重型顱腦損傷合并多發(fā)傷142例的臨床救治分析①

趙斌

(四川省蓬溪縣人民醫(yī)院 四川遂寧 629100)

近年來由于經(jīng)濟發(fā)展所帶來的外部損傷呈逐年上升趨勢,顱腦損傷(head injury)是指由于受到外界暴力作用于頭顱而導(dǎo)致的損傷,其主要包括頭部軟組織損傷、顱骨骨折和腦損傷。其中腦部損傷后果嚴重應(yīng)予以重視。病因常見于如交通事故、地震災(zāi)害、高空墜落、工傷事故或火器操作[1]。由于顱腦損傷往往因突發(fā)意外導(dǎo)致,而且創(chuàng)傷患者死因中顱腦損傷占據(jù)相當高的比例,因此臨床進行不同程度顱腦損傷的救治是創(chuàng)傷處理的首要任務(wù)。對于重型顱腦損傷合并多發(fā)傷在臨床上也較為多見,而且對其的救治方式與過程較單純顱腦損傷復(fù)雜耗時,而且具有預(yù)后致殘率與死亡率高的特點[2]。為探討研究重型顱腦損傷合并多發(fā)傷患者的臨床救治方法與要點,本文將本院自2008年11月至2010年5月間收治的重型顱腦損傷合并多發(fā)傷患者142例進行臨床救治方法及圍手術(shù)期觀察護理工作進行了回溯式記錄與分析,治療過程及效果良好,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院自2008年11月至2010年5月間收治的重型顱腦損傷合并多發(fā)傷患者142例為研究對象,患者中男性103例,女性39例;患者年齡為19～69歲,平均年齡為(43.7±6.7)歲?；颊咧聜虬?車禍交通事故致傷85例(59.8%),高空墜落致傷33例(23.2%),外部重物擊打致傷17例(12.0%),其他7例(4.9%)。所有142例患者入院時均呈昏迷狀態(tài),具體表現(xiàn)包括:單側(cè)瞳孔散大57例(40.1%)及雙側(cè)瞳孔散大11例(7.7%)。經(jīng)“格拉斯哥昏迷指數(shù)”評分(glasgow coma scale,GCS)評分發(fā)現(xiàn),3～5分23例(16.2%),5～8分117例(82.3%),9分2例(1.4%),有休克表現(xiàn)者29例。

1.2 納入與排除標準

所有納入研究的患者均符合以下納入標準:(1)GCS評分＜13分;(2)顱腦損傷的簡明損傷定級評分不小于3分,且損傷嚴重程度評分不小于16分;(3)患者均是致傷后24h內(nèi)被送入醫(yī)院。同時排除了以下情況的患者:(1)患者因合并多發(fā)傷致死;(2)患者在入院前接受過其他治療。

表1 患者預(yù)后效果評價[例(%)]

1.3 合并多發(fā)傷表現(xiàn)

所有患者入院后均行胸腹部CT檢查、主要軀干骨及相關(guān)可疑骨折處X線檢查以及腹部B超檢查等?；颊吆喜⒍喟l(fā)傷情況如下:合并頜面部傷19例(13.4%),合并胸部損傷57例(40.1%),合并腹部損傷22例(15.5%),合并脊柱損傷12例(8.5%),合并骨盆及四肢損傷48例(33.8%),合并軟組織損傷89例(62.7%),部分患者合并2種以上多發(fā)傷。

1.4 治療措施

患者均符合開顱手術(shù)指征,因此均進行急診開顱手術(shù)治療,其中31例行雙側(cè)開顱手術(shù),16例行二次開顱手術(shù)(異側(cè)遲發(fā)性血腫增大),術(shù)畢于硬膜下置人顱內(nèi)壓監(jiān)護探頭。此外行胸腔閉式引流肋骨骨折胸帶固定32例,頜面嚴重損傷行氣管切開術(shù)12例,椎管探查并脊柱內(nèi)固定術(shù)8例。開顱術(shù)后對患者保持24h連續(xù)監(jiān)測呼吸、脈搏、血壓、血氧飽和度,動態(tài)監(jiān)測顱內(nèi)壓和中心靜脈壓、尿量等指標的變化,并定時觀察意識、瞳孔變化及肢體活動情況;監(jiān)測、保護重要臟器功能并控制感染,脫水、護腦、催醒、防治各種并發(fā)癥等綜合治療。對于合并休克患者先進行抗休克治療,并進行抗感染,脫水降顱壓、護胃、神經(jīng)營養(yǎng)藥物及對癥支持治療,早期行高壓氧治療等綜合治療。

1.5 療效判定

患者入院前期以格拉斯哥昏迷評分(GCS)3～8分作為顱腦損傷判斷標準,12～14分為輕度意識障礙;9～11分為中度意識障礙;8分以下為昏迷;分數(shù)越低則意識障礙越重;患者預(yù)后效果評估以格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)評判,并進行結(jié)果進行評估,按照預(yù)后表現(xiàn)分為恢復(fù)良好、輕度殘疾、重度殘疾、植物狀態(tài)生存等級別。

