治區(qū)皮膚病醫(yī)院藥械科,廣西 南寧 530003 E-mail：huanglin631118@126.com)

合理用藥是指在用藥時,做到藥物選擇正確、劑量恰當(dāng)、給藥途徑適宜、合并用藥合理,能充分發(fā)揮藥物的作用,盡量減少藥物對機(jī)體所產(chǎn)生的不良反應(yīng),使臨床用藥達(dá)到安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理的目的。處方點(diǎn)評是了解臨床用藥情況和促進(jìn)臨床合理用藥的重要手段,為探索開展處方點(diǎn)評工作,完善處方點(diǎn)評制度,筆者就我院門診處方進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 資料來源 從我院2007年1月～2009年12月門診處方中,每月抽取200張?zhí)幏?共 7 200張?zhí)幏?處方覆蓋我院兩個門診的皮膚科和性病科。

1.2 方法及點(diǎn)評依據(jù) 采用回顧性調(diào)查的方法。處方基本指標(biāo)參照衛(wèi)生部《處方管理辦法》,用藥評價(jià)主要參照《中國臨床醫(yī)生臨床藥師用藥指南》,以及藥品說明書,抗菌藥物應(yīng)用評價(jià)參照廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)《抗菌藥物合理應(yīng)用管理規(guī)范》(試行),對不合理處方進(jìn)行適應(yīng)證、用法用量、聯(lián)合用藥進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 2007～2009年門診處方基本指標(biāo)分布 見表1。

表1 2007～2009年門診處方基本指標(biāo)分布

2.2 2007～2009年不合理處方分布 見表2。

表2 不合理處方統(tǒng)計(jì)表 (n,%)

3 分析

3.1 門診處方基本指標(biāo)分析 從表1看,處方各項(xiàng)基本指標(biāo)均有良性改善。

3.1.1 抗菌藥物使用率 我院抗菌藥物使用率3年平均為24.67%,符合世界衛(wèi)生組織推薦的抗菌藥物使用率20.0%～26.8%的標(biāo)準(zhǔn)[1],低于衛(wèi)生部規(guī)定抗菌藥物使用率50%以下標(biāo)準(zhǔn)[2],說明我院對抗菌藥物臨床應(yīng)用管理重視程度較高,處方點(diǎn)評前抗菌藥物使用率為26.53%,隨著處方點(diǎn)評制度逐步落實(shí),2008年降到25.17%,2009年又下降到22.32%,3年共下降4.21%,說明處方點(diǎn)評對合理用藥有一定促進(jìn)作用。

3.1.2 注射劑使用率 注射劑使用率從2007年的28.36%下降到2009年的 17.26%,下降11.1%,說明處方點(diǎn)評對患者產(chǎn)生不必要的治療有很好的監(jiān)督作用。

3.1.3 基本藥物使用率 基本藥物使用率平均為57.1%,低于文獻(xiàn)報(bào)道,主要是因?yàn)槠つw科用藥較特殊,許多臨床必需的藥物未錄入基本藥物范圍。

3.1.4 藥品通用名使用率 《處方管理辦法》規(guī)定處方書寫必須用使用藥物通用名,可避免因藥名不統(tǒng)一產(chǎn)生的重復(fù)用藥等混亂現(xiàn)象,通過干預(yù),我院處方藥品通用名使用率從2007年的79.4%增加到2009年的 99.9%,增加20.5%。

3.1.5 平均每張?zhí)幏剿幤贩N數(shù) 平均用藥品種數(shù)從2007年的3.81種下降到2009年的3.05種,下降0.76種,3年用藥品種數(shù)平均3.43種,高于WHO對發(fā)展中國家醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診藥品合理利用標(biāo)準(zhǔn),平均用藥品種數(shù)1.6～2.8種[1],原因是我院為皮膚病?？漆t(yī)院,用藥特點(diǎn)除了內(nèi)服,仍需外擦。但也存在某些藥過度應(yīng)用現(xiàn)象,例如同一患者同時開2～3種劑型不同的外用藥,應(yīng)加強(qiáng)管理,防止臨床用藥走入新的誤區(qū)。