2 結(jié)果

所有患者的手術(shù)后依照格拉斯哥結(jié)局量表GOS評價如表1所示。25例患者的致死時間平均為(4.9±0.8)d。致死原因分為顱內(nèi)原因16例(64.0%)與顱外原因9例(36.0%),顱內(nèi)原因包括腦疝晚期、腦功能衰竭和顱內(nèi)感染等;顱外原因則包含肺部感染、消化道出血、急性呼吸窘迫綜合征ARDS、多器官功能障礙綜合癥MOFS以及惡性消耗等。

3 討論

據(jù)統(tǒng)計,近年來我國顱腦損傷發(fā)生率隨經(jīng)濟發(fā)展呈上升趨勢,現(xiàn)時已超過0.1%[3],由于重型顱腦損傷總死亡率可達50%左右,合并多發(fā)傷則會增加救治難度并提高預(yù)后重殘率及致死率。一般而言顱腦損傷合并多發(fā)傷主要具備如下臨床特點[3]。

(1)病情較為嚴重:一般患者入院時均處于昏迷狀態(tài)即GCS評分＜8分,臨床生命體征不穩(wěn)定且多半存在呼吸衰竭及休克等癥狀。

(2)診斷困難:由于重型顱腦損傷患者多為突發(fā)傷且處于昏迷狀態(tài),無法提供以往病史導(dǎo)致無法積極配合檢查與治療。導(dǎo)致短期內(nèi)準確及時診斷與正確治療存在相當難度易導(dǎo)致漏診。

(3)治療過程復(fù)雜多變:由于患者除了重度顱腦損傷外海合并多種多發(fā)傷,因此在進行顱腦損傷治療的同時需要進行以下處理:保持呼吸道暢通;面部,軀干、四肢等開放性止血;進行嚴重血氣胸的引流;骨折部位的肢體固定。

(4)病情易反復(fù)惡化且并發(fā)癥較多:由于患者多存在顱內(nèi)高壓以及腦功能衰竭癥狀,致使往往存在循環(huán)及呼吸功能障礙,如合并有臟器損傷則會加速病情惡化。同時患者長期臥床,且進行了經(jīng)氣管切開、留置導(dǎo)尿等臨床處理,致使肺部、泌尿系統(tǒng)感染率增加、壓瘡等臥床常見癥出現(xiàn)。

重度顱腦損傷合并多發(fā)傷較為常見,其與單一創(chuàng)傷比較具有其傷勢危急,處理難度大,致死率和致殘率更高的特點,即使預(yù)后重返社會往往也會導(dǎo)致給社會與家庭帶來極大負擔,因此臨床如何提高重度顱腦患者合并多發(fā)傷的治療成功率,是現(xiàn)代創(chuàng)傷外科的研究重點[4]。本文2008年11月至2010年5月間收治的重型顱腦損傷合并多發(fā)傷患者142例進行治療情況進行了總結(jié),預(yù)后結(jié)果較好,恢復(fù)良好62例(43.7%),輕度殘疾29例(20.4%),重度殘疾18例(12.7%),植物生存狀態(tài)8例(5.6%),死亡25例(17.6%)。25例患者的致死時間平均為(4.9±0.8)d。致死原因分為顱內(nèi)原因16例(64.0%)與顱外原因9例(36.0%)。在現(xiàn)代創(chuàng)傷中,重型顱腦損傷合并多發(fā)傷的救治要求快速準確,搶救措施規(guī)范有效。應(yīng)根據(jù)病例特點、全身情況及病情緩急,合理安排手術(shù)及其他搶救措施。

具體從如下原則展開救治工作,總結(jié)如下。

(1)及時分組手術(shù)處理危及生命的顱腦傷:對已有急性腦受壓體征及合并其他臟器大出血病人及時采用分組同時手術(shù)?？梢杂行Эs短手術(shù)時間并減少麻醉反應(yīng),救治時應(yīng)注意嚴格掌握適應(yīng)證。

(2)優(yōu)先處理影響呼吸的胸部傷以及頜面?zhèn)?保持呼吸無障礙后再進行顱腦損傷的處理。

(3)優(yōu)先處理顱腦傷然后處理多發(fā)傷,骨折患者只要不存在壓迫神經(jīng)、血管等嚴重并發(fā)癥,則先手術(shù)處理顱腦傷。

(4)把握后續(xù)治療。對于重型顱腦傷合并多發(fā)傷的治療應(yīng)提倡多科室聯(lián)合辦公,針對肺部感染、消化道出血、ARDS、MOFS等常見并發(fā)癥進行早期預(yù)防處理。

[1]譚浩,何奇元,姚元章.32例以顱腦損傷為主的多發(fā)傷救治體會[J].創(chuàng)傷外科雜志,2010,12(1):37～39.

[2]宋玉平,楊惠芳,張彥.重癥顱腦損傷病人氣管切開的護理[J].中國醫(yī)療前沿,2008,3(18):124.

[3]楊艷玲,張淑英.重型顱腦損傷患者行氣管切開術(shù)后護理體會[J].河南職工醫(yī)學院學報,2008,20(5):485～487.

[4]恩巴綜述,白祥軍審校.多發(fā)傷合并顱腦損傷影響預(yù)后的多因素分析[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2008,13(2):l24～126.