3.1.6 平均每張?zhí)幏浇痤~ 平均每張?zhí)幏接盟幗痤~從2007年的164.43元,下降到2009年的155.62元,3年平均下降8.81元。但3年單張?zhí)幏浇痤~平均為159.27元,高出廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳規(guī)定的單張?zhí)幏浇痤~在150元以下的標(biāo)準(zhǔn)9.27元[4],原因有兩方面,客觀上,我院作為省級?？漆t(yī)院,患者來自全區(qū)各地,因路途遙遠(yuǎn),患者要求延長取藥天數(shù),而且皮膚病有相當(dāng)部分屬慢性病,用藥療程相對較長;主觀上,我院存在用藥起點(diǎn)偏高,某些藥應(yīng)用過濫現(xiàn)象,應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)督管理,著實(shí)減輕患者負(fù)擔(dān),解決看病貴的問題。

3.2 不合理用藥處方分析 從表2看,3年共查出390張?zhí)幏酱嬖诓缓侠碛盟幥闆r,占所查處方5.42%,2007年197張,占所查處方8.09%,2008年124張,占所查處方5.18%,2009年 72張,占所查處方3.00%,3年下降5.08%。不合理用藥處方主要有下列幾種情形。

3.2.1 選藥不適宜 選藥不適宜占統(tǒng)計(jì)的0.92%。①無指征用藥,克拉霉素加氟康唑治療痤瘡,痤瘡多為丙酸桿菌感染,氟康唑?yàn)榭拐婢?對痤瘡無用藥指征,除非經(jīng)實(shí)驗(yàn)診斷有合并真菌感染,并在處方診斷處注明;阿昔洛葦+阿奇霉素治療帶狀皰疹,帶狀皰疹是病毒性疾病,阿奇霉素對病毒無效;②預(yù)防用藥選藥不對,皮膚取材手術(shù)用大環(huán)內(nèi)酯類藥作預(yù)防傷口感染;③選藥起點(diǎn)高,感染性蕁麻疹用第三代頭孢酶抑制劑。

3.2.2 用法用量不合理 用法用量不合理占統(tǒng)計(jì)的3.02%,多數(shù)為不按藥代動力學(xué)原理給藥,其中抗組胺藥不按藥動學(xué)給藥占比例最大,如地氯雷他定片2次/d,地氯雷他定為長效類抗組胺藥,半衰期19～40h(平均27h),每天給藥1次即可;其次是阿奇霉素2次/d,阿奇霉素半衰期為37h,應(yīng)每天給藥1次即可[5];頭孢呋辛注射劑、頭孢哌酮/舒巴坦注射劑、克林霉素注射劑,采用1次/d給藥方法,β-內(nèi)酰胺類與林可霉素類藥物為時間依賴型藥物,無首次接觸效應(yīng),其殺菌效能取決于體內(nèi)血藥濃度超過所針對細(xì)菌的最低抑菌濃度(MIC)的作用時間,當(dāng)濃度達(dá)到MIC時,就能有效殺滅細(xì)菌,但是藥物濃度超過MIC 90時,增加濃度也不會增加抗菌效應(yīng),應(yīng)把每天劑量分3～4次/d給藥才能達(dá)到有效殺滅細(xì)菌的作用[5]。

3.2.3 聯(lián)合用藥不合理 聯(lián)合用藥是為增強(qiáng)療效,降低毒性,減少不良反應(yīng),但配伍不合理則適得其反。此次統(tǒng)計(jì)聯(lián)合用藥不合理占0.92%,比例雖然不大,但容易引起不良結(jié)果,應(yīng)引起足夠重視,如潑尼松片加吲哚美辛,兩藥同時服用易引起消化性潰瘍,且出血傾向增加[3];克拉霉素加甲砜霉素,兩藥同屬快效抑菌劑,抗菌作用機(jī)制均是與細(xì)菌核糖體50S亞基的結(jié)合,阻止肽鏈延長,從而抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成,兩藥競爭同一靶點(diǎn),吸收減少,作用降低,不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)增加,加速耐藥菌產(chǎn)生。根據(jù)臨床抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用原則,聯(lián)合用藥一般為兩種作用機(jī)制不同的抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用[3]。

3.2.4 給藥時間過長 占統(tǒng)計(jì)0.43%,長期大量使用喹諾酮類,新大環(huán)內(nèi)酯類藥物,如診斷為痤瘡患者連續(xù)使用阿奇霉素28天,阿奇霉素如需長期用藥,應(yīng)在每個療程中間間隔5～6天,因?yàn)榘⑵婷顾厣锢枚雀?在組織內(nèi)濃度可達(dá)同期血藥濃度的10～100倍,單劑量給藥后的血漿消除半減期為35～48h[5],連續(xù)用藥易造成蓄積中毒,增加不良反應(yīng)。

3.2.5 重復(fù)用藥 占統(tǒng)計(jì)的0.14%,如甲硝唑注射劑加奧硝唑片,兩藥同為硝基咪唑類藥,作用機(jī)制相同。同一患者同時使用兩種作用機(jī)制相同的藥可視為重復(fù)用藥[3],因?yàn)橛锌赡茉黾佣拘曰蛞蛘T導(dǎo)滅活酶的產(chǎn)生或競爭同一靶位而出現(xiàn)拮抗現(xiàn)象。

4 措施

為提高醫(yī)院合理用藥水平,醫(yī)院從醫(yī)務(wù)科、感控科、藥械科抽調(diào)專業(yè)人員組成的處方點(diǎn)評小組,具體工作主要由臨床藥師承擔(dān),對每天的處方審核并記錄,發(fā)現(xiàn)問題及時與醫(yī)生溝通,協(xié)商解決,每月按時把存在問題的處方用表格形式匯總,內(nèi)容包括不合理處方的日期、診斷、處方醫(yī)生、審核調(diào)配人、處方內(nèi)容、不合理原因及藥學(xué)分析,經(jīng)醫(yī)務(wù)科審查后反饋給各臨床科室,科主任在專業(yè)交流會上逐一通報(bào),對重復(fù)犯錯的處方醫(yī)生進(jìn)行公示,并從專業(yè)的角度說明公示的原因。為提高合理用藥水平,院內(nèi)經(jīng)常舉辦各種合理用藥知識講座,鼓勵醫(yī)生藥師積極參與院外的各種專業(yè)培訓(xùn)。在處方點(diǎn)評過程中我們發(fā)現(xiàn),只有高水平的點(diǎn)評才能獲得醫(yī)生的肯定,指出問題的同時還要提供相對合理的解決方案才能取得醫(yī)生的信任,因此要求藥師不但擁有扎實(shí)的專業(yè)知識,還要具備良好的溝通能力和專業(yè)實(shí)踐能力,處方點(diǎn)評一定要結(jié)合實(shí)際,不能坐而論道,臨床藥師應(yīng)該加強(qiáng)學(xué)習(xí),深入臨床,主動參與臨床診治過程,多與醫(yī)生溝通,與醫(yī)生做到專業(yè)互補(bǔ),專業(yè)監(jiān)督。處方點(diǎn)評其實(shí)是事后諸葛亮,要使病人用藥安全有效,關(guān)鍵是把不合理處方制止在病人取藥前,因此藥房審核處方藥師的責(zé)任十分重大,這個崗位我們安排有資質(zhì)、經(jīng)驗(yàn)豐富的藥師對每張?zhí)幏綄徍?并對這個崗位的人員重點(diǎn)培訓(xùn)考核,但醫(yī)院藥房繁忙瑣碎的工作使得良好的愿望經(jīng)常與現(xiàn)實(shí)產(chǎn)生沖突,這才孕育出處方點(diǎn)評這個新的工作。

合理用藥是一個涉及面廣,難度高的復(fù)雜性工作,處方點(diǎn)評的目的,是為了發(fā)現(xiàn)處方中存在的問題,優(yōu)化藥物治療方案,建立合理用藥監(jiān)督機(jī)制,使患者用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì),達(dá)到進(jìn)一步規(guī)范的目,處方點(diǎn)評對醫(yī)院合理用藥有良好促進(jìn)作用,處方點(diǎn)評工作畢竟是一項(xiàng)新工作,在實(shí)施的過程中還會遇到很多新問題,應(yīng)引起各部門足夠重視。

[1]欒家杰,呂麗麗,王平君.定量評價(jià)新的《處方管理辦法》對門診處方質(zhì)量的影響[J].中國藥事,2008,22(4)：289.

[2]中華人民共和國衛(wèi)生部.衛(wèi)生部令第53號 處方管理辦法[S].北京：中華人民共和國衛(wèi)生部,2007：5,1.

[3]廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu).抗菌藥物合理應(yīng)用管理規(guī)范(試行)[S].南寧：廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu),2004：2,7-8.

[4]廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳.桂衛(wèi)醫(yī)[2006]172號 關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診處方規(guī)范管理的通知[S].南寧：廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳,2006.

[5]衛(wèi)生部合理用藥專家委員會.中國臨床醫(yī)生臨床藥師用藥指南[M].重慶：重慶出版社,2009：141,51.